Pomyłka we wpisie do karty pacjenta przyczyną wycięcia zdrowej nerki. Uczymy się na błędach...

Znane są już wyniki raportu komisji badającej sprawę błędu lekarskiego, polegającego na wycięciu zdrowej nerki, zamiast tej zaatakowanej przez nowotwór. Jak powiedział wiceminister zdrowia Andrzej Włodarczyk, błąd został popełniony 30 czerwca, podczas tworzenia historii choroby w poradni przy Klinice Onkologicznej na ul. Wawelskiej. Po tym wypadku ministerstwo opublikuje dla szpitali zalecenie dotyczące bezpieczeństwa zabiegów chirurgicznych.

- Chirurg, który przyjmował pacjenta a następnie go operował, pomylił się wpisując do karty pacjenta wyniki badań. Pomimo, że miał prawidłowo opisane badanie, pomyłkowo wpisał "chory skierowany z rozpoznaniem guza nerki prawej" zamiast lewej - tłumaczy Andrzej Włodarczyk.

W rozmowie z portalem rynekzdrowia.pl wiceminister podkreślił, że w polskich szpitalach brakuje nawyku kontroli całej dokumentacji medycznej. Każdy lekarz, przez którego ręce przeszła historia choroby pacjenta czytał wpisy dokonane przez innych lekarzy na temat stanu zdrowia chorego, ale nikt nie spojrzał w opis wyniku tomografii komputerowej, który chory dostarczył.

Co dalej z pacjentem?

Historia chorego zaczyna się 28 czerwca. W tym dniu trafił on do Szpitala Kolejowego w Pruszkowie na tomografię komputerową jamy brzusznej. W trakcie badania operator prawidłowo rozpoznała guza nerki, zlokalizowanego na lewym narządzie. Taki też opis dołączyła do badania. Z wynikami badań chory zgłosił się na planowaną operację usunięcia lewej nerki do Kliniki Chirurgicznej w Warszawie na ul. Wawelskiej, należącej do Centrum Onkologii - Instytut im. M. Curie-Skłodowskiej w Warszawie. Tu 30 czerwca przy przepisywaniu wyników do karty pacjenta nastąpiła feralna pomyłka, w rezultacie której choremu wycięto zdrowa nerkę.

- W niedzielę chory zostanie przyjęty do jednej z klinik urologicznych poza Centrum Onkologii. Tutaj we wtorek przejdzie zabieg laparoskopowego usunięcia części nerki zaatakowanej przez nowotwór – powiedział prof. Wojciech Rowiński. Dr Zbigniew Nowecki, pełniący obowiązki dyrektora ds. lecznictwa w Centrum Onkologii dodał, że chory będzie leczony na urologii, ponieważ oddział ten, jeśli zaistnieje taka koniecznośc daje szansę na natychmiastowe poddanie chorego czasowej dializoterapii.

- Pacjent zostanie też objęty całościową opieka onkologiczną, urologiczna i nefrologiczną - podsumował Nowecki.

Będą zaostrzone procedury

Bezpośrednio po zdarzeniu Ministerstwo Zdrowia podjęło działania zmierzające do poprawy bezpieczeństwa zabiegów chirurgicznych. Z inicjatywy resortu już w przyszłym miesiącu zostanie opublikowane zalecenie  dla szpitali w  całej Polsce, aby wdrożyły one specjalną kartę pacjenta.

Jak powiedział wiceminister Andrzej Włodarczyk, na razie będą to zalecenia, w których zostanie omówione krok po kroku, jak należy postępować, aby uniknąc pomyłek na chirurgii.

– Do historii choroby pacjenta zostanie dołączona specjalna karta kontrolna. Na tej karcie, każdy lekarz po wykonaniu wszelkich zaleceń tzn. przejrzeniu wyników badań, skontrolowaniu wpisów, sprawdzeniu czy karta należy do tego chorego, będzie dodatkowo czytelnie się podpisywał – tłumaczy Włodarczyk.

– Także na sali operacyjnej będą zaostrzone procedury. Najpierw anestezjolog przed operacją sprawdzi a następnie wpisze na karcie dane pacjenta, jego imię, nazwisko, nazwę zabiegu, miejsce operowane. Potem tuż przed zabiegiem cały zespół operujący będzie musiał sprawdzi prawidłowość zabiegu i potwierdzić na głos, jaki zabieg wykonuje. W karcie będzie też zaznaczone markerem pole operacyjne – dodaje.

Wiceminister Włodarczyk zapowiada również konieczność wprowadzenia nowelizacji w ustawie o prawach pacjenta i rzeczniku.

– Ministerstwu zależy na tym, aby zasadę stosowania karty kontrolnej na oddziałach chirurgii wprowadzić obowiązkowo a nie obligatoryjnie. A to będzie możliwe dopiero po zmianie w ustawie, która dopuści wydanie stosownego rozporządzenia dotyczącego tej zasady – zaznacza Andrzej Włodarczyk.

Dlaczego tak późno

Karta kontrolna nie jest niczym nowym. Od lat stosowana jest w ponad 100 tys. szpitali na całym  świecie. Akceptuje ją także Światowa Organizacja Zdrowia. W krajach, w których została przyjęta ryzyko błędów zmniejszyło się o ponad 33 proc, a ryzyko śmierci pacjenta o 50 proc.

Prof. Wojciech Rowiński, konsultant krajowy w dziedzinie transplantologii klinicznej, mówi że od kilku lat do stosowania takiej karty w Polsce zachęca Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia.

- Wystosowało ono zaproszenie do szpitali, aby te wdrożyły u siebie na oddziałach okołooperacyjną kartę kontrolną. Jej wzór centrum zamieściło na swojej stronie – tłumaczy prof. Rowiński. – Niestety do dziś kartę tą wdrożyło jedynie 10 szpitali w kraju – dodaje.

Kartę Okołooperacyjną opracowało WHO po konsultacjach z chirurgami, anestezjologami, pielęgniarkami anestezjologicznymi i operacyjnymi oraz przedstawicielami pacjentów. Jej stosowanie nie jest obowiązkowe, jednak jest zalecana jako narzędzie służące klinicystom zaangażowanym w poprawę bezpieczeństwa w celu ograniczenia możliwych do uniknięcia zgonów i powikłań.

Karta ta właśnie przez CMJ została zaadaptowana do specyfiki środowiska chirurgii w Polsce. Jej pilotaż przeprowadzono w pięciu szpitalach: w Publicznym Specjalistycznym ZOZ-ie Szpital im. dr L. Błażka w Inowrocławiu, w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Elblągu, w ZOZ-ie w Suchej Beskidzkiej, w Centrum Medycznym Damiana Sp. Z.o.o.  w Warszawie oraz w Medicover Szpital w Warszawie.

Wina i kara

Zewnętrzna komisja badająca okoliczności błędu medycznego znalazła miejsce i osobę odpowiedzialna za pomyłkę. To, czy zostanie ona ukarana i ewentualnie w jaki sposób zależy od prokuratury i sądu lekarskiego, do którego złożył doniesienie ówczesny dyr. Centrum Onkologii, prof. Maciej Krzakowski.

Zdaniem dr Wojciecha Łęckiego, przewodniczącego Naczelnego Sądu Lekarskiego, bez wszczęcia całej procedury wyjaśniającej trudno mówic o tym jaki wymiar kary może przysługiwac  lekarzowi, który dokonał błędnego wpisu w karcie pacjenta tworząc jego historie choroby.

– Nasza ustawa nie kwalifikuje wykroczeń które lekarz dokonał i nie przypisuje do danego wykroczenia konkretnej kary, tak, jak to jest w Kodeksie Karnym.  Katalog sankcji karnych przewiduje siedem kar, od upomnienia, poprzez naganę, karę pieniężną, zakaz pełnienia funkcji kierowniczych, ograniczenie zakresu czynności lekarskich np. zakaz przyjmowania pacjentów ambulatoryjnie bez nadzoru, zawieszenie prawa wykonywania czynności, aż po zakaz wykonywania czynności lekarskich – tłumaczy Łęcki.

Kara ta jednak nie tyle zależy od wielkości przewinienia, ale od innych czynników towarzyszących.

- Jeśli jest stwierdzone przewinienie lekarskie, to sąd patrzy najpierw na jego skutki, następnie ocenia zachowanie lekarza po dokonaniu przewinienia, sprawdza czy jest to jego pierwsze czy kolejne zaniedbanie, czy jest to zwykły błąd pisarski czy błędny wpis celowy - mówi Wojciech Łęcki.

Ostrożnie z dokumentacją

- Jeżeli wina jest nieumyślna a lekarz robi wszystko, aby naprawic szkodę, stara się zminimalizowac skutki swojego błędu, to ta kara będzie niższa niż w wypadku osoby, która jest np. recydywistą w sądzie lekarskim, albo też działała z niskich pobudek - dodaje.

Jak stwierdza w rozmowie z nami dr Łęcki, w jego doczuciu kara dla lekarza, który pomylił się przy wpisie nie musi być wysoka: - Lekarz dokonał błędnego wpisu do karty pacjenta przepisując wyniki lekarskie i w efekcie doszło do nieprawidłowego leczenia. Jednak leczenie ma szansę zakończyc się pomyślnie, a lekarz nie zrobił tego celowe, tylko popełnił błąd pisarski.

Sprawa przed sądem lekarskim może w tym wypadku zakończyć się raczej upomnieniem lub naganą. Chodzi tu o przewinienie z zakresu kodeksu etyki lekarskiej, mówiące o tym, że lekarz powinien zachować należytą staranność przy wykonywaniu czynności lekarskich. Nie zachował ponieważ niestarannie prowadził dokumentację.

 

 

comments powered by Disqus

BĄDŹ NA BIEŻĄCO Z MEDYCYNĄ!

Newsletter

Najważniejsze informacje portalu rynekzdrowia.pl prosto na Twój e-mail

Rynekzdrowia.pl: polub nas na Facebooku

Rynekzdrowia.pl: dołącz do nas na Google+

Obserwuj Rynek Zdrowia na Twitterze

RSS - wiadomości na czytnikach i w aplikacjach mobilnych

POLECAMY W PORTALACH