Wyniki badań: skuteczność leczenia w RZS - od czego zależy?

Literatura naukowa dostarcza już wiele wyników ciekawych badań oceniających skuteczność leczenia w reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS) - zarówno w monoterapii, leczeniu skojarzonym przy zastosowaniu syntetycznych leków modyfikujących przebieg choroby oraz w leczeniu biologicznym. Jakie są wnioski?

Jak zauważa prof. Anna Filipowicz-Sosnowska z Instytutu Reumatologii w Warszawie z badań wynika*, iż istnieją różnice w częstości remisji uzyskiwanej we wczesnym i zaawansowanym RZS, dotyczy to głównie leków biologicznych. Szansa uzyskania remisji uzależniona jest też od czasu trwania leczenia - rośnie wraz czasem, wzrasta też po zastosowaniu leczenia skojarzonego.

Badania dostarczyły dowodów (badanie FIN- RACO; MottonenT. i wsp. Lancet 1999, 353, 1568-73), że remisja w RZS po syntetycznych leków modyfikujących przebieg choroby (LMPCh) jest uzależniona od czasu podawania leku i od tego czy stosowana jest monoterapia czy leczenie skojarzone.

Liczy się czas stosowania

W przywołanym badaniu chorym z RZS podawano w monoterapii metotreksat (MTX) lub w leczeniu skojarzonym metotreksat, sulfasalazynę (SSZ), hydroksychlorochinę (HCQ), Prednizon. W przypadku monoterapii metotreksatem przez okres 1 roku w jednej grupie pacjentów i leczenia skojarzonego prowadzonego w tym samym czasie u drugiej grupy różnica w częstości uzyskiwanej remisji była ponad dwukrotna.

Wyższą skuteczność leczenia (remisja wg. kryteriów ACR) uzyskano u pacjentów poddanych terapii skojarzonej - remisja u 25 proc. chorych, niż u przyjmujących wyłącznie metotreksat - remisja u 11 proc. chorych. Po 2 latach częstość występowania remisji, zarówno w leczeniu skojarzonym jak i w monoterapii wyraźnie wzrosła - 37 proc. i 18 proc.

- Zatem remisja wzrasta z czasem stosowania leku - przypomina prof. Filipowicz-Sosnowska.

Ważne jak monitoring

Naukowo udowodniono również, że w reumatoidalnym zapaleniu stawów leczenie okazuje się o wiele bardziej skuteczne jeśli jest prowadzone pod ścisłą kontrolą (badanie TICORA, Grigor C. i wsp. Lancet 2004, 364, 263-69) pozwalającą na jego modyfikację.

W przywołanym badaniu pacjenci zostali poddani terapii skojarzonej przez 18 miesięcy. Chorzy, u których postępy leczenia kontrolowano co 3 miesiące bez oceny DAS, ostatecznie uzyskali remisję (DAS<1,6) w 16 proc. przypadków. Natomiast gdy zastosowano częsty monitoring skuteczności, polegający na ścisłej kontroli wyników co 1 miesiąc wraz z oceną DAS i modyfikacją leczenia, remisję uzyskano u 65 proc. pacjentów.

W tym samym badaniu niską aktywność choroby (DAS<2,4) obserwowano u 44 proc. pacjentów leczonych tradycyjnie i aż u dwukrotnie większej grupy chorych leczonych pod ścisłą kontrolą - 82 proc.

- A więc ścisła kontrola jest pewnym kluczem do sukcesu. Niestety nie mamy warunków do tak ścisłej kontroli, co wynika z możliwości finansowania kontraktów przez płatnika - podkreśla profesor.

Powyższe wyniki - przypomnijmy - dotyczą leczenia w RZS prowadzonego przy zastosowaniu syntetycznych leków modyfikujących przebieg choroby.

Biologicznie, w skojarzeniu

Jak się okazuje stopień remisji zależy też od mechanizmu działania leku. Wykazano to w badaniu (badanie BEST, Allaart C. i wsp. Clin Exp. Rheumatal 2006, 24, Suppl 43, 77,82), w którym porównywano częstość remisji uzyskaną w przypadku stosowania :• monoterapii metotreksatem lub sulfasalazyną, •terapii skojarzonej lekami syntetycznymi modyfikującymi przebieg choroby oraz glikortykosteroidami, •metotreksatu wraz z infliksymabem.

Pacjentów poddawano obserwacji przez 2 lata, oceniając remisję wg DAS (wskaźnik mniejszy niż 1,6). Po dwóch latach leczenia remisję uzyskało 19 proc. chorych leczonych w monoterapii, w leczeniu skojarzonym - 24 proc. ("step up") i 38 proc. ("step down"), przy włączeniu leku biologicznego - 42 proc.chorych

Kiedy jeszcze jest wcześnie

Jak natomiast wygląda skuteczność leczenia inhibitorami TNF uzyskiwana we wczesnym i zaawansowanym RZS? Takiej wiedzy dostarczają m.in. badania dotyczące 3 leków podstawowych dotychczas stosowanych: infliksymabu, adalimumabu i etanerceptu.

Odpowiedź na pytanie dotyczące skuteczności inhibitorów TNF we wczesnym zapaleniu stawów dały m.in. badanie ASPIRE, w którym stosowano infliksymab poddając chorych obserwacji przez 1 rok (Smolen J. i wsp. Arthritis & Rheum 2004, 50, 3432-43) oraz badanie PREMIER - podawano przez 2 lata adalimumamb (Breedreld F.C. i wsp. Arthritis & Rheum 2006, 54, 26-37). Oba badania prowadzono w grupach pacjentów chorujących krócej niż 3 lata. Oceniano remisję wg DAS 28<2,6. Pacjentów poddawano monoterapii z użyciem metotreksatu lub podawano lek biologiczny z metotreksatem.

W badaniu ASPIRE, po jednym roku stosowania metotreksatu uzyskano remisję u 15 proc. pacjentów. Po podaniu metotreksatu z infliksymabem (dawka 3 mg/kg) skuteczność wyniosła 21 proc.; gdy zwiększono dawkę (do 6 mg/kg) - skuteczność leczenia wzrosła do 31 proc. W badaniu PREMIER, po 2 latach trwania obserwacji, monoterapia metotreksatem doprowadziła do remisji u 25 proc. pacjentów, a w grupie w której metotreksat skojarzono z adalimumabem - u 49 proc. Co warte zauważenia, w tym badaniu oceniano też skuteczność podawania leku biologicznego w monoterapii - remisję uzyskano u 25 proc. pacjentów.

- Zatem po skojarzeniu metotreksatu z lekiem biologicznym remisja jest znacznie częstsza, natomiast gdy stosuje się lek biologiczny w monoterapii to już częstość uzyskiwanej remisji niestety nie jest taka duża - przekazała prof. Filipowicz-Sosnowska.

Kiedy już jest późno

Wiedzy na temat skuteczności inhibitorów TNF w zaawansowanym zapaleniu stawów dostarczyły m.in. badanie TEMPO, w którym podawano etanercept (Van der Heijde D i wsp. Arthritis & Rheum 2006, 54, 1063-74) u pacjentów z RZS trwającym około 6 lat oraz badanie REFLEX - podawano rituksymab (Cohen SB i wsp. Arthritis & Rheum 2006, 54, 2793-2806) pacjentom z RZS trwającym około 7 lat. Remisję stwierdzano na podstawie DAS 28<2,6.

W badaniu TEMPO, w którym obserwowano pacjentów przez 2 lata, remisję w monoterapii metotreksatem uzyskało 19 proc chorych z zaawansowanym RZS , po podaniu metotreksatu z etanerceptem - 42 proc. Podczas badania REFLEKS, gdzie monitorowano leczenie chorych w okresie 1 roku, remisja dotyczyła 12 proc. chorych w monoterapii metotreksatem. Jej częstość wzrastała, gdy do metotreksatu dołączano rituksymab - do 30 proc.

Analizując różnorodne dane trzeba mieć na uwadze, że w zależności od typu badań rozrzut wyników częstości remisji w badaniach klinicznych jest dość duży. Wyniki badań klinicznych są też nieco korzystniejsze niż wyniki badań populacyjnych.

- Ciekawy wniosek jaki można wysnuć z dostępnych badań dotyczy skuteczności leczenia przy zastosowaniu drugiego inhibitora TNF alfa po pierwszym. Wtedy średnia częstość remisji spada ok. 13 - proc. - dodała prof. Anna Filipowicz-Sosnowska.

*Przytoczone wyniki badań pochodzą z wykładu przedstawionego podczas 32. Konferencji Ordynatorów i Kierowników Poradni Reumatologicznych (Warszawa, 23-24 maja 2013 r.).

comments powered by Disqus

BĄDŹ NA BIEŻĄCO Z MEDYCYNĄ!

Newsletter

Najważniejsze informacje portalu rynekzdrowia.pl prosto na Twój e-mail

Rynekzdrowia.pl: polub nas na Facebooku

Rynekzdrowia.pl: dołącz do nas na Google+

Obserwuj Rynek Zdrowia na Twitterze

RSS - wiadomości na czytnikach i w aplikacjach mobilnych

POLECAMY W PORTALACH