Katarzyna Gubała/Rynek Zdrowia | 09-10-2019 16:06

Prof. Czerwiński: osteoporozę ma w Polsce ok. 2,7 mln osób, leczonych jest jedynie 10 proc.

Osteoporozę leczymy do końca życia, a w terapii długoterminowej występuje zawsze problem utrzymania chorego w terapii. Im lek jest rzadziej podawany, tym pacjent lepiej stosuje się do zaleceń. Mamy nowy lek - denosumab - podajemy go raz na pół roku w iniekcji podskórnej. Można stosować u chorych leżących - tyle, że ma on bardzo restrykcyjne granice refundacji - mówi prof. Edward Czerwiński, dyrektor Krakowskiego Centrum Medycznego.

Prof. Edward Czerwiński. Fot. Michał Oleksy/PTWP

Rynek Zdrowia: - Polacy żyją coraz dłużej, co jest dobrą wiadomością, ale oznacza również m.in. większe ryzyko wystąpienia osteoporozy i jej powikłań.

Prof. Edward Czerwiński: - Według szacunków osteoporozę ma w Polsce ok. 2,7 mln osób. Leczonych jest 200 tys., czyli jedynie 10 proc. Najgorsze, że nie są leczone osoby, które przebyły złamanie, dlatego, że są grupą najbardziej narażoną na kolejne. Po pierwszym złamaniu ryzyko następnego złamania wzrasta 2-10-krotnie! Niestety, najczęściej złamanie uznawane jest jako wynik starzenia się i chorzy nie są informowani, że grozi im kolejne złamanie.

W polskiej ochronie zdrowia brakuje systemowych rozwiązań, które są szeroko stosowane na całym świecie. Na oddziale urazowym powinien pracować koordynator, który identyfikuje chorych z przebytym złamaniem niskoenergetycznym, informuje ich o ryzyku kolejnego złamania i kieruje na diagnostykę i leczenie osteoporozy. W 2015 r. Europejska Fundacja Osteoporozy i Chorób Mięśniowo-Szkieletowych w ramach grantu, zorganizowała 16 ośrodków w Polsce Systemu Zapobiegania Złamaniom (Fracture Liaison Service, FLS), przeszkoliła koordynatorów, ale z braku funduszy projekt zakończył się po 1,5 roku działalności.

Tymczasem w Szkocji już w 100 proc. oddziałów działają tacy koordynatorzy, czyli każdy pacjent po złamaniu jest objęty profilaktyką. Dokładnie policzono tam, jakie finansowe korzyści to przynosi. W Polsce nie. Podawany koszt leczenia osteoporozy w naszym kraju jest zaniżony, gdyż obejmuje tych pacjentów, którzy byli przyjęci z rozpoznaniem osteoporozy i leczeni farmakologicznie. Natomiast nie uwzględnia się kosztów leczenia złamań osteoporotycznych, a dane są alarmujące - 2010 r. w Polsce mieliśmy 2,7 mln złamań osteoporotycznych, a w 2025 r. będziemy mieć 4 mln złamań.

-  Jaka jest dostępność leków na OP w Polsce?
-  W Polsce refundowane są tylko preparaty do stosowania doustnego raz w tygodniu (bisfosfoniany), a nie są refundowane inne preparaty do stosowania raz w miesiącu, raz na 3 miesiące, raz na 6 miesięcy, a nawet raz w roku. Warto wziąć pod uwagę, że osteoporozę leczymy do końca życia.

W terapii długoterminowej występuje zawsze problem utrzymania chorego w terapii. Chory na osteoporozę nie odczuwa bólu, a efekt leczenia będzie widoczny dopiero w badaniu gęstości kości. Wiemy, że po roku tygodniowego leczenia doustnego połowa osób zaprzestaje zażywania leku. W związku z tym: im lek jest rzadziej podawany, tym pacjent lepiej stosuje się do zaleceń.

Mamy nowy lek - denosumab - podajemy go raz na pół roku w iniekcji podskórnej. Można go stosować u chorych leżących - tyle, że ma on bardzo restrykcyjne granice refundacji. Przy 30 proc. odpłatności są to: rozpoznanie osteoporozy pomenopauzalnej u kobiet w wieku powyżej 60 lat, ze złamaniem osteoporotycznym, po niepowodzeniu leczenia doustnymi bisfosfonianami lub przeciwwskazaniami (nietolerancja) do ich stosowania, z T score ≤-2,5 mierzone metodą DXA.

Lek jest też dostępny bezpłatnie dla seniorów 75+, ale tylko we wskazaniach objętych refundacją. Nie dla mężczyzn. Czuję się źle, kiedy naprzeciw mnie siedzi starsza pacjentka, bardzo często osoba samotna, licząca każdy grosz, z problemami żołądkowymi, której chciałbym przepisać denosumab i muszę jej powiedzieć, że owszem jest lek, ale jest drogi.

- Jak wygląda w Polsce dostęp do diagnostyki osteoporozy?
-  Często leczenie osteoporozy w naszym kraju zaczyna się dopiero po złamaniu. Każdy może łatwo sprawdzić czy grozi mu złamanie nie wychodząc z domu. Wystarczy wejść na stronę www.osteoporoza.pl, odnaleźć kalkulator FRAX i odpowiedzieć na kilka pytań; o płeć, wagę, wzrost, przebyte złamanie, złamania u rodziców, palenie papierosów. Kalkulator daje odpowiedź o 10-letnim ryzyku złamania. Jeżeli wynik jest wyższy od 10%, to należy zgłosić się do lekarza celem wdrożenia leczenia. Warto również mierzyć wzrost. Obniżenie o 4 cm u starszych osób na 90 proc. oznacza złamanie kręgosłupa, które najczęściej przebiega bez bólu.

Propaguję by, tak jak u dzieci oznaczamy wzrost na framudze drzwi, stosować tę obserwację u osób starszych. Garbienie się, obniżanie wzrostu czy złamanie niesłusznie uznaje się często za ''normalne w starszym wieku'' i bagatelizuje się.

Najbardziej dramatycznym złamaniem jest złamanie bliższego końca kości udowej. Wiąże się ono z dużą śmiertelnością. W ciągu roku umiera co 5 kobieta i co 4 mężczyzna. Niestety średnia wieku operowanych to 82 lata, co wiąże się z wielochorobowością, chorobami serca, cukrzycą, nadciśnieniem, często splątaniem czy chorobą Alzheimera. Tu idealnym rozwiązaniem jest ortogeriatria, czyli oddział prowadzony przez geriatrę i ortopedę.

Wracając do tzw. kalkulatora FRAX, on jest pomocny, mówi o ryzyku złamania, a nie daje rozpoznania. Pacjent kwalifikujący się do podania leków, musi mieć zmierzoną gęstość kości - densytometrię. W dużych miastach tj. Warszawa, Kraków, Wrocław jest sporo densytometrów - choć różnej jakości, brakuje tych nowoczesnych, które mają możliwość wykonania morfometrii kręgosłupa - a w mniejszych ośrodkach nie ma ich w ogóle. Więc dostęp do diagnostyki jest nierówny.

Dodatkowo densytometria kości nie jest refundowana przez NFZ, tylko jest wliczona w koszt porady specjalistycznej. W związku z tym na badanie gęstości kości kierowani są nieliczni pacjenci.

- Pod koniec września w Krakowie odbył się ważny kongres. Jakie tematy na nim poruszono?
- VII Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy, w którym brało udział 250 uczestników okazał się sukcesem. Przedstawiono 49 wykładów, które wygłosili m.in. goście z zagranicy; prof. John Kanis - twórca definicji osteoporozy, prof. Jean-Yves Reginster - założyciel International Osteoporosis Foundation, prof. Steven Cummings z USA, prof. Socrates Papapoulos z Holandii. Można pozazdrościć kolegom z większości krajów, że pacjent otrzymuje tam takie leczenie osteoporozy, jakie lekarz uważa za słuszne i nie koniecznie chodzi o leki najdroższe.

Jedną z ważniejszych sesji na kongresie było ''Długoterminowe leczenie osteoporozy'' z kluczowymi pytaniami o to, jak długo leczyć, czy przerwać leczenie i jakie są skutki leczenia długoterminowego. Odpowiedź na pierwsze pytanie jest prosta: tak długo, jak istnieje zwiększone ryzyko złamania. Po 3 latach leczenia dożylnego i 5 latach doustnego weryfikujemy wyniki leczenia i rozważamy przerwę w leczeniu jeżeli ryzyko złamania jest mniejsze. Należy pamiętać, że po odstawieniu denosumabu następuje obniżenie gęstości mineralnej kości i by temu zapobiec standardem jest podanie kwasu zoledronowego dożylnie.