Prof. Stanisław Sierakowski: z oceną remisji w RZS, trochę tak jak z... demokracją

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest chorobą przewlekłą, w której nie można doprowadzić do wyleczenia. Leczenie powinno zmierzać do uzyskania remisji lub małej aktywności choroby i taki jest jego cel. Jednak określenie tych parametrów do dzisiaj sprawia kłopoty.

- Chory ma remisję, ale bywa, że jego stawy o tym nie wiedzą i nadal postępują w nich uszkodzenia - mówił ze swadą, ale i pełną powagą o problemie prof. Stanisław Sierakowski podczas 32. Konferencji Ordynatorów i Kierowników Poradni Reumatologicznych (Warszawa, 23-24 maja).

Ocena skuteczności leczenia w RZS oparta na pomiarze aktywności choroby jest prowadzona okresowo, co kilka miesięcy. W tym celu stosuje się najczęściej tzw. skalę DAS28 (ang. Disease Activity Score) pozwalającą określić aktywność stanu zapalnego w stawach. Na ocenę skuteczności leczenia danym lekiem składa się ocena bolesności i obrzęku stawów, wynik OB lub poziomu białka C-reaktywnego (CPR), a także ogólnej samooceny stanu zdrowia złożonych we wzór matematyczny, który wylicza ów wskaźnik DAS28. Jest on zarazem miarą remisji klinicznej.

DAS ustalany uznaniowo

Lek uważany jest za skuteczny, jeśli w okresie 3-6 miesięcy jego stosowania obniża wskaźnik DAS28 o ok.1,2 punktu. Za stan remisji u pacjenta uznaje się taką skuteczność leczenia, która doprowadziła do uzyskania DAS28 o wartości poniżej 2,6. W świecie naukowym ustalono, że niskiej aktywności choroby odpowiada DAS28 w granicach 2,6 - 3,2; umiarkowanej - DAS28 o wartości 3,2 - 5,1. Wysoka aktywność choroby w RZS ma miejsce, gdy DAS28 wynosi powyżej 5,1.

Kłopot w tym, że DAS ustalany jest uznaniowo. Opiera się bowiem m.in. na subiektywnym odczuciu pacjenta, który podaje lekarzowi swoją ocenę bolesności stawów opartą o skalę VAS (ang. Visual Analog Scale), w której natężenie bólu jest określane od 1 do 10. Subiektywna jest też ocena tkliwości stawów. Wraz z oceną bolesności stawów i wartościami OB (odczyn Biernackiego) lub CRP (białko C-reaktywne) skala VAS składa się na wartość wskaźnika DAS28.

- Uznaniowość DAS, to dopiero początek kłopotów, bo okazuje się, o czym wiemy, że u części pacjentów, którzy mają remisję określoną wg wskaźnika DAS, choroba niestety wyraźnie postępuje. Dotyczy to około 15-20 proc. leczonych pacjentów - zaznaczył prof. Stanisław Sierakowski, kierownik Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, przypominając, że uzyskanie remisji klinicznej nie jest równoznaczne z remisją radiologiczną, gdyż w badaniach radiograficznych widać u tych pacjentów pojawiające się nowe nadżerki (Cohen, 2007) i ujawnianie się nadżerek w stawach uprzednio nie zajętych zarówno w pierwszym jak i drugim roku obserwacji (Molenaar, 2004).

Nic lepszego nie wymyślono

Mimo to remisja kliniczna jest kryterium często stosowanym w ocenie skuteczności leczenia i aktualnie określa się ją jako dostatecznie niską aktywność choroby na podstawie wskaźnika DAS.

- Z DAS jest trochę jak z demokracją, o której wiemy, że bywa nienajlepsza, ale nic lepszego nie wymyślono. Podobnie jest z DAS jako narzędziem oceny skuteczności leczenia. Nie jest najlepsze, ale tylko takie mamy - podsumował prof. Sierakowski odnosząc się do rozważań dotyczących remisji klinicznej.

Jedna z pierwszych definicji remisji w RZS została określona przez Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne (ARA - poprzednik ACR) w 1981 roku. Wtedy uznawano, że ma ona miejsce o ile zostało spełnione 5 z 6 kryteriów: sztywność poranna występująca nie dłużej niż 15 minut, chory nie odczuwa zmęczenia, chory nie podaje żadnych bólów stawów, brak tkliwości i bólu podczas ruchów stawów, brak obrzęków stawów, OB: u kobiet - poniżej 30 mm, u mężczyzn - poniżej 20 mm/h.

Dzisiaj te kryteria są uznawane przez specjalistów za bardzo restrykcyjne i mało praktyczne. - Problem w tym, że coś takiego się praktycznie nie zdarzało - przyznają reumatolodzy pytani o możliwość spełnienia przez pacjenta chorego na RZS pięciu kryteriów ARA.

Remisja w badaniach klinicznych

Na potrzeby badań klinicznych Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne (ACR) i Europejska Liga do Walki z Reumatyzmem (EULAR) przyjęły wspólnie tymczasowe, prowizoryczne kryteria remisji RZS stosowane w badaniach klinicznych. Ma ona miejsce o ile spełniony jest każdy z parametrów:

• stawy bolesne - nie więcej niż jeden

• stawy obrzęknięte - nie więcej niż jeden

• stężenie CRP - równe lub mniejsze 1 mg/dL

• patient global assessment - równe lub mniejsze 1 w skali od 0 do 10.

• SDAI - mniejsze lub równe 3,3

W RZS na potrzeby oceny skuteczności leczenia stosuje się pojęcia odnoszące się do 3 rodzajów remisji: klinicznej (określana poprzez DAS), radiologicznej (nadżerki w stawach); nieosiągalnym ideałem pozostaje remisja immunologiczna. Fakt, że nigdy nie udaje się uzyskać tej ostatniej z wymienionych remisji dowodzi, iż choroba postępuje pomimo leczenia i dobrych wyników DAS oraz badań obrazowych.

Ku niskiej aktywności

Remisję radiologiczną stwierdza się u pacjenta, u którego przez 6 miesięcy nie dostrzega się postępów zmian w badaniu radiologicznym stawów. - Nam jednak chodzi o narzędzie prospektywne, a nie retrospektywne, bo jeżeli choroba będzie posuwała się naprzód stracimy miesiące - uważa prof. Sierakowski. Jak dodaje, wiele nadziei wzbudza możliwość obrazowego badania cech aktywności błony maziowej, ale problemem jest tu brak walidacji takich badań.

Istnieje też definicja remisji całkowitej w RZS. Podała ją w 2006 roku Agencja ds. Leków i Żywności (FDA). Ustalono, że jest to wymagana remisja i stabilizacja obrazu rtg przez co najmniej 6 miesięcy. - To też w praktyce jest niezmiernie trudna do uzyskania - zrecenzowali tę definicję lekarze praktycy.

Czytaj też. Porównanie wstępnych kryteriów remisji ACR/EULAR z 2011 roku z kryteriami remisji opartymi na skali DAS28 w niewyselekcjonowanej grupie chorych z RZS

Generalnie jednak specjaliści reumatolodzy zgadzają się dzisiaj, że lecząc pacjentów z RZS należy dążyć do uzyskania niskiej aktywności choroby lub braku aktywności, gdyż wtedy choroba powoduje najmniejsze szkody. Obowiązuje też zasada, iż w przypadku osiągnięcia remisji w RZS, w chwili jej uzyskania nie należy przerywać leczenia, które doprowadziło do osiągnięcia remisji.

Podobał się artykuł? Podziel się!
comments powered by Disqus

BĄDŹ NA BIEŻĄCO Z MEDYCYNĄ!

Newsletter

Najważniejsze informacje portalu rynekzdrowia.pl prosto na Twój e-mail

Rynekzdrowia.pl: polub nas na Facebooku

Rynekzdrowia.pl: dołącz do nas na Google+

Obserwuj Rynek Zdrowia na Twitterze

RSS - wiadomości na czytnikach i w aplikacjach mobilnych

POLECAMY W PORTALACH