RZS - kiedy trafiamy w terapeutyczne okno?

Zalecenia EULAR dotyczące diagnostyki wczesnego zapalenia stawów precyzują, że każdy pacjent z utrzymującym się obrzękiem przynajmniej jednego stawu powinien być skierowany do reumatologa i zbadany przez takiego specjalistę w ciągu 6 tygodni od pojawienia się pierwszych objawów choroby.

Pośpiech jest konieczny by zmieścić się w oknie terapeutycznym. W RZS czas otwarcia tego okna jest dość krótki. Jeśli ten moment zostanie przeoczony wyniki leczenia okażą się wyraźnie gorsze, od tych uzyskiwanych przez pacjentów, u których terapię podjęto we wczesnym okresie choroby.

Z danych ze szwedzkiego badania (1) sprzed dekady, przeprowadzonego na dość dużej grupie pacjentów wynika, że po roku obserwacji przypadków niesklasyfikowanych zapaleń stawów (NZS) - u 21 proc. badanych zdefiniowano reumatoidalne zapalenie stawów. U 24 proc. stwierdzono reaktywne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów - u 7 proc.; u 36 proc. pacjentów nadal utrzymywało się niesklasyfikowane zapalenie stawów.

Wyniki innego badania z 2004 r. (2) podają, iż u 40 proc. chorych na NZS (u 127 spośród 318 biorących udział w badaniu) po 3 latach rozpoznano RZS. Co ciekawe, aż 25 proc. chorych nie stwierdzano obecności ciał anty-CCP.

Oba przytoczone badania pokazują jak trudna i wymagająca skrupulatności jest diagnostyka u osób rozwijających choroby zapalne stawów.

Zdążyć do specjalisty

Jak zauważa prof. Brygida Kwiatkowska, kierownik Kliniki Wczesnego Zapalenia Stawów w Instytucie Reumatologii dostatecznie wczesne dotarcie pacjenta do specjalisty reumatologa jest poważnym problemem w leczeniu. - Gremia naukowe zastanawiają się jaką metodę zastosować, by ci chorzy dostatecznie wcześnie od lekarza pierwszego kontaktu trafiali do reumatologa i zmieścili się w oknie terapeutycznym. A to nie jest proste, dlatego, że ci pacjenci przychodzą do lekarzy z różnymi objawami - mówiła profesor podczas 32. Konferencji Ordynatorów i Kierowników Poradni Reumatologicznych (Warszawa, 23-24 maja br.), której patronował medialnie Rynek Zdrowia.

Konsekwencje późnego leczenia są na tyle poważne, że problem dostrzegł angielski NICE. Od 1 kwietnia 2013 wprowadził dodatkowe 3 procedury płatne przez płatnika związane z rozpoznaniem i leczeniem wczesnych zapaleń stawów. Warunkiem ich opłacenia jest spełnienie przez poradnię następujących warunków realizacji świadczenia:

• pacjent z nowo rozpoznanym zapaleniem stawów (przy zastosowaniu kryterium przynajmniej jednego obrzękniętego stawu) powinien zostać skonsultowany przez reumatologa w ciągu 3 tygodni od skierowania przez lekarza rodzinnego;

• po skierowaniu pacjent powinien mieć ustalone rozpoznanie i włączone leczenie w ciągu 6 tygodni;

• pacjent jest monitorowany podczas regularnych wizyt u specjalisty do czasu uzyskania dobrej kontroli nad chorobą.

Opóźnienie leczenia

Według wspomnianych kryteriów NICE u pacjentów na etapie wczesnej diagnostyki płatne są wszystkie badania krwi, konsultacje lekarskie i pielęgniarskie oraz przede wszystkim koszt wykonania badań radiologicznych w tym ultrasonograficznych, które w tej chwili są uznawane za dość istotne w ustaleniu wczesnego rozpoznania.

Jak zaznacza prof. Kwiatkowska, badania diagnostyczne wczesnego zapalenia stawów są badaniami drogimi. Część pacjentów ma maskę nowotworową, u części pacjentów występują infekcje, część pacjentów zaczyna kolagenozy. Zatem wykonywana diagnostyka różnicowa wiąże się z przeprowadzeniem dużej ilości badań laboratoryjnych i obrazowych.

W polskich realiach spełnienie wspomnianych wcześniej kryteriów czasowych byłoby bardzo trudne. - Z badań pilotażowych wynika, że w Warszawie czas od otrzymania skierowania do dotarcia pacjenta do reumatologa, w tym przy wykorzystaniu prywatnych wizyt, to 35 tygodni. Widać zatem jak ów czas ma się do zalecanych 9 tygodni, w ciągu których już powinniśmy włączyć leczenie - porównuje kierownik Kliniki Wczesnego Zapalenia Stawów.

Jak jednak zaznacza, opóźnienia leczenia w reumatologii są problemem nie tylko naszej ochrony zdrowia. Z retrospektywnych analiz przeprowadzonych w 2012 r. (3), opartych o badania pilotażowe z całego świata wynika, że:

• tylko 21 proc. chorych ma zastosowane leczenie w ciągu pierwszych 3 miesięcy od wystąpienia pierwszych objawów;

• 41 proc.chorych ma włączone leczenie w ciągu pierwszych 6 miesięcy;

Z tej samej analizy wynika, że 16 proc. chorych ma stwierdzane nadżerki w chwili wykrycia choroby, co tym bardziej wskazuje na uzasadniony pośpiech w podjęciu leczenia.

Na tropie traconego czasu

Kiedy tracony jest czas w przypadku chorych wyraźnie rozwijających RZS?

Analiza ukazała, że czas jaki upływa od wystąpienia pierwszych objawów do momentu włączenia niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) to 63 dni. Czas leczenia NLPZ stanowił połowę całkowitego czasu (51,1 proc.) jaki upływał do włączenia leków modyfikujących przebieg choroby (LMPCh). Czas oczekiwania na konsultację reumatologa obejmował 12,9 proc. czasu do włączenia LMPCh. Czas włączenia LMPCh po konsultacji reumatologa dotyczył już jedynie 9 proc. czasu, w którym pacjent wymagający pilnej interwencji reumatologicznej oczekiwał na podjęcie specjalistycznego leczenia.

Z analizy badawczej przeprowadzonej w 2007 roku (4) wynikało, że duża część pacjentów z chorobami reumatycznymi zbyt długo pozostaje u lekarzy rodzinnych. Tylko z 27,3 proc. spośród 10 tys. chorych z rozpoznaniem wstępnym RZS postawionym przez lekarza rodzinnego, których przypadki poddano analizie, była widziana przez reumatologa w ciągu 2,5-3,5 lat trwania choroby.

Jako przyczynę stosunkowo późnej wizyty u reumatologa analizy podają: nietypowy początek choroby, dobrą odpowiedź na leczenie zlecone przez lekarza rodzinnego, brak dobrze funkcjonującej poradni reumatologicznej w pobliżu miejsca zamieszkania pacjenta.

- Podanie pacjentowi steroidów przez lekarza pierwszego kontaktu powoduje, że przy łagodnym przebiegu choroba reumatyczna tli się, ale cały czas przebiega postępująco - zwraca uwagę prof. Kwiatkowska, uzasadniając konieczność skierowania pacjenta do reumatologa na konsultacje. Przyznaje też, że tym co w pewnym stopniu tłumaczyć może opóźnienie są trudności diagnostyczne: - Wiemy, że sami, jako reumatolodzy mamy problemy z różnicowaniem gdy np. chodzi chorobę zwyrodnieniową rąk; czy jest to nakładające się reumatoidalne zapalenie stawów czy po prostu odczyn w przebiegu choroby zwyrodnieniowej.

Tylko jeden czynnik predykcyjny

Trudności diagnostyczne powodują, że nawet już na etapie leczenia specjalistycznego trudno o jednoznaczne rozpoznanie. Pomimo to trzeba zdecydować o leczeniu. Badanie z 2011 roku (5) ustaliło, że 86 proc. chorych z rozpoznanym bardzo wczesnym i wczesnym reumatoidalnym zapaleniem stawów było leczonych metotreksatem. Metotreksat był podawany też i tym pacjentom - 51 proc. przypadków - u których nie potwierdzono RZS. Specjaliści uważają, że to i tak mniejsze zło niż nieleczenie tych chorych, których się powinno leczyć.

Dlaczego z wdrożeniem leczenia należy się tak śpieszyć?

- Okazuje się, że jedynym czynnikiem predykcyjnym w osiągnięciu remisji w RZS jest rozpoczęcie leczenia w ciągu 3 pierwszych miesięcy od pierwszych objawów choroby. Nie mamy innych - przypomina prof. Kwiatkowska.

Jest jeszcze jedna wskazówka płynąca z badania (6), która umacnia w specjalistach to przekonanie. Tylko 10 proc. pacjentów, u których zastosowano leczenie LMPCh w ciągu 3 pierwszych miesięcy pojawienia się pierwszych objawów choroby, wymaga potem leczenia anty-TNF alfa. Jeśli natomiast leczenie włączane jest powyżej 3 miesiąca ów procent rośnie do 32,2.

 

Przypisy:

comments powered by Disqus

BĄDŹ NA BIEŻĄCO Z MEDYCYNĄ!

Newsletter

Najważniejsze informacje portalu rynekzdrowia.pl prosto na Twój e-mail

Rynekzdrowia.pl: polub nas na Facebooku

Rynekzdrowia.pl: dołącz do nas na Google+

Obserwuj Rynek Zdrowia na Twitterze

RSS - wiadomości na czytnikach i w aplikacjach mobilnych

POLECAMY W PORTALACH