Nowy program lekowy dla pacjentów z RZS - szanse i zagrożenia

Rada Przejrzystości uznała, że zasadne jest finansowanie ze środków publicznych dwóch nowych leków biologicznych stosowanych w terapii reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS). Pozytywna decyzja dotyczy certolizumabu pegol, leku hamującego aktywność cytokiny TNF alfa oraz tocilizumabu, leku blokującego aktywność interleukiny 6. Zgodnie z opinią Rady oba leki mają zostać włączone do istniejącego już programu wielolekowego obejmującego etanercept, infliksymab, adalimumab i rytuksymab.

W obu przypadkach podmioty odpowiedzialne przy aprobacie Ministerstwa Zdrowia aplikowały o refundację w ramach programu jednolekowego, obejmującego tylko wnioskowaną substancję czynną. W międzyczasie koncepcja regulatora się zmieniła i efektem tego jest próba dołączenia dwóch nowych leków do obecnego programu.

Programy lekowe to jedyna forma refundacji, która w ramach jednej decyzji wiąże ze sobą produkty lecznicze różnych podmiotów odpowiedzialnych, wskazując na ich wzajemne zależności w systemie. W takim przypadku zmiana decyzji dla jednego podmiotu zawsze oznacza zmianę dla innych uczestników rynku, nie zawsze dla nich korzystną w świetle umów jakie wcześniej zawarto na okres 2 lat. Teoretycznie mogą one nie zgodzić się na zmiany dla siebie niekorzystne.

To stanowi pewne zagrożenie dla pacjentów. Nowe leki mogą mieć trudności z wejściem do programu. Program jednolekowy takiego ryzyka jest pozbawiony. Nawet jeśli nowe leki refundowane miałyby być w ramach programu jednolekowego, to i tak płatnik mógłby umożliwić finansowanie tych terapii w ramach jednej umowy.

Program wielolekowy spójny czy z odmiennymi zasadami dla nowych leków?

Zakładając jednak, że intencją regulatora jest przede wszystkim ułatwienie dostępności do leczenia dla pacjentów oraz ułatwienie świadczeniodawcom realizacji umów na programy lekowe, to dodanie nowych leków do już istniejącego programu ma sens. Kluczowe jest jednak pytanie jak to zostanie zrobione.

Tak jak zwykle diabeł tkwi w szczegółach. Czy Ministerstwo Zdrowia zamierza wpisać do programu wielolekowego nowe substancje czynne tzn. wpasować je w istniejące ramy, czy może ma zamiar dokleić do programu wielolekowego całe fragmenty programów jednolekowych wnioskodawców?

To drugie rozwiązanie wydaje się bardzo ryzykowne, bo jeszcze bardziej może skomplikować zapisy już niełatwego do interpretacji w wielu miejscach programu. Zakładając, że programy lekowe dla certolizumabu i tocilizumabu mogą różnić się w kilku miejscach (kryteria kwalifikacji, monitorowania, linie leczenia), to zastosowanie metody „wytnij i wklej” może nie być dobrym rozwiązaniem. Przykładem takiego działania regulatora jest chociażby wklejenie do programu leczenia ZZSK opisu z programu leczenia RZS dot. ponownej kwalifikacji do leczenia i obejmującego terminy „niskiej aktywności choroby” i „remisji" niewystępujące w opisie programu w innych miejscach i nie mające zastosowania do tej choroby, gdyż są to określenia aktywności RZS wg EULAR. Pomimo zgłoszenia, że zapis jest nieprecyzyjny jest on nadal powielany w kolejnych wersjach.

Należy zatem zastanowić się nad ujednoliceniem treści programu wielolekowego po wprowadzeniu nowych cząsteczek, żeby ewentualne trudności interpretacyjne i różne zasady dotyczące różnych leków nie utrudniły realizacji programu, czyli dostępu pacjentów do terapii. Objęcie refundacją nowych cząsteczek jest dużą szansą dla pacjentów, którzy nie uzyskali poprawy po dotychczas stosowanych w programie lekach.

Zgodnie z opinią Agencji Oceny Technologii Medycznych certolizumab ma być refundowany w pierwszej i drugiej linii leczenia biologicznego, co odpowiada wnioskowi podmiotu, natomiast opinia Rady Przejrzystości dotycząca refundacji leczenia tocilizumabem była odmienna od wniosku jaki złożył podmiot odpowiedzialny. Rada uznała, że zasadne jest finansowanie tocilizumabu jedynie w drugiej i kolejnych liniach leczenia, podczas gdy wnioskodawca zgodnie z danymi rejestracyjnym opartymi o wysokiej jakości badania kliniczne aplikował o refundację także w pierwszej linii terapii biologicznej po nieskuteczności leczenia co najmniej dwoma lekami modyfikującymi, w tym metoreksatem.

Ministerstwo Zdrowia może, ale nie musi przychylić się do opinii Rady Przejrzystości, tzn. w przypadku korzystnej oferty cenowej może umożliwić refundację tocilizumabu także w pierwszej linii zgodnie z wnioskiem. Z medycznego punktu widzenia brak jest przesłanek, aby takiej refundacji dla pierwszej linii nie było. Tocilizumab jest lekiem równie skutecznym jak inhibitory TNF alfa. Wyniki badania ADACTA przedstawione w trakcie kongresu EULAR w 2012 wskazują wręcz na jego istotną przewagę nad adalimumabem, kiedy leki stosowane są w monoterapii, czyli bez metotreksatu u chorych, którzy nie mogą go przyjmować.

Więcej niż trzy linie leczenia

Zakładając, że nowe leki zostaną objęte refundacją zgodnie z wnioskami podmiotów odpowiedzialnych na szczególną uwagę zasługuje ta część programu, która opisuje poszczególne linie leczenia biologicznego.

W obowiązującym programie są trzy linie leczenia: pierwsza - w której stosowane mogą być inhibitory TNF alfa (etanercept, adalimumab, infliksimab), druga - w której można zastosować drugi inhibitor TNF alfa lub rytuksymab oraz trzecia, która obejmuje tylko rytuksymab. W programie jest także zapis, mówiący, że „w ramach programu dopuszcza się zastosowanie kolejno nie więcej niż dwóch inhibitorów TNF alfa u jednego pacjenta”.

Dużą niedoskonałością tego zapisu jest fakt, że w przypadku kiedy w drugiej linii zastosowano rytuksymab i lek okazał się źle tolerowany, to nie można w trzeciej linii zastosować drugiego TNF alfa, choć jest badanie pokazujące, że takie leczenie jest bezpieczne. Program dopuszcza zastosowanie dwóch inhibitorów TNF alfa u jednego pacjenta, ale tylko jeden po drugim w pierwszej i drugiej linii. Wraz z wprowadzeniem do programu nowych leków, szczególnie tocilizumabu, czyli substancji o odmiennym mechanizmie działania, sytuacja może się jeszcze bardziej skomplikować.

Po pierwsze sprawia to, że zamiast możliwych trzech linii leczenia będą cztery. Po drugie umożliwienie terapii tocilizumabem w pierwszej linii zgodnie z rejestracją i wynikami badań sprawia, że dla inhibitorów TNF alfa zastosowanych po nieskuteczności tocilizumabu linia druga i trzecia staje się de facto linią pierwszą i drugą dla leków tej klasy.

Czy nowy kształt programu umożliwi zastosowanie dwóch inhibitorów TNF alfa u jednego pacjenta, jeśli w pierwszej linii prowadzone było leczenie tocilizumebem? A jeśli w drugiej linii po nieskuteczności tocilizumabu zastosowano rytuksymab, to czy w trzeciej linii będzie można zastosować inhibitor TNF alfa, w takim przypadku pierwszy lek z tej grupy u pacjenta?

Kolejny problem może dotyczyć leczenia tocilizumabem i rytuksymabem powyżej trzeciej linii leczenia. Czy jeśli w obecnym programie rytuksymab wpisany jest w drugiej i trzeciej linii leczenia, to w przypadku nieskuteczności wcześniejszych terapii, w tym dwóch inhibitorów TNF alfa i tocilizumabu, będzie można zastosować go w czwartej linii? Czy będzie można zastosować tocilizumab w czwartej linii po nieskuteczności rytuksymabu? Czy w przypadku zastosowania tocilizumabu w pierwszej linii będzie można zastosować rytuksymab w drugiej linii czy trzeba będzie inhibitor TNF alfa?

Zgodnie z obowiązującym zapisem rytuksymab może być stosowany w drugiej linii, ale po nieskuteczności inhibitora TNF alfa, co jest zgodne z rejestracją. Oczywiście rekomendacje NICE także dopuszczają stosowanie tocilizumabu w pierwszej linii i nie uniemożliwiają w takiej sytuacji leczenia rytuksymabem w drugiej linii.

Należy mieć na uwadze, że w miarę rejestracji kolejnych nowych leków biologicznych ilość możliwych sekwencji będzie systematycznie rosła. Dla większości z nich nie będzie oparcia w randomizowanych badaniach klinicznych, tak jak obecnie nie ma badań dopuszczających klasyczne leki modyfikujące jeden po drugim w różnych kombinacjach. Warto także podkreślić, że już obecnie pacjenci są leczeni różnymi lekami biologicznymi jeden po drugim, nie zawsze w kolejności zgodnej z rekomendacjami czy rejestracją. Taka sytuacja ma miejsce w wielu przypadkach chorych, którzy byli leczeni w ramach prowadzonych badań klinicznych nowych leków, a później leczeni są w ramach programów.

Pierwsza i kolejne linie leczenia biologicznego

Jednym z rozwiązań problemu jest dopisanie do programu czwartej linii leczenia. Jednak utrzymując zasadę numerycznego podziału na kolejne linie leczenia należałoby w nich przewidzieć wszystkie możliwe kombinacje leków stosowanych jeden po drugim. Z kolei zachowując obecny zapis w odniesieniu do leków już obecnych w programie i dodając do programu nowe leki na zasadzie „wytnij i wklej”, może okazać się, że pacjenci zostaną pozbawieni możliwości leczenia pewnymi lekami w niektórych sekwencjach bez jakiegokolwiek uzasadnienia medycznego.

Najlepszym dla pacjentów rozwiązaniem byłoby stworzenie nowego zapisu określającego linie leczenia biologicznego. Jest to o tyle istotne, że w przyszłości możemy się spodziewać nowych cząsteczek leków o jeszcze innym mechanizmie działania i kolejnego wzrostu ilości potencjalnych linii terapii biologicznych.

Zapis dotyczący linii leczenia mógłby określać jedynie „pierwszą” oraz „kolejne” linie leczenia biologicznego oraz zawierać dodatkowe regulacje opisujące dokładniej pewne szczególne sytuacje. Przykładowy kształt takiego zapisu mógłby wyglądać następująco:

Leczeniem pierwszoliniowym w ramach programu u pacjentów chorych na RZS jest inhibitor TNF alfa lub tocilizumab. Leczeniem kolejnych linii w ramach programu u pacjentów chorych na RZS jest inhibitor TNF alfa, tocilizumab oraz rytuksymab. W ramach programu dopuszcza się zastosowanie nie więcej niż dwóch inhibitorów TNF alfa u jednego pacjenta".

Taki zapis nie ograniczałby dostępności pacjentów do leczenia w wielu sytuacjach, które mogą wystąpić po nieprzemyślanym doklejeniu zapisów z nowych programów do istniejącego programu wielolekowego. Ponieważ programy lekowe mają służyć pacjentom, a realizacja leczenia spoczywa na lekarzach, to warto przeanalizować także argumenty tych stron. Obecnie istnieje niebezpieczeństwo, że ostateczny kształt programu będzie wypadkową opinii tylko dwóch stron - zgodnie z ustawą refundacyjną podmiotów odpowiedzialnych oraz przedstawicieli regulatora, którzy mogą nie uświadamiać sobie precyzyjnie jak pewne regulacje wpłyną ostatecznie na dostępność leczenia dla pacjenta.

Nowe zarządzenie, aneksy do umów i zmiana aplikacji

Bardzo istotną kwestią jest wprowadzenie z dniem 1 stycznia 2013 r. wszystkich niezbędnych zmian w aplikacji SMPT za pomocą, której lekarze kwalifikują pacjentów do programu lekowego. W przypadku otrzymania pozytywnych decyzji ze strony Ministerstwa Zdrowia i umieszczenia nowych leków w obwieszczeniu obowiązującym od nowego roku pacjenci muszą mieć zagwarantowany dostęp do obu nowych terapii.

W przypadku kiedy zapisy programu będą nieprecyzyjne i będą wprowadzały nowe, odmienne dla różnych leków zasady, to istnieje obawa, że firma informatyczna może nie zdążyć wprowadzić koniecznych poprawek w aplikacji. Zanim będzie mogła przystąpić do pracy musi otrzymać precyzyjne zlecenie od płatnika, który jest właścicielem systemu SMPT. Zlecenie płatnika musi się z kolei opierać na kształcie programu, więc jego zapisy nie mogą budzić wątpliwości interpretacyjnych.

Kolejne pytanie jakie należy postawić, to takie czy w przypadku umieszczenia nowych leków w najnowszym obwieszczeniu zgoda NFZ na ich finansowanie w ramach obowiązujących umów z płatnikiem będzie automatyczna, czy wymagać będzie aneksu?

Wszyscy świadczeniodawcy podpisują umowy na realizację programów lekowych w przyszłym roku (ewentualnie aneksy do obowiązujących umów) w grudniu 2012 r. lub na początku stycznia 2013 r. Oparte są one o zarządzenie Prezesa NFZ dot. programu lekowego w obecnym kształcie, czyli z uwzględnieniem czterech leków. Po zmianie kształtu programu wymagana będzie zmiana zarządzenia, a dopiero po jego ukazaniu się aneksowanie umów ze świadczeniodawcami. Takie aneksy mogą obowiązywać wstecznie z datą 1 stycznia. Warto jednak zadać pytanie czy jeśli nie będą podpisane do końca roku, to czy będzie można kwalifikować pacjentów do terapii, które otrzymają stosowną decyzję Ministerstwa Zdrowia?

Pozostaje nam czekać na projekt obwieszczenia z listą leków refundowanych obowiązującą od 1 stycznia 2013 r., który powinien się ukazać zgodnie z ustawą 14 dni przed wejściem w życie, mając nadzieję, że wszystkie powyższe problemy zostaną rozwiązane mając na uwadze troskę o pacjenta.


comments powered by Disqus

BĄDŹ NA BIEŻĄCO Z MEDYCYNĄ!

Newsletter

Najważniejsze informacje portalu rynekzdrowia.pl prosto na Twój e-mail

Rynekzdrowia.pl: polub nas na Facebooku

Rynekzdrowia.pl: dołącz do nas na Google+

Obserwuj Rynek Zdrowia na Twitterze

RSS - wiadomości na czytnikach i w aplikacjach mobilnych

POLECAMY W PORTALACH