Marzena Sygut/Rynek Zdrowia | 03-07-2019 20:31

Prof. Ewa Barcz: potrzebna jest edukacja dotycząca NTM i lepszy dostęp do świadczeń

- Obecnie w Polsce stoimy przed wielkim wyzwaniem systemowego zorganizowania opieki nad chorymi z nietrzymaniem moczu oraz innymi chorobami dna miednicy. Potrzebna jest edukacja specjalistyczna, zwiększenie świadomości chorych oraz zwiększenie dostępu do świadczeń zdrowotnych - wyjaśnia prof. Ewa Barcz, kierownik oddziału ginekologiczno-położniczego w Międzyleskim Szpitalu Specjalistycznym w Warszawie.

Prof. Ewa Barcz; FOT. ZnanyLekarz.pl

Rynek Zdrowia: - Jakie są obecnie w Polsce możliwości leczenia kobiet cierpiących na nietrzymanie moczu (NTM)?
Prof. Ewa Barcz: - Te możliwości są szerokie. W zasadzie oprócz pewnych niedoborów w farmakoterapii refundowanej, dysponujemy takimi samymi opcjami terapeutycznymi, jakie są w posiadaniu innych krajów. Trzeba jednak pamiętać, że rodzaj terapii zależy od typu nietrzymania moczu, nasilenia choroby i wskazań u konkretnej pacjentki. W chorobie tej rozróżniamy dwie podstawowe postacie.

Pierwsza z nich, która u kobiet występuje zdecydowanie częściej, to wysiłkowe nietrzymanie moczu. Ten rodzaj dolegliwości wiąże się z pewnymi uszkodzeniami anatomicznymi, do których dochodzi po ciążach, porodach, ale też wraz ze starzeniem się organizmu oraz u kobiet, które cierpią na nadwagę. Występowaniu tej formy dolegliwości sprzyjają również pewne predyspozycje genetyczne. W przypadku tej odmiany NTM leczenie opiera się początkowo na fizjoterapii i pessaroterapii (stosowaniu dopochwowych urządzeń medycznych o różnym kształcie i wielkości, które zapewniają mechaniczne podparcie dla cewki moczowej - red.), ale przede wszystkim na zastosowaniu różnego typu zabiegów operacyjnych.

Natomiast w przypadku nadreaktywności pęcherza moczowego - przypadłości, która jest nieco rzadsza u kobiet niż u mężczyzn, ale która wraz z wiekiem zaczyna także u pań przeważać nad postacią wysiłkową - wstępną formą terapii jest leczenie behawioralne. Polega ono na zmianie codziennych zachowań, czyli unikaniu pewnych płynów, jak kawa, alkohol, nauce schematów przyjmowania płynów, oddawania moczu, zmianie diety, rzuceniu lub ograniczeniu palenia czy redukcji masy ciała. Przy większym nasileniu dolegliwości lub braku skuteczności leczenia zachowawczego nadreaktywności pęcherza moczowego stosuje się farmakoterapię.

- Ile leków stosowanych jest w leczeniu NTM w Polsce? Czy te, obecne na naszym rynku, zaspokajają potrzeby pacjentek?
- Dzisiaj dysponujemy trzema substancjami czynnymi, które możemy podawać chorym. Dwie z nich są refundowane i dostępne dla chorych. Jedna substancja aktywna (terapia II rzutu) jest w Polsce nierefundowana. To stwarza oczywiście jakieś pole do wdrożenia terapii farmakologicznej. Lek rekomendowany jako preparat drugiego rzutu w chwili obecnej nie posiada refundacji.

- Czy może pani pokusić się o ocenę, u ilu kobiet z NTM zastosowanie leczenia farmakologicznego przynosi oczekiwane rezultaty?
- Skuteczność leczenia farmakologicznego zależy od tego, czy pacjentka jest prawidłowo zdiagnozowana, czy też nie. Trzeba pamiętać, że zespół pęcherza nadreaktywnego to nie jedna choroba, ale zespół objawów. Ta grupa objawów może być związana z tzw. nadreaktywnością wypieracza, co doprowadza ją do gubienia moczu, częstego korzystania z toalety w ciągu dnia i w nocy. Jeśli zastosujemy u tej pacjentki farmakoterapię, będzie ona bardzo skuteczna.

Bywa i tak, że te same objawy mogą wynikać z innych chorób, np. z infekcji w układzie moczowym czy z wypadania narządów miednicy. Jeżeli pacjentka z wypadaniem narządów ma zespół pęcherza nadreaktywnego, a najczęściej ma, i u niej zastosujemy farmakoterapię, to ta, niestety, działać nie będzie, gdyż przyczyna tego zespołu jest inna. Dlatego duża część kobiet, które są leczone farmakologicznie nie uzyskuje zadowalającego efektu z zastosowania leków. Nie dlatego, że one są nieskuteczne, tylko dlatego, że pacjentka jest niewystarczająco zdiagnozowana.

Zdarza się też, że u części chorych, leki wywołują tak silne działania niepożądane, jak np. bardzo uciążliwe zaparcia, czy suchość śluzówek, że pacjentki rezygnują z farmakoterapii. Te panie, pomimo prawidłowo postawionej diagnozy i dużej skuteczności farmakoterapii, będą musiały skorzystać z innych form leczenia. Potrzeba większej liczby preparatów opartych na zróżnicowanych substancjach czynnych wynika z tego, że im więcej jest do wyboru substancji czynnych, tym większa szansa na to, żeby terapię zindywidualizować i dostosować do każdego pacjenta.

- Wspomniała pani, że chore, które z różnych powodów nie mogą korzystać z farmakoterapii, mogą poddać się innej formie leczenia. Jakie to są formy?
- Kolejny etap leczenia nadreaktywności pęcherza polega na podawaniu dopęcherzowo toksyny botulinowej. Inną linią zabiegów, na które długo pacjentki czekały, jest wpisana 1 kwietnia 2019 r do koszyka świadczeń gwarantowanych neuromodulacja krzyżowa. Jest to inwazyjny zabieg, który polega na wszczepieniu elektrod - symulujących korzeń S3 rdzenia kręgowego - oraz aparatu podobnego do rozrusznika w sercu, tzw. stymulatora, który modulując pewne impulsy prądu powoduje zmiany aktywności tych nerwów, normalizując albo likwidując objawy nadreaktywności pęcherza.

Zabieg ten wykonywany jest na świecie od ponad 20 lat, natomiast w Polsce jest wciąż nowością, bowiem dopiero teraz uzyskał refundację. Obecnie wykonują go pojedyncze ośrodki. Szacuje się, że rocznie powinno się wykonywać ok. 100 takich zabiegów.

- Jaka jest skala problemu nietrzymania moczu wśród kobiet?
- W populacji dorosłych kobiet, czyli w wieku od 18 lat, NTM dotyka co trzecią kobietę. Niestety, częstość nietrzymania moczu rośnie wraz z wiekiem. Dlatego też w grupie pań po 50. roku życia, już co druga kobieta cierpi na jakąś formę nietrzymania moczu. Nie oznacza to jednak, że co druga kobieta w tym wieku musi być leczona, gdyż dolegliwość ta ma różny stopień nasilenia. Jeśli jednak przypadłość definiujemy jako epizody utraty moczu to faktycznie problem dotyczy połowy kobiet po 50. roku życia.

Wśród pań w wieku powyżej 70 lat, odsetek ten sięga 80 proc. Z tej populacji pacjentek leczeniu farmakologicznemu czy zabiegowemu powinno być poddanych ok. 40-50 proc. chorych. Niestety, szacujemy, że w Polsce leczonych jest jedynie ok. 10 proc.

- Jakie działania należałoby podjąć, z punktu widzenia decydentów, aby zniwelować częstość występowania tych problemów?
- Optymalne byłoby oczywiście wprowadzenie wczesnej profilaktyki w postaci edukacji już dziewcząt w zakresie dbałości o prawidłowe funkcje dna miednicy. Konieczne jest również objęcie opieką profilaktyczną wszystkich kobiet, które zachodzą w ciążę. Powinny one uzyskać od systemu edukację w czasie ciąży i połogu - w jaki sposób należy dbać o stabilność dna miednicy. Taki system edukacji działa np. we Francji. Tam wszystkie panie, które rodzą dzieci, mają konsultacje uroginekologiczne, a także otrzymują wczesną rehabilitację, jeśli ta jest potrzebna lub uczą się jak ćwiczyć, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia nietrzymania moczu czy wypadania narządów miednicy.

- Jakie bariery w dostępności do leczenia napotykają nasze pacjentki?
- W mojej ocenie jedną z barier jest niedomoga edukacji podyplomowej lekarzy. Dziedzina wiedzy i praktyki jaką jest uroginekologia jest tak szeroka i specyficzna, że w wielu krajach utworzono specjalizację szczegółową pozwalającą kształcić się w tym kierunku. W Polsce, niestety, potrzeba ta nie znajduje w chwili obecnej odzwierciedlenia w działaniach systemowych.

Także wśród społeczeństwa, lekarzy POZ i geriatrów świadomość tej choroby jest mała. Pamiętajmy, że jest to dolegliwość bardzo wstydliwa. Łatwiej dzisiaj otwarcie mówić o walce z chorobą nowotworową niż przyznać się do tak intymnego problemu jakim jest nietrzymanie moczu.