Nieświadomy nieubezpieczony - czy sam jest sobie winien?

Czy można przez lata płacić składki na ubezpieczenie zdrowotne i nie wiedzieć, że formalnie nie jest się ubezpieczonym? Okazuje się, że można. Jeżeli wpłacający zawarł umowę o dobrowolnym ubezpieczeniu zdrowotnym i choćby jedną ze składek wpłacił po ustalonym terminie, umowa ta została zerwana.

Problem w tym, że ubezpieczyciel nie ma obowiązku dodatkowego informowania klienta, o tym, że jego umowa właśnie została zerwana. I zdarza się, że ten - niekiedy przez kolejne lata - płaci dalej składki, korzysta z opieki medycznej, a formalnie pozostaje nieubezpieczony.

W takiej sytuacji znalazł się marynarz z Gdańska. Jak opisuje Dziennik Bałtycki po 13 latach opłacania składek usłyszał, że nie ma prawa do bezpłatnej opieki medycznej.

Wszystko przez spóźnienie

Mężczyzna w 1999 roku zgłosił się do dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego w ramach ówcześnie działających kas chorych. Na początku istnienia ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, istniał w niej zapis mówiący, że jeśli składka nie wpłynie na konto w obowiązującym terminie - wystarczyło spóźnienie o jeden dzień - umowa zostaje rozwiązana.

I właśnie spóźnienie z wpłatą jednej ze składek spowodowało, że w opisywanym przez Dziennik przypadku umowa została rozwiązana.

Jak poinformował portal rynekzdrowia.pl Radosław Milczarski, z biura prasowego Zakładu Ubezpieczeń Społecznych tak restrykcyjne zasady podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w 1999 r. regulowały ówcześnie obowiązujące przepisy

- Przepisy te zostały zmienione w 2001 r. w ten sposób, że osoba przystępująca dobrowolnie do ubezpieczenia zdrowotnego, była obejmowana tymi ubezpieczeniami z dniem określonym w umowie zawartej z kasą chorych, a przestawała być nim objęta z dniem rozwiązania umowy lub po upływie 30 dni nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek, chyba że zaległość nie przekraczała równowartości miesięcznej kwoty składek - wyjaśnia.

Od 1 kwietnia 2003 r. osoba ubezpieczająca się dobrowolnie, podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu od dnia określonego w umowie zawartej przez tę osobę z Funduszem, a przestaje być nim objęta z dniem rozwiązania umowy lub po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek.

Płacił bo nie czytał?

W opisywanym przypadku marynarz przez 13 lat wpłacał składki, nie wiedząc, że ani on, ani jego rodzina nie są ubezpieczeni. Zarówno ZUS jaki i NFZ nie poinformował go o rozwiązaniu umowy.

Okazuje się, że wszystko odbyło się zgodnie z przepisami. Jak podkreśla Radosław Milczarski o przedstawionych wyżej okresach podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu, ubezpieczający się był i jest informowany w treści umowy zawieranej z Kasą Chorych bądź oddziałem Narodowego Funduszu Zdrowia.

- Taka informacja znajdowała się także w umowach zawieranych w 1999 r. - zaznacza.

A co stało się z pieniędzmi, które wciąż wpłaca osoba nieświadoma, że jej umowa została rozwiązana?

 - W stosunku do składek na ubezpieczenie zdrowotne opłaconych nienależnie, np. opłaconych po ustaniu, zastosowanie mają przepisy, które mówią, że podlegają one zaliczeniu przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych z urzędu na poczet zaległych lub bieżących składek, a w razie ich braku - na poczet przyszłych składek, chyba, że płatnik składek złoży wniosek o ich zwrot - tłumaczy nam ekspert ZUS.

Okazuje się jednak, że nienależnie opłacone składki ulegają przedawnieniu po upływie 5 lat licząc od dnia otrzymania przez płatnika zawiadomienia o kwocie tych składek bądź opłacenia składek, w przypadku braku takiego zawiadomienia.

Surowe konsekwencje

To, że nieświadoma tych przepisów osoba może stracić wpłacone przez siebie pieniądze to nie jedyny problem. Może okazać się, że NFZ będzie domagał się od osób formalnie niebędących ubezpieczonymi, a które korzystały ze świadczeń medycznych zapłaty za leczenie.

A takie sytuacje mogły mieć miejsce latami, ponieważ żeby chory został przyjęty przez lekarza wystarczyło jedynie okazać ostatni odcinek wpłaty ubezpieczenia. Na tej zasadzie również wydawana jest karta EKUZ.

Ewentualne żądanie zapłaty za leczenie może zaś dotyczyć nie tylko płatników, ale także członków rodziny objętych nieistniejącym ubezpieczeniem.

Ile osób znalazło się w takiej sytuacji, ani ZUS, ani Centrala NFZ nie była w stanie nam odpowiedzieć. Instytucje te nie mają też pomysłu na to jak pomóc osobom, których dotknęła taka sytuacja.

Przed Wojewódzkim Sądem Administracyjnym w Warszawie toczy się już kilka sprawy,  dotyczących takich właśnie przypadków kiedy to NFZ domaga się zwrotu kosztów leczenia od osób, które przez lata opłacały składki, a nie były ubezpieczone. Osoby te walczą o unieważnienie niekorzystnych dla nich decyzji płatnika.

Kiedy umowa traci moc

Jak informuje nas Magdalena Szefernaker z biura prasowego Centrali NFZ najczęstsze powody, w wyniku, których dochodzi do rozwiązania umowy w ramach dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego to:

- osoba może podlegać w tym samym czasie wyłącznie albo obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu albo dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu. Podleganie obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu wyłącza tym samym podleganie dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu, co w praktyce spowoduje, że wcześniej zawarta umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego wygaśnie;

- umowa może zostać rozwiązana przez ubezpieczającego się w drodze pisemnego poinformowania Narodowego Funduszu Zdrowia o rezygnacji z dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego;

- nieopłacenie składki w obowiązującym terminie powoduje rozwiązanie umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego z upływem miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek.

Podobał się artykuł? Podziel się!
comments powered by Disqus

BĄDŹ NA BIEŻĄCO Z MEDYCYNĄ!

Newsletter

Najważniejsze informacje portalu rynekzdrowia.pl prosto na Twój e-mail

Rynekzdrowia.pl: polub nas na Facebooku

Rynekzdrowia.pl: dołącz do nas na Google+

Obserwuj Rynek Zdrowia na Twitterze

RSS - wiadomości na czytnikach i w aplikacjach mobilnych

POLECAMY W PORTALACH