RZS - w tej chorobie leczenie polega na wygrywaniu z czasem

Polskie zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne opracowane na podstawie rekomendacji Amerykańskiego Kolegium Reumatologicznego (ACR) i Europejskiej Ligi do Walki z Chorobami Reumatologicznymi (EULAR) zwracają uwagę na znacznie wczesnej diagnozy w reumatoidalnym zapaleniu stawów (rzs).

- Istnieje ograniczony czas, w którym pojawia się wyraźna szansa wpłynięcia na rokowanie u pacjenta. Jeśli będziemy czekać zbyt długo, osiągnięcie remisji i zapobieżenie uszkodzeniom stawów stanie się bardzo trudne - przypomina dr Maria Rell-Bakalarska z Specjalistycznego Centrum Reumatologii i Osteoporozy Rheuma-Medicus w Warszawie*.

Jak zaznaczają specjaliści, okno terapeutyczne w rzs otwiera się najszerzej w pierwszych 3 miesiącach trwania choroby i właśnie wtedy powinno zostać podjęte leczenie. Według naukowych danych (Mahold KP i wsp. Rheumatology, 2007, 46, 342-45) już w bardzo wczesnym okresie trwania rzs pojawiają się destrukcje stawowe. 10 proc. chorych ma nadżerki w czasie 3 miesięcy od wystąpienia pierwszych objawów choroby, u 70 proc. chorych nadżerki pojawiają się w ciągu 1 roku. Stąd zalecenia podkreślające wagę wczesnego rozpoznania i podjęcia leczenia.

Wczesne rozpoznanie

Nowe kryteria klasyfikacyjne ACR/EULAR obowiązujące od 2010 roku, dotyczące wczesnego rozpoznania rzs, wprowadzają specjalną punktową skalę biorącą pod uwagę: liczbę zajętych dużych i małych stawów, wyniki badań serologicznych (obecność i miano czynnika reumatoidalnego - RF lub przeciwciał przeciwko cytrulinowanemu peptydowi - ACPA)), oznaczenie wskaźników ostrej fazy (OB lub oznaczenie stężenia białka C-reaktywnego - CRP) oraz czas trwania objawów. W tej skali wynik równy lub wyższy niż 6 pkt jest uznawany za pewne rozpoznanie rzs.

Zajęcie stawów, obrzęk lub tkliwość w trakcie badania można potwierdzić badaniami obrazowymi, w tym za pomocą usg.

- Co jest niezwykle ważne również małe stawy stóp zaliczane są do punktacji we wspomnianej skali; już nawet zajęcie jednego małego stawu daje 2 punkty i jest sugestią, by uważnie przyjrzeć się wynikom badań diagnostycznych pacjenta - zaznacza dr Rell-Bakalarska.

Celem leczenia w rzs jest uzyskanie remisji lub małej aktywności choroby. Cel terapeutyczny powinien być osiągnięty w ciągu trzech, a najpóźniej 6 miesięcy, co - jak przyznają specjaliści - jest szalenie trudne przy obecnej organizacji ochrony zdrowia. Takie jednak zalecenia wynikają z badań i doświadczenia reumatologów. Każą nie zapominać, iż im wcześniej będzie wdrożone leczenie, tym większe są szanse na uzyskanie zakładanego celu i poprawę rokowania - zwłaszcza odnoszącego się do destrukcji stawów i sprawności chorego.

Czynniki złej prognozy

Polskie zalecenia, podobnie jak ACR i EULAR podkreślają, że obok wczesnej diagnozy w rzs istotne jest podjęcie wczesnego leczenia lekami modyfikującymi przebieg choroby (LMPCh), następnie stosowanie strategii leczenia do celu, pozwalającej na uzyskanie i utrzymanie remisji lub niskiej aktywności choroby.

Lekiem numer jeden jest metotreksat, który powinien być stosowany w odpowiedniej dawce. Dzięki tej terapii u wielu pacjentów udaje się uzyskiwać remisję, ale nie u wszystkich.

- Jeśli cel leczenia nie zostanie osiągnięty po zastosowaniu pierwszego leku modyfikującego przebieg choroby, to powinniśmy ocenić czy pacjent ma cechy złej prognozy - mówi dr Rell-Bakalarska. Dodaje: - Jeśli u pacjenta nie ma złej prognozy, to zamieniamy lek pierwszego rzutu na inny lek klasyczny modyfikujący przebieg choroby. Jeśli jednak pacjent ma czynniki złego rokowania, należy rozważyć dodanie biologicznego leku modyfikującego przebieg choroby.

Jak zaznacza specjalista, dotąd medycyna nie potrafi oceniać genetycznych uwarunkowań wskazujących na złą prognozę u chorych z rzs. Niemniej pewne elementy złego rokowania wydają się czytelne i proste do ustalenia. Cechami złego rokowania są: wysokie miano RF, zwiększone występowanie przeciwciał przeciwko cyklicznemu cytrulinowemu peptydowi (anty-CPP), wysoki wskaźnik aktywności choroby DAS 28, wysokie oznaczenia CRP i OB, obrzęki stawów, wczesne nadżerki.

Bardzo prostym do określenia czynnikiem ryzyka złej prognozy i słabej odpowiedzi na leczenie będzie również czas trwania terapii, nie wpływającej w oczekiwanym stopniu na uzyskane wyniki oceny klinicznej i radiologicznej.

Można zyskać więcej?

Uważa się, co znalazło swoje miejsce w zaleceniach EULAR z 2010 roku w sprawie leczenia rzs, że pacjenci z czynnikami ryzyka złej prognozy mogą więcej zyskać, jeśli wcześnie zastosuje się u nich leczenie biologiczne. Według tych wytycznych, u pacjentów z niedostateczną odpowiedzią na podanie klasycznych leków modyfikujących przebieg choroby (z lub bez glikokortykosteroidów) trzeba rozważyć podanie biologicznych LMPCh.

Obecne doświadczenia zalecają rozpoczęcie leczenia od anty TNF: adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab, infliksymab podawanych z metotreksatem. Pacjenci, którzy nie reagują na początkowe podanie inhibitora TNF powinni przyjmować inny inhibitor TNF lub abatacept, rytuksymab lub tocilizumab.

Czytaj też. Pacjenci z RZS - jakie leczenie jest dla nich najlepsze?

Znacznie wszystkich powyższych zaleceń udowadniają badania oceniające wyniki leczenia uzyskiwane u chorych prowadzonych przez lekarzy działających ściśle według wytycznych postępowania w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Maria Rell-Bakalarska przywołuje wyniki jednego z ich: - Pacjentów podzielono na dwie grupy. Pierwsza grupa była oceniana i leczona w sposób ustalany przez lekarza i wynikający z miejscowych uwarunkowań systemu ochrony zdrowia. Druga grupa miała ściśle ustaloną częstość wizyt i sposób określenia aktywności wymuszający decyzję terapeutyczną. W badaniu leczono tylko i wyłącznie lekami klasycznymi. Po dwóch latach trwania badania w pierwszej grupie uzyskano remisję u 37 procent pacjentów, a w drugiej grupie u 50 procent.

Jak konkluduje dr Rell-Bakalarska, w rzs na los chorego wpływają: czas od pierwszych objawów do rozpoznania, czynniki ryzyka złej prognozy, metody oceny aktywności choroby, wybór oraz dostęp do terapii.

*Tekst powstał w oparciu o wykład przedstawiony podczas III Ogólnopolskiej Konferencji Interdyscyplinarne Oblicza Reumatologii.


comments powered by Disqus

BĄDŹ NA BIEŻĄCO Z MEDYCYNĄ!

Newsletter

Najważniejsze informacje portalu rynekzdrowia.pl prosto na Twój e-mail

Rynekzdrowia.pl: polub nas na Facebooku

Rynekzdrowia.pl: dołącz do nas na Google+

Obserwuj Rynek Zdrowia na Twitterze

RSS - wiadomości na czytnikach i w aplikacjach mobilnych

POLECAMY W PORTALACH