Programy lekowe - mamy rewolucję w rozliczeniach z płatnikiem

10 maja 2012 r. ukazało się Zarządzenie nr 27/2012/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe), które w istotny sposób zmienia zasady rozliczania leków. Przedstawione rozwiązanie nie było konsultowane społecznie. Jest ono mniej korzystne dla świadczeniodawców i może być przyczyną problemów w niektórych przypadkach.

Multimedia

Projekt zarządzenia

0,14 MB
typ pliku: Prezentacja PDF

Zarządzenie

0,19 MB
typ pliku: Prezentacja PDF

Od 1 lipca 2012 r. programy terapeutyczne zostają zastąpione programami lekowymi. Zmiana w samych programach polegała przede wszystkim na zmianie nazwy (w programach reumatologicznych dodatkowo na likwidacji terapii inicjującej), ale konsekwencje są daleko większe. Przede wszystkim od 1 lipca programy lekowe podlegają w pełni regulacjom ustawy refundacyjnej. To z kolei wymusza m.in. zmiany w sposobie rozliczania terapii pomiędzy świadczeniodawcą a płatnikiem.

Jednostką rozliczeniową jest punkt

Aktualnie ceny leków stosowanych w programach terapeutycznych nie są cenami urzędowymi. W rozliczeniu uwzględniana jest cena katalogowa, tzn. wycena punktowa za jedną jednostkę leku zgodnie z katalogiem substancji czynnych stosowanych w programach - najczęściej jest to 1 mg substancji. Jednej jednostce leku odpowiada 1 punkt, a jego wartość to 10 zł. Na podstawie sprawozdania, w którym świadczeniodawca podaje ilość podanych lub wydanych pacjentowi jednostek leku, dokonywana jest płatność.

Fundusz w sprawozdaniu otrzymuje również kopię faktur zakupu leków, ale nie mają one wpływu na realizowaną płatność. Oznacza to, że świadczeniodawca, który wynegocjował cenę niższą niż cena katalogowa „zarabia” na procedurze i może te środki przeznaczyć na działalność szpitala. Różnice są przeważnie symboliczne, jednak w świetle problemu niedofinansowania z jakim borykają się szpitale pozyskane środki mogą stanowić istotny zastrzyk finansowy w okresie obowiązywania umowy.

Od 1 lipca ceny leków stosowanych w programach stają się cenami urzędowymi. Ponadto na bazie ustawy refundacyjnej podmioty odpowiedzialne zawarły z Ministerstwem Zdrowia umowy podziału ryzyka. W większości przypadków są to umowy dwojakiego rodzaju - oparte o mechanizm pay-backu, czyli zwrotu określonej sumy środków do budżetu płatnika po zamknięciu bilansu rocznego (zatem w praktyce nastąpi to w połowie roku następnego) lub polegające na obniżeniu ceny sprzedaży leku do szpitali poniżej ceny urzędowej podanej w obwieszczeniu.

Czytaj też: Programy lekowe - czy kolejne problemy na horyzoncie?

Zgodnie z zarządzeniem prezesa NFZ jednostką rozliczeniową pozostaje punkt, który odpowiada jednej jednostce miary leku, ale sposób obliczenia jej wartości się zmienia.

Płatność zależna od instrumentu podziału ryzyka

W par. 14 pkt 3 zarządzenia wprowadzone zostało pojęcie tzw. „taryfy” i podany został sposób jej obliczania. Taryfa (T) jest iloczynem ceny leku (L) oraz liczby jednostek miary leku (I). Wartość „L” czyli cena leku została opisana jako „wysokość limitu finansowania zgodna z aktualnym obwieszczeniem„ lub jako „dane z faktury zakupu danego leku” w przypadku wymagającym uwzględnienia instrumentu dzielenia ryzyka.

Wysokość limitu finansowania zgodna z obwieszczeniem będzie miała zastosowanie wtedy, kiedy umowa podziału ryzyka oparta jest o pay-back. W takim przypadku bez względu na to za jaką cenę świadczeniodawca zakupi lek (cena nie może być wyższa niż cena z obwieszczenia) fundusz zapłaci cenę równą wysokości limitu finansowania. Jeśli szpital zakupi lek taniej, różnica pozostanie jego zyskiem.

Zupełnie inaczej sytuacja będzie wyglądała w przypadku, kiedy instrument podziału ryzyka opiera się na obniżeniu ceny leku. Takie umowy stanowią zdecydowaną większość. Umowa polega na tym, że podmiot zadeklarował określoną cenę po jakiej będzie sprzedawał szpitalom lek w okresie obowiązywania decyzji refundacyjnej. Jest to cena niższa niż cena leku z obwieszczenia.

Rozliczenie zgodnie z fakturą zakupu a nie limitem

W takim przypadku płatnik ustalił, że do obliczenia „taryfy” , czyli wartości jednostki miary leku jako wartość „L”, będą brane pod uwagę dane z faktury zakupu leku. Jest to bardzo istotne ponieważ nawet jeśli świadczeniodawca kupi lek poniżej limitu z obwieszczenia może nie odzyskać całości tych środków, kiedy cena zakupu będzie wyższa niż cena z umowy podziału ryzyka.

Problem polega na tym, że umowy są tajne i szpitale nie znają ich treści. W związku z tym nie wiedzą jaki rodzaj umowy zawarła firma z Ministerstwem Zdrowia, a w przypadku umowy z niższą ceną leku nie znają tej ceny. Jest to istotne ponieważ leki zakupione jeszcze przed 1 lipca, ale podane już w ramach programów lekowych po tej dacie, muszą być rozliczone wg nowych zasad.

Jest jeszcze inny problem polegający na tym, że nawet jeśli szpitalowi udałoby się wynegocjować z hurtownią cenę niższą niż cena zadeklarowana przez firmę w umowie podziału ryzyka, to i tak nie zarobi na różnicy ponieważ płatnik rozliczy to wg faktury zakupu. Cały zysk to zysk funduszu, który zapłaci jeszcze mniej za leczenie. W związku z tym świadczeniodawcy nie mają motywacji do negocjowania jeszcze niższych cen, a podmioty do rywalizacji o pacjenta w tym mechanizmie.

Zasadne wydaje się pytanie czy taki sposób określenia wyceny jest właściwy. Skoro Ministerstwo Zdrowia ustaliło cenę leku w umowie z podmiotem jako konkretną cenę brutto, to czy płatnik nie powinien zapłacić tej ceny świadczeniodawcy?

Konstrukcja par. 14 pkt 3 zarządzenia wyklucza jednak taki sposób rozliczania. Co istotne par. 14 pkt 3 zarządzenia w tym kształcie nie był konsultowany społecznie. Lektura projektu zarządzenia pokazuje, że ta rewolucyjna zmiana pojawiła się dopiero w ostatecznej wersji zarządzenia. Czy zatem z punktu widzenia praktyki dobrej legislacji jej wejście w życie od 1 lipca jest zgodne z prawem? (projekt i zarządzenia poniżej do pobrania).

Świadczeniodawcy powinni jak najszybciej poprosić podmioty odpowiedzialne o przedstawienie umów podziału ryzyka, żeby się odpowiednio przygotować do drugiego półrocza. Umowy pośrednio i tak staną się jawne w chwili pierwszego rozliczenia z funduszem, czyli w sierpniu 2012 r.

Kluczową zmianą, szczególnie przy kontraktowaniu, jest także zmiana wartości jednego punktu - dotychczas było to 10 zł, a od 1 lipca będzie to 1 zł. W związku z tym, jeśli szpital chce zakontraktować umowę o wartości 1 mln to oferta musi opiewać na 1 mln punktów, a nie na 100 tys., jak było dotychczas.

Sprawozdanie wg kodów EAN a nie substancji leku

Kolejną rewolucyjną zmianą, która może przysporzyć kłopotów jest sposób raportowania płatnikowi ilości substancji czynnych podanych świadczeniobiorcom. Dotychczas raportowanie odbywało się poprzez wpisanie ilości substancji czynnej jako wielokrotności jednostek miary leków czyli mg, mcg czy j.m.

Od 1 lipca sprawozdanie będzie musiało dodatkowo zawierać kod EAN. Wynika to z treści par. 14 pkt 3 zarządzenia. Zgodnie z ustawą refundacyjną decyzja o objęciu refundacją nie dotyczy substancji czynnej czy preparatu leku, ale leku identyfikowanego poprzez konkretny kod EAN. Rodzi to pewne niebezpieczeństwo dla świadczeniodawców, jeśli nie będą tego świadomi.

Różne opakowania tego samego preparatu leku mają różne kody EAN. Ponieważ decyzja refundacyjna dotyczy kodu EAN występują takie sytuacje, kiedy jedno opakowanie tego samego leku jest refundowane, a drugie już nie. Niestety takie sytuacje dotyczą też leków z programów.

Możliwe są zatem sytuacje, że świadczeniodawca dokona zakupu leku, który jest refundowany w programie, ale będzie to rodzaj opakowania, którego kod EAN nie znajduje się na liście refundacyjnej - może to być np. opakowanie z większą ilością leku. W takim przypadku szpital nie będzie miał możliwości rozliczenia leku i płatnik nie zapłaci za leczenie pacjenta.

Świadczeniodawcy powinni już obecnie sprawdzić zapasy leków i kontrolować zakupy na przyszłość pod kątem kodów EAN, żeby po 1 lipca nie mieli problemów.

Pod tekstem treść projektu zarządzenia i zarządzenia nr 27/2012/DGL prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów na programy lekowe - pliki w formacie pdf, do pobrania.

 

*Dr n. med. Marcin Stajszczyk jest specjalistą - reumatologiem, przewodniczącym Komisji ds. Polityki Zdrowotnej i Programów Terapeutycznych Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, członkiem Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych, koordynatorem leczenia biologicznego w Śląskim Szpitalu Reumatologiczno-Rehabilitacyjnym w Ustroniu.


comments powered by Disqus

BĄDŹ NA BIEŻĄCO Z MEDYCYNĄ!

Newsletter

Najważniejsze informacje portalu rynekzdrowia.pl prosto na Twój e-mail

Rynekzdrowia.pl: polub nas na Facebooku

Rynekzdrowia.pl: dołącz do nas na Google+

Obserwuj Rynek Zdrowia na Twitterze

RSS - wiadomości na czytnikach i w aplikacjach mobilnych

POLECAMY W PORTALACH