Leczenie małopłytkowości immunologicznej

Skuteczność agonistów receptora trombopoetyny w leczeniu małopłytkowości immunologicznej (ITP) u osób bez splenektomii oraz po tym zabiegu została wykazana w licznych badaniach klinicznych.

Oba preparaty (eltrombopag i romiplostym) uzyskały rejestracje do leczenia drugiej linii przewlekłej ITP. Podejmowano również skuteczne próby leczenia preparatami z tej grupy małopłytkowości w przebiegu marskości wątroby na tle zakażenia WZW C oraz niektórych zespołów mielodysplastycznych.

Powstaje pytanie, czy są one również skuteczne w innych rodzajach małopłytkowości. Zagadnienie to jest przedmiotem toczących się badań i prób klinicznych. Małopłytkowość o różnej etiologii (po chemioterapii, polekowa, w przebiegu chorób autoimmunologicznych, hematologicznych) stanowi znaczny problem kliniczny, terapeutyczny i ekonomiczny.

Autorzy pracy opublikowanej w Blood w 2010 roku podjęli próbę zastosowania agonisty receptora trombopoetyny (eltrombopagu) u chorych z wrodzoną małopłytkowością na podłożu mutacji w obrębie genu MYH 9.

Grupa wrodzonych małopłytkowości związanych z mutacjami genu MYH 9 odznacza się makrotrombocytopenią, której w niektórych przypadkach towarzyszy postępująca utrata słuchu, zaćma i/lub nefropatia. W leczeniu głębokiej małopłytkowości, której towarzyszą cechy skazy, stosuje się przetoczenia koncentratu krwinek płytkowych. Podejmuje się również próby stosowania desmopresyny w postaci dożylnej lub rekombinowanego aktywowanego czynnika VII. W szczególnie ciężkich, opornych na leczenie przypadkach stosowano przeszczepienie komórek macierzystych.

Badania in vitro wykazały, że megakariocyty pacjentów z małopłytkowością MYH 9-zależną odpowiadają na stymulację trombopoetyną. Bazując na wynikach tych badań, autorzy podjęli próbę przeprowadzenia badania klinicznego z doustnym agonistą TPO-R (eltrombopagiem) w tej grupie chorych.

Do badania rekrutowano pacjentów w dwóch włoskich ośrodkach. Włączono 12 osób powyżej 16. roku życia, z rozpoznaniem potwierdzonym w badaniach molekularnych i liczbą płytek poniżej 50 000/mcl. Kryteria wykluczenia stanowiły choroby zwiększające ryzyko zakrzepowe, zakrzepica w ciągu ostatniego roku, stosowanie leków o działaniu przeciwpłytkowym i leków przeciwkrzepliwych, ciąża i karmienie piersią, istotne uszkodzenie nerek.

Badanie miało charakter wieloośrodkowej próby klinicznej II fazy, o otwartym schemacie, z założeniem eskalacji dawki leku. Pacjentom podawano doustnie 50 mg/d eltrombopagu przez 21 dni, następnie dawkę zwiększano do 75 mg/d, jeżeli liczba płytek nie osiągnęła 100 000/mcl. Leczenie przerywano przy PLT > 150 000/mcl, dawkę 50 mg/d utrzymywano przy PLT 100-150 00/mcl. Jako większą odpowiedź na leczenie określano uzyskanie PLT > 100 000/mcl lub potrojenie wyjściowej liczby płytek, jako odpowiedź mniejszą - podwojenie wyjściowej liczby płytek.

Oceniano również tolerancję i bezpieczeństwo leku oraz redukcję objawów skazy krwotocznej. Monitorowano parametry funkcji wątroby i nerek, jak również poziom trombopoetyny w surowicy. Liczbę płytek krwi określano metodą manualną przez cały czas badania.

Średnia liczba płytek wyjściowo u wszystkich 12 pacjentów wynosiła 31 200/mcl (SD 14 800). Po 3 tygodniach leczenia u trzech pacjentów liczba płytek przekroczyła 150 000/mcl, u dwóch pozostawała w granicach 100-150 000/mcl, u pozostałych siedmiu dawkę leku zwiększono do 75 mg/d. Łącznie większą odpowiedź na leczenie uzyskało 8 chorych (67%, PLT 52-194 000/mcl), przy czym trzech dopiero po zwiększeniu dawki do 75 mg/d i podawaniu jej przez kolejne 3 tygodnie.

Mniejszą odpowiedź uzyskało trzech pacjentów (25%), jeden po 3 tygodniach leczenia, dwóch po 6 tygodniach, przy czym maksymalna liczba pytek w trakcie badania wynosiła u nich 26, 48 i 86 000/mcl. Tylko u jednego pacjenta nie uzyskano odpowiedzi na leczenie.

Po 15 dniach po odstawieniu leku liczba płytek u 11 pacjentów, którzy odpowiedzieli na leczenie, była nadal wyższa niż wyjściowo (średnio 66 000/mcl) i powróciła do wartości wyjściowych po kolejnych 15 dniach (badano 9 z 11 osób, ponieważ dwóch pacjentów nie zgłosiło się na ostatnią wizytę).

Nie stwierdzono związku między odpowiedzią na leczenie a wyjściową liczba płytek, poziomem trombopoetyny ani rodzajem mutacji. Zaobserwowano trend w kierunku lepszej odpowiedzi u pacjentów po uprzedniej splenektomii (4 pacjentów przeszło splenektomię po wstępnym błędnym rozpoznaniu ITP, wszyscy oni osiągnęli większą odpowiedź na leczenie) - jednak nie może to stanowić podstawy do wyciągania jakichkolwiek wniosków z uwagi na małą liczebność próby.

Co jednak znamienne, u jednej z pacjentek po splenektomii uzyskano już po 3 tygodniach leczenia  PLT 113 000/mcl (z wyjściowych 26 000/mcl), a u jej syna z zachowaną śledzioną jedynie 33 000/mcl (z wyjściowych 19 000/mcl) mimo zwiększenia dawki leku. Poziom trombopoetyny w surowicy u badanych pacjentów był od początku zwiększony w stosunku do zdrowych osób. Średnica płytek ani poziom trompopoetyny nie uległy zmianie pod wpływem leczenia ani po jego zakończeniu.

Objawy krwotoczne (o nasileniu 1 lub 2 w skali WHO) były wyjściowo obecne u 10 z 12 osób. U 8 osób pod wpływem leczenia objawy całkowicie ustąpiły. Skaza krwotoczna była nadal obecna u pacjenta, który nie odpowiedział na leczenie, oraz u jednego pacjenta z mniejszą odpowiedzią (maksymalna uzyskana liczba płytek 26 000/mcl). Korzyść w zakresie ustąpienia cech skazy utrzymywała się przez długi czas - tendencja do krwawień w dniu 15. i 30. od odstawienia leku była nadal mniejsza niż wyjściowo.

Tolerancja leczenia była dobra, jedynie dwóch pacjentów zgłaszało łagodne bóle głowy, a jeden suchość w ustach. Nie obserwowano okulistycznych zdarzeń niepożądanych. U jednego pacjenta, który wyjściowo cierpiał na zaćmę, nie doszło do progresji choroby.

Badana grupa pacjentów była bardzo nieliczna, jednak badanie dostarczyło bardzo obiecujących danych na temat potencjalnego poszerzenia wskazań do stosowania agonistów receptora trombopoetyny.

Leczenie krwawień oraz przygotowanie do procedur inwazyjnych pacjentów z małopłytkowością MYH 9-zależną może stanowić znaczne wyzwanie, jeżeli pacjent jest oporny na KKP lub występują u niego działania niepożądane tego preparatu; zastosowanie eltrombopagu może więc stać się w przyszłości obiecującą opcją terapeutyczną w tej grupie chorych.

dr Joanna Zdziarska
Klinika Hematologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie

Więcej: http://hematoonkologia.pl

Podobał się artykuł? Podziel się!

CZYTAJ TAKŻE

comments powered by Disqus

BĄDŹ NA BIEŻĄCO Z MEDYCYNĄ!

Newsletter

Najważniejsze informacje portalu rynekzdrowia.pl prosto na Twój e-mail

Rynekzdrowia.pl: polub nas na Facebooku

Rynekzdrowia.pl: dołącz do nas na Google+

Obserwuj Rynek Zdrowia na Twitterze

RSS - wiadomości na czytnikach i w aplikacjach mobilnych

POLECAMY W PORTALACH