Prof. Marek Krawczyk o pierwszym przeszczepieniu wątroby pacjentowi zakażonemu wirusem HIV oraz o kondycji polskiej transplantologii

W Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego wykonano już 975 transplantacji wątroby. Jednak na początku sierpnia po raz pierwszy przeszczepiono narząd pacjentowi zakażonemu wirusem HIV. Jak tłumaczy portalowi rynekzdrowia.pl prof. Marek Krawczyk, kierownik Kliniki, rektor WUM, w skali europejskiej, wykonano tylko kilka tego typu operacji. Jest to obecnie możliwe dzięki ogromnemu postępowi w dziedzinie farmakologicznej terapii przeciwko wirusowi HIV.

Rynek Zdrowia: - Panie Profesorze, jak doszło do tego, że zdecydowano się na przeszczepienie wątroby pacjentowi zakażonemu wirusem HIV?

Prof. Marek Krawczyk: - To jest 20-letni chłopak, który trafił z niewydolnością wątroby z powodu żółtaczki typu B do Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w Warszawie. Doszło do zaburzeń świadomości i do śpiączki wątrobowej. Pacjent i zespół, który leczył go w Szpitalu Zakaźnym w Warszawie wiedział, że jest on także zakażony wirusem HIV. Kiedy chłopak wszedł już w ciężką niewydolność wątroby, był nieprzytomny, zaczęły się pojawiać zaburzenia funkcjonowania innych narządów - nerek, układu krążenia. Szpital Zakaźny zwrócił się do nas, przedstawiając chorego, którego nie uda się uratować bez rozpatrzenia możliwości leczenia przeszczepieniem wątroby.

Na początku nie byliśmy przekonani, że ta transplantacja będzie możliwa do wykonania. Zakażenie wirusem HIV było potwierdzone i można powiedzieć, że było bardzo nasilone. W momencie, kiedy pacjent dotarł do nas miał liczbę kopii wirusa HIV wynoszącą około 800 tys. To jest liczba, która właściwie uniemożliwia jakiekolwiek działania. Tutaj, w moim gabinecie, stoi wiele podręczników dotyczących przeszczepiania wątroby i w rozdziale pod tytułem przeciwwskazania do transplantacji wszędzie  znajduje się zakażenie wirusem HIV.

- Dlaczego zapadła decyzja o przeszczepieniu?

- Są opublikowane opisy pojedynczych przypadków w Europie i w Stanach Zjednoczonych przeszczepiania wątroby chorym z wirusem HIV. Wskazaniem jest niewydolność wątroby. Wirus HIV nie doprowadza do martwicy komórek wątrobowych, powodem są inne czynniki, na ogół właśnie żółtaczka zakaźna.

W pierwszym etapie dążyliśmy do poprawy stanu ogólnego pacjenta z myślą, że dzięki podjęciu leczenia przeciwko wirusowi HIV, będziemy mogli podjąć decyzję o przeszczepieniu w lepszej sytuacji. Wdrożyliśmy dializę albuminową, która dzięki specjalistycznemu sprzętowi, usuwa z krwi chorego związki toksyczne, powstające w wyniku niewydolności wątroby.

Mieliśmy sytuację następującą: ciężką niewydolność wątroby spowodowaną wirusem typu B i zakażenie wirusem HIV z ogromną liczbą kopii wirusa we krwi, bez szans na leczenie zachowawcze. Mimo, że leczenie dializą albuminową usuwało część toksyn, to nie stwarzało szans na regenerację wątroby pacjenta. W tej sytuacji zdecydowaliśmy, że jedyną szansą na uratowanie tego młodego człowieka jest zgłoszenie go na listę do Poltranspalntu i wykonanie przeszczepienia wątroby. Tak się też stało.

Pacjent został do nas przetransportowany 28 lipca, trzy dni trwały kolejne dializy wątrobowe, które nie dawały oczekiwanego efektu. Zgłosiliśmy go na listę oczekujących do pilnej transplantacji i trzeciego sierpnia mój zespół wykonał przeszczepienie.

- Jakie były wyniki operacji i jakie leczenie wdrożono po jej wykonaniu?

Efekt był  bardzo dobry prawie natychmiast. Oczywiście nie znaczy to, że poprawa nastąpiła w godzinę po transplantacji, jednak w sytuacji, kiedy nowa wątroba podjęła czynność, to następnego dnia ciężko chory pacjent zaczynał mieć oznaki powrotu funkcji kory mózgowej. W pierwszej dobie pacjent wymagał ciągle leczenia respiratorem, ale już miał prawidłową reakcję źrenic na światło, odruch rzęskowy, reakcję na ból.

Jednocześnie wdrożyliśmy leczenie przeciwko wirusowi HIV, najskuteczniejsze jakie zna w tej chwili medycyna. Ten 20-letni chłopak wyszedł ze śpiączki wątrobowej. Oczywiście otrzymał on leki immunosupresyjne tak jak każdy chory po przeszczepieniu. Bez tego przeszczepiony narząd w ogóle by nie funkcjonował.

- Czy podanie leków immunosupresyjnych nie było ryzykowne w związku z zakażeniem wirusem HIV?          

- Wcześniej nie decydowano się na transplantacje w przypadku pacjentów z HIV, ponieważ nie było skutecznych leków przeciwko temu wirusowi. Brak tych leków powodował, że po podaniu pacjentowi immunosupresji, która jest niezbędna, żeby utrzymać narząd po transplantacji, dochodziło do większego uaktywnienia się zakażenia wirusem HIV i z tego powodu ci chorzy umierali.

Dzisiaj, mając doskonałe preparaty do leczenia chorych z HIV, można było, mimo faktu, że pacjent otrzymał leki immunosupresyjne, kontrolować zakażenie wirusem HIV. Z tych kilkuset tysięcy kopii wirusa, które pacjent miał we krwi tuż przed transplantacją, dzisiaj zostało zaledwie około 150 kopii.

Wyjątkowość operacji polegała na tym, że ciężko chory młody człowiek z niewydolnością wątroby, spowodowaną zakażeniem wirusem żółtaczki typu B, zakażony również wirusem HIV mógł być skutecznie leczony. Po trzech tygodniach od transplantacji można mówić o pełnym sukcesie zespołu leczącego, ale przede wszystkim tego 20-letniego chłopaka. On wrócił do życia i wraca do zdrowia. Jest chorym w pełni przytomnym, chodzącym, odżywiającym się doustnie, mającym plany życiowe, mającym przed sobą perspektywę ukończenia liceum.

- Przeszczepienie uratowało mu życie „podwójnie”. Ze względu na przeszczepienie nie funkcjonującej wątroby oraz ze względu na to, że dzięki temu przeszczepowi może przyjmować najnowsze leki przeciw wirusowi HIV...

- Dokładnie tak. Pacjent ze względu na niewydolność wątroby nie mógł przyjmować preparatów przeciwko HIV, ponieważ te leki mają również swoją toksyczność. Gdybyśmy intensywnie leczyli go przeciwko wirusowi HIV, to niewykluczone, że doszłoby do dalszego pogłębienia niewydolności wątroby i nie byłoby w ogóle szans na pomoc temu pacjentowi.

- Jak często w Europie przeszczepia się wątroby pacjentom z zakażeniem HIV?

- W europejskim rejestrze wskazań do przeszczepienia wątroby, do którego także my raportujemy, opartym na tysiącach przeszczepień, nie ma w ogóle punktu: „ chorzy z zakażeniem wirusem HIV”. Jest punkt: „ inne wskazania”, który obejmuje 3 proc. przypadków. Prawdopodobnie w tych 3 proc. jakiś ułamek to chorzy zakażeni wirusem HIV. Jest to sytuacja wyjątkowa, ale akceptowalna.

W naszej klinice, która prowadzi program przeszczepiania wątroby od 1994 r. przeprowadziliśmy do dzisiaj w sumie 975 takich operacji. Wykonaliśmy przeszczepienia wątroby 920 chorym. Ta różnica wynika z tego, że część chorych wymaga retransplantacji. W tej grupie prawie już tysiąca przeszczepień to jest pierwszy przypadek chorego z zakażeniem wirusem HIV.

- Zakażenie wirusem HIV wpłynie na szanse utrzymania przeszczepu przez pacjenta? Jakie są rokowania?

- Rokowanie są dobre. Przeszczepiona wątroba obecnie działa bardzo dobrze. Zakażenie wirusem HIV jest opanowane. Nie wpływa na utrzymanie przeszczepu.

Mamy w klinice wyniki nawet nieco lepsze niż średnia europejska - uzyskujemy wskaźnik jednorocznego przeżycia wszystkich chorych po przeszczepieniu wątroby na poziomie 87,5 proc. Myślę, że ten 20-letni chłopak ma obecnie taką samą szansę, jak ci chorzy, którzy nie mają zakażenia wirusem HIV.

W tej chwili nie ma żadnych sygnałów, żeby dochodziło do reakcji odrzucania przeszczepu. Pacjent dostaje skuteczne leczenie immunosupresyjne. Nie ma zagrożenia utraty przeszczepionego narządu.

Jednocześnie jest w tej grupie chorych, dla których dostępne są bardzo dobre leki na zakażenie wirusem żółtaczki typu B. Nie mamy tak skutecznych leków, ani szczepionki przy zakażeniu wirusem C. Między innymi z tego powodu na pierwszym miejscu wskazań do przeszczepienia wątroby jest obecnie hepatitis C.

Hepatitis B zeszło na drugi plan, ze względu na istnienie szczepionki oraz skutecznych leków. Dostępna jest też bardzo dobra farmakoterapia jeżeli chodzi o leczenie zakażenia wirusem HIV.

- Na ile wskazane jest wykonywanie przeszczepu narządu pacjentowi zakażonemu HIV, czyli śmiertelnie choremu?

- Nie można mówić już o HIV, jako o chorobie prowadzącej na pewno do śmierci. Dzięki znakomitej farmakoterapii, stosowanej w leczeniu przeciw wirusowi HIV, jest to choroba nieuleczalna, przewlekła, ale nie prowadząca bezpośrednio do śmierci. Można powiedzieć, że świat w dużym stopniu poradził sobie, przynajmniej w naszej części globu, z zakażeniem wirusem HIV.

Przykładowo także w przypadku żółtaczki, szczególnie typu C, obserwujemy u chorych nawroty w przeszczepionych wątrobach. Jest taka grupa pacjentów, którzy są obciążeni chorobą, co nie znaczy, że muszą umrzeć.

- Jak dużo przeszczepień wątroby wykonuje klinika, którą Pan kieruje?

- Nasz ośrodek wykonuje największą liczbę przeszczepień wątroby w Polsce. Jak już mówiłem dokonaliśmy w sumie 975 transplantacji wątroby. W ostatnich ośmiu latach liczba przeszczepień rocznie jest zbliżona i waha się między 85 a 100. W naszej klinice wykonuje się około 50 proc. przeszczepień wątroby w Polsce.

Jeden rok - 2007, był szczególnie zły. Wówczas wykonaliśmy zaledwie 75 przeszczepień wątroby. W związku ze znaną wszystkim sytuacją, liczba pobrań nagle znacznie spadła,  i my 25 procentom naszych pacjentów nie mogliśmy pomóc, ponieważ nie mieliśmy narządów do transplantacji.

W tym roku, do 26 sierpnia, mamy już wykonanych 86 transplantacji wątroby. Mamy przed sobą jeszcze kilka miesięcy i szansę na to, że liczba transplantacji przekroczy 100.

- Czy to oznacza, że poprawia się sytuacja w Polskiej transplantologii?

- Widzimy korzystne dla transplantacji zmiany. Coraz więcej szpitali, które do tej pory nie zgłaszały w ogóle dawców, zaczyna to robić. Wspólne działania ministerstwa, wojewodów, uczelni medycznych, marszałków województw doprowadziły do tego, że placówki zaczęły zgłaszać zmarłych do pobrania narządów.

To wynika jeszcze z jednego kluczowego elementu. Na naszej uczelni od kilku lat prowadzimy kursy szkolenia podyplomowego dla koordynatorów transplantacji. Koordynatorzy są niezwykle ważnymi osobami w systemie.

Zespoły w szpitalu są po to żeby leczyć chorych i bardzo dobrze. Jednak nie mają ani czasu, ani takiego spojrzenia, że jednak nie wszystkich się udaje uratować, że jednak ludzie giną w wypadkach, dochodzi do nagłej śmierci, chociażby z powodu problemów mózgowych. Jeżeli w takim szpitalu jest zatrudniony koordynator, to może on zasugerować zespołowi leczącemu możliwość wykorzystania narządów osób zmarłych.

Dzięki koordynatorom nagle mamy zgłoszenia z Siedlec, czy z Radomia, gdzie wcześniej właściwie nie było żadnych sygnałów o możliwości pobrania narządów. Wygląda na to, że system transplantologii w naszym kraju zaczyna coraz sprawniej działać i miejmy nadzieję, że tendencja wzrostu liczby przeszczepień będzie się utrzymywała.

Z pewnością, rozwojowi transplantologii w naszym kraju sprzyja utworzony kilka miesięcy temu przez władze państwowe "Narodowy Program Rozwoju Medycyny Transplantacyjnej".

- Co pewien czas słyszymy doniesienia o konieczności przeszczepiania wątroby z powodu zatrucia grzybami. Jaka jest skala tego problemu?

- Nie jest to na szczęście bardzo dużo przypadków, jednak ilekroć zaczyna się sezon na zbieranie grzybów, pojawiają się zatrucia śmiertelne muchomorem sromotnikowym. Pamiętamy zeszłoroczny przypadek Tomka, któremu przeszczep uratował życie po zatruciu muchomorem sromotnikowym.

W tym roku Instytut Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie znowu miał podobny przypadek. My również mieliśmy chorą z Olsztyna, która zjadła muchomora sromotnikowego. Jest w tej chwili osiem dni po przeszczepieniu, jest przytomna, jednak tylko transplantacja mogła uratować jej życie.

W naszej klinice na 920 chorych, którzy przeszli przeszczepienie wątroby, było 12 pacjentów zatrutych muchomorem sromotnikowym. To nie jest ogromna skala, jednak zdarzało się w poprzednich latach, że całe rodziny trafiały do szpitala z powodu takiego zatrucia. Pamiętam sytuację, w której udało się uratować tylko jedną osobę, spośród trzyosobowej rodziny. Niestety był tylko jeden narząd do przeszczepienia, nie mieliśmy zgłoszeń, nie było kolejnego narządu.

Martwica wątroby, która dokonuje się pod wpływem toksyny z muchomora sromotnikowego na ogół powoduje, że uratować pacjenta można tylko dzięki przeszczepieniu wątroby.

comments powered by Disqus

BĄDŹ NA BIEŻĄCO Z MEDYCYNĄ!

Newsletter

Najważniejsze informacje portalu rynekzdrowia.pl prosto na Twój e-mail

Rynekzdrowia.pl: polub nas na Facebooku

Rynekzdrowia.pl: dołącz do nas na Google+

Obserwuj Rynek Zdrowia na Twitterze

RSS - wiadomości na czytnikach i w aplikacjach mobilnych

POLECAMY W PORTALACH