Pacjenci z RZS - jakie leczenie jest dla nich najlepsze?

Jak należy prowadzić leczenie pacjenta w najczęściej występującej chorobie reumatycznej jaką jest reumatoidalne zapaleniu stawów? - to tylko jedno z licznych pytań, na które zgodnie z aktualną wiedzą medyczną starali się odpowiedzieć naukowcy w Krakowie podczas 9. Środkowoeuropejskiego Kongresu Reumatologicznego (1-3 września).

Zdaniem specjalistów, celem leczenia, jeżeli nie można osiągnąć całkowitej remisji, powinna być niska aktywność choroby. Najnowsze zalecenia Europejskiej Ligii przeciwko Reumatyzmowi (EULAR) i wyniki badań mówią, że zanim nie zostaną osiągnięte pożądane cele terapia powinna być dostosowywana do stanu pacjenta co 3 miesiące. Jeśli jednak już wiadomo, iż pacjent nie jest w stanie osiągnąć niskiej aktywności choroby czy też remisji, leczenie może być modyfikowane co 6 miesięcy.

- Jeżeli leczenie ma być dostosowywane co 6 miesięcy, a cel nie jest osiągnięty, wówczas szukając najlepszego rozwiązania powinniśmy sięgnąć do wyników badań klinicznych - podpowiadał prof. Josef Smolen z Uniwersytetu Medycznego w Wiedniu.

Schemat leczenia a progresja

Jak zazwyczaj przebiega leczenie przeciętnego pacjenta chorego na RZS? Z dostępnych badań klinicznych wynika, że większość pacjentów przyjmuje 3 leki modyfikujące chorobę w ciągu 10 lat. Teoretycznie mogłoby to oznaczać, że pacjenci uzyskują dobre wyniki w zmaganiu się z RZS, nie ma też u nich dużych szkód. Jeśli jednak popatrzeć na wszystkie istotne dane, okazuje się, że w ciągu ośmiu lat progresja u tych pacjentów wynosi 5.

- Zatem niewystarczająco modyfikujemy schemat leczenia farmakologicznego, utrzymując u pacjenta umiarkowaną lub średnią aktywność choroby - poddawał pod dyskusję profesor.

Jakie korzyści można uzyskać modyfikując leczenie? Na takie pytanie odpowiadało m.in. badanie CAMERA2, w którym u pacjentów leczonym metotreksatem dołączono prednizon. W ciągu pierwszych 6 miesięcy nastąpiła wyraźna zmiana pomiędzy grupą otrzymująca metotreksat i placebo, a grupą, w której podawano metotreksat i prednizon. Do znacznej progresji choroby doszło u co trzeciego pacjenta, który nie otrzymywał prednizonu; natomiast w grupie pacjentów, która dostawała ten lek progresja pojawiła się u co piątego.

Leczenie zależne od prognoz

Właściwy dobór leków ma jednak swoje ograniczenia. Dodawanie glukokortykosteroidów do syntetycznych leków modyfikujących przebieg choroby przynosi pacjentowi duże korzyści na wstępnym etapie choroby. Są to korzyści krótkoterminowe, bowiem progresja przyspiesza na późniejszym etapie.

Zdaniem naukowców, wyniki wielu badań sugerują, że kiedy prognoza dla pacjenta jest relatywnie dobra wówczas można przejść do tradycyjnych, konwencjonalnych metod leczenia z zastosowaniem leków modyfikujących. Natomiast jeśli rokowania są niekorzystne, wówczas trzeba rozważać stosowanie metotreksatu oraz czynników biologicznych. Przy czym podawanie leków biologicznych nie powinno być rozważane tylko wtedy, gdy wszystkie inne leki zawiodą, ale również wtedy, gdy obecne są czynniki, które mogłyby świadczyć o niedobrym rokowaniu. Niekorzystny czynnik rokujący to np. duża aktywność choroby.

Czy miałoby sens stosowanie czynników biologicznych już od samego początku?

W badaniu OPTIMA pacjentom podawano adalimumamb razem z metotreksatem lub z placebo już na bardzo wczesnym etapie rozwoju reumatoidalnego zapalenia stawów. Wyniki leczenia analizowano w tygodniu 22 i 26. Do grupy pacjentów, którym zdecydowano się podawać czynnik biologiczny wybrano tych niedobrze rokujących lub z wysoką aktywnością choroby. W tej grupie uzyskane wyniki leczenia okazały się lepsze; np. w odniesieniu do stawów po podaniu czynnika biologicznego do metotreksatu - zaobserwowano zatrzymanie się progresji choroby.

Leki biologiczne - kiedy stosować?

- Czynniki biologiczne są bardzo ważnym czynnikiem leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów - konkludował prof. Smolen. - Mogą być stosowane tylko wtedy, kiedy konwencjonalne, tradycyjne leczenie lekami modyfikującymi chorobę plus glikokortykoidami nie zadziałało. Jednak nawet umiarkowana aktywność choroby nie jest argumentem dla odrzucenia czynników biologicznych, w sytuacji jeżeli pacjenci nie reagują na tradycyjne leki modyfikujące przebieg choroby. Nie chodzi tu jednak o wczesne stosowanie czynników biologicznych, ale ich umiejętne dodanie do leczenia.

O skuteczności leczenia biologicznego przekonuje wiele badań. Jedno z najnowszych - ABRAB przeprowadzone przez naukowców węgierskich, porównywało skuteczność leczenia pacjentów czynnikami biologicznymi z terapią tradycyjnymi lekami modyfikującymi przebieg choroby. Jedna grupa pacjentów z wczesnym reumatoidalnym zapaleniem stawów przyjmowała leki modyfikujące przebieg choroby; druga - również z wczesnym RZS, była leczona czynnikiem biologicznym; trzecia grupa - to pacjenci z późnym RZS, też otrzymujący leczenie biologiczne.

Naukowcy zbadali m.in., jaki odsetek pacjentów poddanych terapiom nie wykazuje w ogóle radiologicznej progresji choroby. W grupie leczonej konwencjonalnie tej progresji nie wykazywało 17,6 proc., a w grupie pacjentów z wczesnym RZS leczonych z wykorzystaniem czynników biologicznych - 53,3 proc. W grupie z późnym RZS leczonej czynnikami biologicznymi - do progresji radiologicznej nie doszło u 42,1 proc.

- Badanie ABRAB wykazało, że grupy którym podawano czynniki biologiczne uzyskały znacznie lepszą poprawę, jeśli chodzi o redukcję aktywności choroby niż grupa leczona konwencjonalnie za pomocą leków modyfikujących przebieg choroby. W obu grupach, w których podawaliśmy leki biologiczne, czyli zarówno w grupie pacjentów z wczesnym jak i późnym RZS, wykazano istotną poprawę, jeśli chodzi o niższą aktywność choroby, jak również redukcję lub zupełny brak progresji radiologicznej - podsumował wyniki badania dr Péter Juhász z Narodowego Instytutu Reumatologii w Budapeszcie.

Od przybytku...

Obecnie lekarze mogą wybierać pomiędzy ośmioma lekami biologicznymi refundowanymi w większości krajów europejskich. To: infliximab,adalimumab, etanercept abatacept, rituximab, tocilizumab. Do najnowszych należą Simponi (golimumab) i Cimzia (certolizumab pegol).

Przedstawiając naukowe doniesiania dotyczące najnowszych leków, prof. Jiří Vencovský z Instytutu Reumatologii w Pradze zwracał uwagę, że np. certolizumab jest bardzo podobny do pozostałych anty-TNF-ów, ale generalnie trzeba go postrzegać jako wartościowy element grupy anty-TNF.

Zdaniem profesora, nadal jest miejsce na wprowadzanie nowych leków w terapii RZS.

- Większa liczba leków ciągle jest korzystna i pomocna dla lekarza, dlatego, że pacjenci są różni, mają inne również choroby współistniejące i z powodu chociażby tych chorób współistniejących pewne leki nie będą dla nich odpowiednie. Tam, gdzie są duże poziomy ryzyka dobrze jest mieć więcej opcji - zaznaczył profesor.

W trakcie dyskusji naukowców podczas 9. Środkowoeuropejskiego Kongresu Reumatologicznego kilkakrotnie powracało pytanie jak długo kontynuować terapię czynnikami biologicznymi.

Czynniki biologiczne - czy można odstawić leczenie?

- Nasze doświadczenie wynikające z uczestnictwa w badaniu klinicznym jest takie, że większość pacjentów było leczonych długoterminowo; przez 6 nawet 7 lat - informował prof. Vencovský. Dodał: - Niektórzy z nich mieli 5-letnią remisję. Odstawiliśmy u nich lek, ale później, po roku czy 2 latach, musieli wrócić do leczenia. Tak więc, właściwszym postępowaniem wydaje się zmniejszanie dawki leku.

Taką procedurę przyjęto m.in. na oddziale reumatologii uniwersyteckiego szpitala Cochin w Paryżu, którym kieruje prof. Maxime Dougados, prezydent EULAR. Profesor zaznaczył, że zanim lekarze podejmą decyzję o zmniejszeniu dawki wdrażana jest specjalna procedura. - Nigdy nie zmniejszamy dawki, jeżeli nie ma potwierdzenia ze strony usg power Dopplerem - tłumaczył.

Jego zdaniem najlepsze wskazania w takiej sytuacji płyną z badania ultrasonograficznego: - Jeśli w takim badaniu są ciągle jeszcze znajdujemy potwierdzenie diagnozy zapalenia błony maziowej utrzymujemy leki nawet przez pół roku - przekazał podczas dyskusji.

Dodał, że w kierowanej przez niego klinice lekarze badają u chorych 32 stawy, m.in. staw nadgarstkowy, stawy śródręcza, stawy śródstopia. - Nie szukamy erozji, bo to zajmuje zbyt wiele czasu, ale właśnie koncentrujemy się na poszukiwaniu objawów zapalenia błony maziowej - mówił pytany o postępowanie przyjęte u takich pacjentów we Francji.


comments powered by Disqus

BĄDŹ NA BIEŻĄCO Z MEDYCYNĄ!

Newsletter

Najważniejsze informacje portalu rynekzdrowia.pl prosto na Twój e-mail

Rynekzdrowia.pl: polub nas na Facebooku

Rynekzdrowia.pl: dołącz do nas na Google+

Obserwuj Rynek Zdrowia na Twitterze

RSS - wiadomości na czytnikach i w aplikacjach mobilnych

POLECAMY W PORTALACH