Ustawa refundacyjna a reumatologiczne programy terapeutyczne - czy to początek rewolucji?

W dniu 25 marca 2011 roku Sejm uchwalił pakiet ustaw zdrowotnych w tym ustawę refundacyjną. Jeden z jej zapisów - dotyczący grupowania leków, może mieć bardzo poważne następstwa w aspekcie leczenia biologicznego w programach terapeutycznych. Rewolucyjne zmiany mogą czekać program leczenia szpitalnego RZS/MIZS oraz ZZSK.

Bez konsultacji zewnętrznych oraz społecznych, na etapie prac sejmowych, wprowadzono przepis, którego efektem będzie grupowanie nowoczesnych, drogich leków, stosowanych w leczeniu szpitalnym ciężkich chorób. Aktualnie tego typu leczenie finansowane jest w ramach programów terapeutycznych i dotyczy szeregu chorób onkologicznych, hematologicznych, gastrologicznych oraz reumatologicznych.

Grupy limitowe
Ustawa zakłada, że wymienione leki zostaną włączone do grup limitowych. Cena najtańszego leku w grupie będzie stanowiła limit powyżej którego NFZ nie zapłaci za leczenie. Szpital będzie mógł kupić lek za kwotę nie wyższą niż cena najtańszego leku w danej grupie, a jeśli zastosuje droższy będzie musiał dopłacić do leczenia pacjenta z własnych środków. Zgodnie z wypowiedziami prasowymi przedstawicieli Departamentu Polityki Lekowej Ministerstwa Zdrowia w danej grupie limitowej mają się znajdować leki zawierające „te same substancje lecznicze”, czyli leki z grupy limitowej powinny się różnić jedynie ceną. Jeśli tak, to nasuwa się pytanie czy o jednorodności w danej grupie decydować będzie budowa chemiczna czy mechanizmem działania substancji leczniczej? A może jeszcze coś innego?

Dla przykładu posłużymy się lekami stosowanymi w nadciśnieniu tętniczym. Jeśli decydować ma budowa chemiczna oznacza to, że w jednej grupie byłby enalapryl, w drugiej ramipryl, w trzeciej bisoprolol, w czwartej amlodypina itd. – w każdej grupie będą wszystkie leki dostępne na rynku zawierające daną substancję chemiczną (czyli lek oryginalny i wszystkie generyki). Jeśli rozstrzygający ma być mechanizm działania, to w oddzielnej grupie byłyby inhibitory enzymu konwertującego, w osobnej beta blokery, a w innej antagoniści wapnia. Czy w takim przypadku będzie można połączyć w jednej grupie np. inhibitory enzymu konwertującego oraz blokery receptora AT1?

Co prawda obie grupy leków blokują aktywność układu renina-angiotensyna (wspólny mechanizm), ale działają na inne elementy tego układu (odmienny mechanizm), co powoduje że ostateczny efekt ich działania nie jest taki sam. Prawdopodobnie nie można będzie stworzyć grupy ze względu na wskazanie – np. „leki hipotensyjne”, bo w ramach takiej grupy byłyby „substancje lecznicze” o różnej budowie chemicznej i różnym mechanizmie działania.

Gdyby jednak ustawa dopuszczała tworzenie grup limitowych ze względu na wskazanie, wtedy czynnikiem decydującym o przynależności leku do grupy musiałaby być skuteczność kliniczna oraz ich pozycjonowanie w leczeniu danej choroby (leczenie pierwszej i kolejnych linii). Tworząc taką grupę powinno się brać pod uwagę wskazania rejestracyjne, które opierają się na randomizowanych badaniach klinicznych zgodnych z EBM, rekomendacje towarzystw naukowych oraz analizy HTA (ocena technologii medycznych). Ustawa refundacyjna nie precyzuje kto ma dokonywać łączenia leków w grupy limitowe.

Reumatologiczne programy terapeutyczne
Leki biologiczne stosowane w leczeniu zapalnych chorób reumatologicznych o przebiegu agresywnym są lekami nowoczesnymi i drogimi więc prawdopodobnie będą podlegały łączeniu w grupy limitowe.

Leczenie biologiczne w RZS, MIZS oraz ZZSK (a w nie dalekiej przyszłości także ŁZS) jest realizowane w ramach programów terapeutycznych. Dostępność danego leku biologicznego jest determinowana zapisami programów oraz wydawanym raz na 6 m-cy komunikatem MZ, który spośród wymienionych w programach leków wskazuje najtańsze z punktu widzenia płatnika. Wydanie komunikatu poprzedzone jest negocjacjami cenowymi z podmiotami odpowiedzialnymi – brany jest pod uwagę roczny koszt leczenia, a o jego ostatecznej wartości decyduje cena katalogowa leku oraz tzw. „dawki charytatywne”, które podmiot odpowiedzialny zobowiązuje się dostarczyć świadczeniodawcom.

W programach reumatologicznych funkcjonuje pojęcie „terapii inicjującej”. Status taki otrzymuje ten lek pierwszej linii leczenia biologicznego (zgodnie z programem), którego roczny koszt jest najniższy. Leczenie należy rozpocząć od „terapii inicjującej”. Opisywany wielokrotnie problem tajności umów pomiędzy MZ a podmiotami odpowiedzialnymi powoduje, że proces wyłaniania takiego leku nie jest w pełni transparentny i stwarza wiele problemów świadczeniodawcom. W programie RZS komunikat MZ wskazuje także najtańszy lek (leki), które stosuje się po niepowodzeniu „terapii inicjującej”, czyli w następującym po niej leczeniu drugiej linii.

Koniec z „dawkami charytatywnymi”?
Zgodnie z nową ustawą refundacyjną, jeśli świadczeniodawca kupi lek, którego cena będzie wyższa od najtańszego leku z danej grupy, to różnicę w cenie będzie musiał pokryć z własnych środków.

Ustawa zakazuje szpitalom pobierania różnicy w cenie od pacjenta tak jak ma to miejsce w aptekach, gdzie pacjent jeśli kupuje lek refundowany w 50% drugie 50% dopłaca sam. Najważniejsze jest jednak to, że zgodnie z ustawą świadczeniodawcy nie będą też mogli przyjmować darowizn leków od firm farmaceutycznych i hurtowni. Ten zapis praktycznie oznacza, że roczny koszt leczenia lekami biologicznymi w programach reumatologicznych nie będzie mógł być kształtowany dodatkowo przy pomocy „dawek charytatywnych”.

Realizacja umowy pomiędzy MZ a firmami farmaceutycznymi odbywa się obecnie właśnie poprzez darowizny lekowe – albo bezpośrednio od firm, albo pośrednio poprzez hurtownie. Po wejściu w życie ustawy jedyną drogą do ustalenia rocznego kosztu leczenia będzie cena leku. Obecnie ceny leków biologicznych, to ceny katalogowe NFZ. Po wejściu w życie ustawy będą to ceny urzędowe.

Problem „dawek charytatywnych” występuje nie tylko w programach reumatologicznych, ale także w wielu innych, w tym onkologicznych. Brak możliwości przyjmowania przez szpitale dawek charytatywnych spowoduje również duże zmiany w innych programach terapeutycznych. Instytucja „dawki charytatywnej” w obecnym kształcie nie jest optymalnym rozwiązaniem na obniżenie kosztów leczenia, ale być może nie należy likwidować takiej możliwości, bo po odpowiednich regulacjach prawnych mogłaby stanowić cenne narzędzie.

Pytanie czy w obecnym kształcie ustawa pozwoli na uzyskanie korzyści finansowych związanych z tańszym zakupem leków przez szpitale prowadzące terapie innowacyjne. Ustalono, że limitem będzie cena najtańszego leku w grupie – jeśli najtańszy jest lek X a szpital kupił lek Y za cenę niższą, to czy wtedy cena leku Y staje się wyznacznikiem limitu i płatnik nie zapłaci więcej? Czy jeśli szpital dodatkowo wynegocjuje sam cenę innego leku (albo tego samego) z grupy niższą niż cena ogłoszonego limitu, to czy różnica będzie zyskiem szpitala?

Jak pogrupować leki biologiczne w programach reumatologicznych?
Tworzenie grup limitowych w chorobach reumatologicznych nie jest sprawą prostą. Obecnie w programie leczenia RZS dostępne są cztery leki biologiczne, a w przygotowywanej nowej wersji programu mogą się znaleźć kolejne cztery leki.

Analizując możliwe rozwiązania należy przyjąć teoretyczną dostępność wszystkich zarejestrowanych w Polsce leków biologicznych stosowanych w RZS. Są to inhibitory TNF alfa (adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab, infliksymab), inhibitor receptora IL-6 (tocilizumab), leki anty-CD20 (rytuksymab) oraz blokery kostymulacji (abatacept). W przypadku ZZSK i ŁZS rejestrację posiadają inhibitory TNF alfa (nie wszystkie), a w przypadku MIZS także nie wszystkie inhibitory TNF alfa oraz abatacept z tym, że różne w różnych grupach wiekowych. Spodziewana jest także rejestracja tocilizumabu w leczeniu MIZS w Europie (w Japonii takie wskazanie jest już zarejestrowane).

Leki biologiczne ze względu na wskazania rejestracyjne w leczeniu RZS możemy podzielić na leki pierwszej linii (po nieskuteczności MTX) oraz na leki drugiej i kolejnych linii (po nieskuteczności wcześniejszego leczenia biologicznego). Wskazanie rejestracyjne do stosowania w pierwszej linii posiadają wszystkie inhibitory TNF alfa, tocilizumab oraz abatacept. Zarejestrowane wskazanie w drugiej linii (po nieskuteczności inhibitora TNF alfa) mają rytuksymab, tocilizumab oraz abatacept.

Inhibitory TNF alfa nie posiadają rejestracji do stosowania w drugiej linii. Golimumab w jednym randomizowanym badaniu klinicznym opartym na EBM wykazał skuteczność kliniczną po niepowodzeniu leczenia inhibitorami TNF alfa. Rekomendacje EULAR dopuszczają zastosowanie kolejno dwóch inhibitorów TNF alfa opierając się na badaniu klinicznym golimumabu oraz danych z badań obserwacyjnych i rejestrów leczenia biologicznego prowadzonych w wielu krajach.

Należy zaznaczyć, że dane z rejestrów na temat skuteczności leczenia nie są dowodem opartym na EBM. Rejestry leczenia biologicznego mają natomiast bardzo dużą wartość w odniesieniu do bezpieczeństwa leczenia. W przypadku leków biologicznych stosowanych w RZS i MIZS możemy wyróżnić także leki zarejestrowane tylko do leczenia skojarzonego z MTX oraz takie, które można stosować w monoterapii bez MTX (obecnie dane kliniczne wskazują także na porównywalną skuteczność skojarzonego leczenia biologicznego z leflunomidem).

Jeśli przyjmiemy, że wszystkie zarejestrowane leki biologiczne są dostępne w programie leczenia RZS zgodnie ze wskazaniami oraz rekomendacjami towarzystw naukowych, istnieje kilka możliwości ich grupowania. Nawiązując do przykładu leków hipotensyjnych można zastanowić się nad prawdopodobnymi wariantami. Jeśli o przynależności do grupy limitowej decydować miałaby budowa chemiczna, to każdy z tych leków stanowiłby odrębną grupę ponieważ każdy z nich to inna cząsteczka – nawet wśród inhibitorów TNF alfa, czyli leków o wspólnym mechanizmie działania, istnieją zasadnicze różnice w budowie, które mogą determinować ich skuteczność oraz profil bezpieczeństwa.

Grupy te powiększałyby się z czasem wygaśnięcia ochrony patentowej na daną substancję leczniczą i wejścia na rynek leków generycznych (bionastępczych). Jeśli kluczowy miałby być mechanizm działania, to mielibyśmy obecnie 4 grupy – inhibitory TNF alfa, blokery receptora IL-6, leki anty-CD20 oraz blokery kostymulacji. Można także pomyśleć nad stworzeniem osobnych grup limitowych dla poszczególnych linii leczenia, ale wtedy grupa obejmowałaby leki o innej budowie i różnym mechanizmie działania. Można także stworzyć jedną grupę „leków biologicznych”.

Nazwa „leki biologiczne” jaka funkcjonuje medialnie sugeruje, że mamy do czynienia z jedną grupą leków o tym samym mechanizmie działania i takiej samej skuteczności. Dane kliniczne nie potwierdzają tej opinii, szczególnie w odniesieniu do leczenia biologicznego drugiej linii.

Celem leczenia jest remisja
W RZS celem leczenia jest remisja kliniczna (alternatywnie  niska aktywność choroby), która daje największą szansę na zahamowanie postępu zmian radiologicznych oraz zachowanie sprawności, a tym samym poprawę jakości życia. Prowadzi to do zmniejszenia ogromnych kosztów pośrednich związanych z aktywną chorobą. Ustawodawca, ustalając dostępność leczenia biologicznego w RZS w poszczególnych liniach leczenia, powinien brać pod uwagę to, jaka jest szansa osiągnięcia remisji dla każdego leku w danej linii.

W leczeniu pierwszoliniowym skuteczność poszczególnych leków jest zbliżona – zarówno wszystkie inhibitory TNF alfa, jak i tocilizumab dają równe szanse na osiągnięcie remisji. W przypadku porównywalnej oferty cenowej decyzje o wyborze leku powinien podejmować lekarz wybierając lek najbardziej optymalny dla konkretnego pacjenta (decydować może profil bezpieczeństwa leku, droga podania).

W przypadku leczenia biologicznego drugiej linii problem jest bardziej skomplikowany. Zgodnie z rekomendacjami EULAR leczeniem biologicznym drugiej linii mogą być inhibitory TNF alfa oraz tocilizumab, rytuksymab i abatacept – zgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi tylko leki o innym mechanizmie działania niż blokowanie TNF alfa. Program dopuszcza stosowanie inhibitorów TNF alfa w drugiej linii. Z klinicznego punktu widzenia są sytuacje, kiedy zastosowanie drugiego inhibitora TNF alfa jest uzasadnione i są takie, kiedy uzasadnione jest zastosowanie abataceptu lub tocilizumabu lub rytuksymabu. Program powinien dawać lekarzom możliwość wyboru spośród leków, których roczny koszt leczenia jest porównywalny.

W przypadku kosztów leczenia biologicznego drugiej linii należy mieć na uwadze jeszcze jedno ważne zastrzeżenie. Jeśli przyjmujemy, że celem terapii w RZS jest remisja, to roczny koszt (optymalne byłoby branie pod uwagę 2-letniego kosztu leczenia) w przypadku zastosowania danej substancji powinien być funkcją ceny leku oraz ryzyka szans uzyskania remisji.

Jeśli nawet w drugiej linii zastosujemy lek, którego cena jest niższa, ale daje mniejsze szanse na uzyskanie remisji, to w konsekwencji będzie potrzeba zastosowania leczenia trzeciej linii i całkowity koszt leczenia, który złoży się na uzyskanie remisji, będzie zdecydowanie większy. Ponadto sposób dawkowania leków jest różny co powoduje, że koszty leczenia mogą być różne w zależności od tego jaki okres leczenia obejmują – inny dla 6 miesięcy, inny dla 1 roku i jeszcze inny dla 2 lat. Dodatkowo pewne leki dawkuje się w mg leku na kg masy ciała, więc koszt leczenia jest dodatkowo różny w zależności od wagi pacjenta. U jednego chorego tańszy może być lek X, a u drugiego lek Y.

Szansa na większą transparentność
Nowa ustawa daje szansę na większą przejrzystość wyboru leków biologicznych w programach reumatologicznych. Nawet gdyby jej nie było, to proces ten można uprościć. Jednym z rozwiązań jest ustalenie przez MZ limitu ceny urzędowej dla leków biologicznych, które mogą być stosowane w programach terapeutycznych w pierwszej i kolejnych liniach leczenia.

Każdy lek, który spełniałby kryteria ustalone przez MZ mógłby być stosowany w programie zgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi i rekomendacjami. Limit ceny dla leczenia w pierwszej linii może być niższy niż w drugiej i kolejnych liniach. Należy pamiętać, że w najbliższych latach w związku z utratą ochrony patentowej na rynku zaczną pojawiać się leki bionastępcze,czyli generyczne leki biologiczne. Ich koszt będzie zdecydowanie niższy.
    
Niezależne badania kliniczne
Problem z grupowaniem leków biologicznych stosowanych w leczeniu zapalnych chorób reumatologicznych, z uwzględnieniem ich skuteczności w poszczególnych liniach leczenia, polega też na tym, że nie ma badań typu „head to head”, czyli bezpośrednio porównujących dwa lub więcej leków biologicznych w danym wskazaniu w danej linii leczenia.

Obecne porównanie skuteczności opiera się na pośrednich analizach randomizowanych badań klinicznych prowadzonych w tym samym wskazaniu u podobnej populacji chorych. Stosuje się do tego metodę tzw. metaanalizy sieciowej. W niektórych przypadkach nawet ta metoda nie powinna być stosowana ponieważ dokonuje się porównania badań randomizowanych, zaślepionych z badaniami otwartymi, obserwacyjnymi.

W przypadku leków biologicznych stosowanych w leczeniu RZS taka sytuacja ma miejsce, kiedy porównuje się skuteczność leczenia drugoliniowego (po nieskuteczności pierwszego inhibitora TNF alfa) wykorzystując do analizy randomizowane badania kliniczne (tocilizumab, abatacept, rytuksymab) oraz badania obserwacyjne (inhibitory TNF alfa). W przypadku leczenia pierwszoliniowego sytuacja jest łatwiejsza.

Problem ten mogłyby rozwiązać badania typu „head to head”. Firmy farmaceutyczne z dużą dozą ostrożności podchodzą do tego zagadnienia choć w ostatnim okresie tego typu badanie się rozpoczęło. Wyjściem z tej sytuacji jest przeprowadzenie niekomercyjnych badań klinicznych. Na pytanie kto miałby sfinansować takie badania MZ odpowiada w nowej ustawie refundacyjnej – firmy farmaceutyczne. Zgodnie z ustawą koncerny farmaceutyczne będą musiały oddawać 3 proc. zysku z refundacji, a środki te będą przekazywane do Agencji Oceny Technologii Medycznych. Mają one posłużyć do finansowania niezależnych badań klinicznych, co budzi opór producentów leków.

*Dr n. med. Marcin Stajszczyk jest specjalistą – reumatologiem, koordynatorem leczenia biologicznego w Śląskim Szpitalu Reumatologiczno-Rehabilitacyjnym w Ustroniu; członkiem Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych.

Podobał się artykuł? Podziel się!
comments powered by Disqus

BĄDŹ NA BIEŻĄCO Z MEDYCYNĄ!

Newsletter

Najważniejsze informacje portalu rynekzdrowia.pl prosto na Twój e-mail

Rynekzdrowia.pl: polub nas na Facebooku

Rynekzdrowia.pl: dołącz do nas na Google+

Obserwuj Rynek Zdrowia na Twitterze

RSS - wiadomości na czytnikach i w aplikacjach mobilnych

POLECAMY W PORTALACH