Potrzebny jest narodowy program dla OAiIT

Prof. Krzysztof Kusza konsultant krajowy w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii uważa, że warunkiem zagwarantowania dostępności do stanowisk intensywnej terapii w oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii (OAiIT) jest zmiana myślenia na temat zadań i miejsca w systemie ochrony zdrowia, jakie te struktury powinny pełnić.

Rynek Zdrowia: - Skąd przekonanie, że rola oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii jest niewłaściwie rozumiana?

Prof. Krzysztof Kusza: - W mojej ocenie, intensywna terapia w Polsce traktowana jest jako udzielanie świadczeń, które i tak prędzej czy później muszą zakończyć się zgonem. Bardzo często jest mylona z opieką paliatywną czy długoterminową. A to niewybaczalne nieporozumienie lub ignorancja.

Rzecz w tym, że anestezjologia i intensywna terapia, to najbardziej technologicznie rozwinięty dział medycyny, najbardziej kosztowny na świecie, także w Polsce. Decydenci zdają się nie zauważać, że na naszych oddziałach nie dalej jak 20 lat temu śmiertelność była bliska 57 proc., a obecnie spadła do poziomu 37 proc. I nic nie stoi na przeszkodzie, aby zbliżyć tę wartość do takiej, która aktualnie występuje w rozwiniętych krajach UE. Tam wynosi 20-25 proc.

Wykonaliśmy ogromny krok do przodu, jeżeli chodzi o spadek śmiertelności i chorobowości społeczeństwa w stanach bezpośredniego zagrożenia życia i zwiększyliśmy dramatycznie liczbę szans dla chorych wypisanych z oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii na pełen powrót do społeczeństwa. Wystarczy ocenić ten olbrzymi zysk społeczny w wymiarze moralno-etycznym i policzyć w skali makro- lub mikroekonomicznej.

Tymczasem płatnik finansuje naszą dziedzinę grubo poniżej wskaźnika opłacalności, płacąc za jeden punkt stawkę od 49,4 zł do 52 zł. Płatnik zakłada również, że na pokrycie średniego kosztu osobodnia wystarczy osiągnięcie przez chorego w skali TISS-28, wartości 22,5 punktu. I średnio nasi chorzy powinni w tej skali uzyskiwać właśnie taką wartość, aby oddział mógł się zbilansować.

Ten sposób myślenia jest wadliwy. Skala TISS-28 może służyć pośrednio do oceny ciężkości stanu chorego i wywodzi się z zupełnie z innych źródeł niż te, które służą do finansowania świadczeń. Aktualnie jest narzędziem, zresztą bardzo zmodyfikowanym, służącym do przedstawiania świadczeń udzielanych w OAiIT do zapłaty. Na oddziale w szpitalu uniwersyteckim, którego jestem kierownikiem średnia wartość punktacji w skali TISS-28 za wszystkie osobodni na 14 stanowiskach wynosi od 32-35 pkt w okresie 3 ostatnich lat.

- Czy wskazana przez Pana różnica punktacji wynika stąd, że do oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii w szpitalach uniwersyteckich przywożone są najcięższe przypadki?

- Jeżeli oddziały anestezjologii i intensywnej terapii znajdują się w szpitalach uniwersyteckich, to mają zazwyczaj szeroką wysokospecjalistyczną bazę diagnostyczną i zabiegową. Do takich oddziałów faktycznie trafiają najciężej chorzy, często we wstrząsie septycznym z powodu grzybicy układowej, z ostrym zapaleniem trzustki, z urazem wielomiejscowym, wstrząsem kardiogennym, anafilaktycznym, krwotocznym i po nagłym zatrzymaniu krążenia.

W wypadku chorego przyjętego we wstrząsie septycznym z powodu grzybicy układowej tylko jedna doba leczenia nowoczesnymi antybiotykami kosztuje ok. 20 tys. zł. Tymczasem takie leczenie musi niejednokrotnie być kontynuowane przez minimum 30 dni. Średnio chory, który jest objęty takim leczeniem i jest we wstrząsie septycznym z tego powodu pochłania ok. 1 mln. zł. A NFZ zwraca maksymalnie 300-400 tys. zł.

Świadczenia udzielone w OAiIT mogą być przedstawione do zapłaty dopiero po zakończeniu całej hospitalizacji. Wobec powyższego poniesione koszty przez świadczeniodawcę na leczenie w OAiIT zostaną zwrócone dopiero z kilkutygodniowym lub kilkumiesięcznym opóźnieniem. Te kuriozalne rozwiązania czynią także ze szpitali jako podmiotów działalności leczniczej instytucje kredytujące NFZ.

- Jak należałoby zmienić finansowanie anestezjologii i intensywnej terapii, żeby udzielone tam świadczenie, nie generowało strat dla szpitala?

- Dobrym wyjściem z tej sytuacji byłaby wycena świadczeń na podstawie opisanych procedur. Nasze środowisko takie procedury przygotowało opisując i przedstawiając AOTM ok. 500 procedur z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii. Miały one posłużyć płatnikowi do zapłaty za ich udzielanie. Niestety tak się nigdy nie stało. Gdyby do tego doszło, to NFZ poznałby prawdziwy koszt świadczeń, a z drugiej strony można by w sposób przejrzysty określić na udzielanie których świadczeń aktualnie nas po prostu nie stać.

Przypominam jednak, że mówimy o świadczeniach ratujących życie, a więc gwarantowanych najważniejszymi dla obywateli przepisami prawa. Obawiam się jednak, że już teraz niektórzy zarządzający ograniczają dostęp do tych świadczeń poprzez administracyjne decyzje zmniejszające wielkość zapotrzebowań wypływających z oddziałów na kosztowny sprzęt jednorazowy służący do uruchomienia technologii medycznych ratujących życie, gwarantowanych nie tylko w rozporządzeniu, ale i konstytucją R.P. Decyzje zza biurka mogą skutkować także odpowiedzialnością karną, którą często administrator próbuje przerzucić na personel lekarski.

Jest takie, jak niektórym ignorantom się wydaje, „banalne świadczenie”, którego udzielamy w zakresie anestezjologii, jak znieczulenie ogólne do zabiegu operacyjnego, czy też diagnostycznego. Na świecie koszt znieczulenia stanowi zwykle od 20-30 proc. kosztu zabiegu. W Polsce świadczenie to nie podlega wycenie w ogóle; wchodzi w wartość grupy jaką rozlicza się zabieg operacyjny. Tymczasem w znieczuleniu ogólnym średnio rocznie wykonuje się w Polsce ok. 6 mln. zabiegów. Czasami do zabiegów kardiochirurgicznych, torakochirurgicznych, w zakresie neurochirurgii, czy też chirurgii naczyniowej koszty znieczulenia sięgają 3-4 tys. zł.

W tej sytuacji trudno się dziwić, że w Polsce wciąż brakuje stanowisk intensywnej terapii w OAiIT. Obecnie na 100 tys. mieszkańców w Polsce przypada 7,12 łóżek intensywnej terapii. Bezpieczna wartość to średnia liczba tych łóżek pomiędzy 10-12/100 tys. mieszkańców, chociaż w Niemczech sięga ona 22/100 tys. mieszkańców.

Równie ważna jest struktura organizacyjna naszych oddziałów. Z punktu widzenia medycznego strukturą organizacyjną która powstaje jako oddział intensywnej terapii, jest taka, która posiada minimum 6 stanowisk. Taki wymóg stawia przed nami także Unia Europejska. Niestety, na 460 oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii w Polsce 48 proc. są to oddziały czterostanowiskowe. Aż jedenaście oddziałów ma zaledwie dwa łóżka intensywnej terapii, a 24 - trzy łóżka.

- Dlaczego w takim razie powstają oddziały niezgodne z unijnymi dyrektywami i nieefektywne medycznie?

- Dyrektorzy szpitali utrzymują minimalną wymaganą liczbę stanowisk IT tylko w tym celu żeby móc ubiegać się o kontrakty z NFZ z innych zakresów medycyny, gdyż jest to warunek bezwzględnie wymagany. Jak jednak widać z wyliczeń przekazanych powyżej kontrakt otrzymują także podmioty, które posiadają tylko 2 lub 3 stanowiska w OAiIT . Warto zatem zapytać w oparciu o jakie przepisy prawa taki podmiot otrzymał środki publiczne na udzielanie świadczeń zdrowotnych. Rentowność oraz medyczna użyteczność takich małych oddziałów jest bardziej niż wątpliwa.

Oddziały sześciołóżkowe i większe są po pierwsze dużo bardziej skuteczne podczas realizacji procesu leczniczego, a z punktu widzenia ekonomicznego dużo bardziej efektywne, chociażby pod względem racjonalnego wykorzystania wysokospecjalistycznej kadry lekarskiej, której obecność w oddziale jest wymagana nieprzerwanie przez 24 godziny.

Z drugiej strony - biorąc pod uwagę stan faktyczny, aktualnie niezakontraktowanie czterostanowiskowych i mniejszych oddziałów jeszcze bardziej mogłoby ograniczyć dostępność do stanowisk IT w OAiIT.

Nie oznacza to jednak, że nie powinno się zachęcać dyrektorów szpitali do zwiększenia liczby stanowisk IT w OAiIT. Zwłaszcza, że zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia powinny one stanowić nie mniej niż 2 proc. wszystkich łóżek szpitalnych. Jest to bezwzględne minimum. Wystarczy porównać, że w szpitalach uniwersyteckich w Stanach Zjednoczonych stanowią one ok 20 proc. wszystkich łóżek szpitalnych, a w szpitalu, w którym ja pracuję tylko 1,2 proc.

Jednak, jeżeli policzy się, że koszt budowy jednego stanowiska wynosi od 1 mln do 1,5 mln zł, to trudno się dziwić, że menadżerowie nie chcą w nie inwestować, zwłaszcza że z góry wiedzą, iż właśnie na tych łóżkach będą tracić.

- Czy nie należy więc naciskać na menadżerów szpitali do otwierania kolejnych stanowisk?

- Absolutnie nie. Menadżerowie, są jak myślę świadomi niezbędności rozwijania tych struktur. Trzeba tylko dać im do ręki narzędzia, które pozwolą im to zadanie realizować.

Nie inne, jak dokładnie takie samo, jakie otrzymali kardiolodzy organizując znakomity system leczenia chorych z rozpoznaniem ostrego zespołu wieńcowego. Wydatkowanie środków publicznych na powszechną dostępność do świadczeń w dziedzinie kardiologii inwazyjnej znakomicie zmniejszyło śmiertelność z powodu zawału serca i ostrego zespołu wieńcowego.

Kardiolodzy otrzymując właściwe środki dowiedli, że można działać skutecznie, tak organizując ochronę zdrowia, że w wybranej dyscyplinie medycyny epidemiologia zdarzeń związanych ze śmiertelnością i chorobowością oraz z szybkim powrotem chorego do społeczeństwa mogła ulec dramatycznej poprawie. Aktualnie Polska należy w tym obszarze do krajów znajdujących się w czołówce UE i za to należy się uznanie.

Dokładnie takie samo zjawisko dotyczy chorych w stanie zagrożenia życia. Wielokrotnie podkreślam w swoich sprawozdaniach konieczność zmniejszenia śmiertelności z powodu ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego w Polsce poprzez zwiększenie dostępności do stanowisk IT w OAiIT, gdyż są to jedyne oddziały, które dysponują zasobami kadrowymi oraz technologią medyczną, które tę śmiertelność, zbliżoną zresztą do tej, która występuje z powodu chorób układu krążenia, mogą wybitnie zmniejszyć.

Nadal będę zatem informował organizatorów ochrony zdrowia w Polsce, że reprezentując środowisko lekarskie pracujące w dziedzinę medycyny jaką jest anestezjologia i intensywna terapia podtrzymuje potrzebę powołania programu, który nazwałem „Partnerstwo dla anestezjologii i intensywnej terapii”.

Czytaj też. Dlaczego dramatycznie brakuje łóżek w OAiIT?

comments powered by Disqus

BĄDŹ NA BIEŻĄCO Z MEDYCYNĄ!

Newsletter

Najważniejsze informacje portalu rynekzdrowia.pl prosto na Twój e-mail

Rynekzdrowia.pl: polub nas na Facebooku

Rynekzdrowia.pl: dołącz do nas na Google+

Obserwuj Rynek Zdrowia na Twitterze

RSS - wiadomości na czytnikach i w aplikacjach mobilnych

POLECAMY W PORTALACH