Eksperci: będą polskie standardy postępowania w osteoporozie posteroidowej

Osteoporoza posteroidowa jest następstwem przewlekłego stosowania leków steroidowych zawierających glikokortykosteroidy. Naukowcy szacują, że rozwija się ona u 30-60 proc. przyjmujących sterydy. Prof. Piotr Głuszko kierownik Kliniki i Polikliniki Reumatologii Instytutu Reumatologii w Warszawie podkreśla, iż warunkiem zapobiegania tej formie osteoporozy polekowej jest odpowiednia profilaktyka.

- W Europie w tym roku pojawiły się rekomendacje dotyczące prewencji złamań u leczonych przewlekle GKS. Oznacza to, że polskie zalecenia postępowania diagnostycznego i leczniczego z 2011 roku należy zmodyfikować i uzupełnić - uważa prof. Piotr Głuszko.

Jak jednocześnie wyjaśnia, trwają prace nad przygotowaniem polskich standardów opartych na europejskich wytycznych, jednak dostosowanych do możliwości naszych lekarzy.

Steroidy nie zawsze bezpieczne
W świadomości społecznej osteoporoza kojarzy się ze starzeniem organizmu i okresem po menopauzie. Tymczasem osteoporoza wtórna, po glikokortykosteroidach dotyka ludzi młodych, w wieku mniej niż 40 lat.

Prof. Eugeniusz Kucharz, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Reumatologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, konsultant ds. reumatologii w województwie śląskim, podkreślia, że leczenie glikokortykosteroidami zaczyna w Polsce rocznie 250 tys. ludzi, natomiast stosuje je każdego roku ok. 0,9 proc. wszystkich chorych oraz 2,5 proc. pacjentów w wieku 70-79 lat.

Są to najsilniejsze leki przeciwzapalne, dlatego ordynuje się je w terapii wielu niezakaźnych chorób o podłożu zapalnym zapalnym, jak astma oskrzelowa, POChP, choroby skóry, oczu, nieswoiste zapalenia jelit, choroby reumatyczne i autoagresywne.

- Są to leki skuteczne i bezpieczne, ale mają działania niepożądane. Fakt, że je stosujemy świadczy o tym, że korzyści, jakie przynoszą są większe niż szkody przez nie wyrządzone. Ich stosowanie wymaga jednak rozwagi - powiedział profesor.

Jak zaznacza prof. Piotr Głuszko, brak dokładnych polskich danych na temat liczby osób cierpiących na osteoporozę posteroidową. Z innych danych wynika jednak, że na przykład od kwietnia 2011 r. do maja 2012 r. pacjenci w naszym kraju zużyli 4,3 mln opakowań steroidów doustnych. Na tej podstawie można szacować, że liczba osób, u których może pojawić się wspomniane schorzenie i zagrożenie złamaniami, jest bardzo duża.

Objawy są, ale mało widoczne
Dane epidemiologiczne wskazują, że u osób stosujących steroidy systemowe możliwość złamania szyjki kości udowej i przedramienia wzrasta dwukrotnie, a złamania kręgosłupa zdarzają się jeszcze częściej. W grupie wysokiego ryzyka znajdują się chorzy stosujący steroidy systemowe 4 razy w roku lub codziennie doustnie w sposób przewlekły.

Jak podkreśla prof. Głuszko, osteoporoza pojawia się już po 3-6 miesiącach leczenia, a złamania występują, aż u 30-50 proc. chorych.

Zdaniem prof. Romana S. Lorenca, prezesa Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporotycznego, jednym z najistotniejszych aspektów ubocznego działania kortykosteroidów jest fakt, że wpływają one na dwa mechanizmy kościotworzenia.

- Przyjmowanie steroidów powoduje utratę masy kostnej i odwapnienie kości. Glikokortykosteroidy poprzez bezpośredni i pośredni wpływ na osteoblasty, osteoklasty oraz osteocyty hamują formowanie kości, doprowadzając do ujemnego bilansu kostnego - tłumaczy prof. Lorenc. Dodaje: - Stosowanie steroidów po pierwsze blokuje absorpcję wapnia w jelicie. Po drugie wpływa na resorpcję kości.

Duże problemy stwarza też diagnostyka. Osteoporoza polekowa, w przeciwieństwie do osteoporozy typowej nie daje tak widocznych objawów. Ponieważ w wypadku tej choroby struktura kości zmienia się, badania desyntometryczne nie są wiarygodne.

- Dlatego też zwykle diagnozowane jest dopiero złamanie, jako efekt finalny. Tymczasem cała strategia polega na tym, żeby określić ryzyko złamania zanim ono wystąpi - podkreśla prezes Forum.

Istotnym problemem klinicznym przewlekłej steroidoterapii jest też fakt, że od 30 do 50 proc. pacjentów ulega asymptomatycznym złamaniom kości.

Istnieje korelacja pomiędzy dawką dzienną a ryzykiem złamań. W grupie leczonych GKS ryzyko złamania wynosi od 8 do 18 proc, a spadek masy kostnej jest najbardziej dynamiczny w okresie 6 - 12 miesięcy leczenia średnimi i dużymi dawkami GKS. Zmniejsza się dopiero po przerwaniu lub zakończeniu terapii.

Postępowanie ochronne
Według prof. Głuszko, aż 40-60 proc. pacjentów leczonych przewlekle glikokortykosteroidami nie otrzymuje od lekarza informacji, że mogą pojawić się u nich działania niepożądane, takie jak osteoporoza, nadciśnienie tętnicze czy cukrzyca. Zaledwie co drugi leczony otrzymuje odpowiednią dawkę preparatów wapnia.

Prof. Lorenc jest zdania, że lekarze nierzadko nie wdrażają postępowania ochronnego, co wynika z organizacji leczenia: - Daleko posunięta specjalizacja, powoduje, że każdy zajmuje się swoim problemem, niekoniecznie patrzy na pacjenta całościowego.

Dlatego, jak podkreśla prof. Witold Tłustochowicz, krajowy konsultant ds, reumatologii, pierwszym zadaniem, jakie stawia sobie specjalnie powołany zespół jest opracowanie rekomendacji; kolejnym - dotarcie z tymi wytycznymi do lekarzy POZ.

Według prof. Głuszko zagrożenie osteoporozą polekową wzrasta kilkakrotnie, gdy dawka steroidu wynosi co najmniej 5 mg dziennie. Jednak, w rzeczywistości bezpieczna dawka steroidów nie jest określona, a ryzyko indukowanej przez nie osteoporozy należy określać indywidualnie, uwzględniając dodatkowe czynniki, jak wiek, schorzenia dodatkowe, predyspozycje rodzinne.

Optymalną formą profilaktyki jest zapobieganie utracie masy kostnej poprzez podanie możliwe najmniejszej dawki GKS miejscowo. Jeśli nie jest to możliwe, zgodnie z zaleceniami amerykańskimi i najnowszymi europejskimi forsuje się potrzebę prewencji farmakologicznej (np. bisfosfonianem) już w chwili rozpoczęcia leczenia GKS.

Prof. Piotr Głuszko podkreśla, że prewencyjne podawania bisfosfonianów, trzeba koniecznie wdrożyć w momencie gdy wiemy, że zaczynamy leczenie kortykosteroidami, będzie ono trwało ponad 3 miesiące a dawki przekroczą 7 miligramów.

Edukacja i ruch
Jak przypomina prof. Witold Tłustochowicz w maju tego roku w Polsce jeden z bisfosfonianów uzyskał refundację właśnie w przypadkach zagrożenia osteoporozą indukowaną GKS. - Szkoda, że na listę leków refundowanych nie dostało się więcej specyfików tego typu. Jednak muszę przyznać, że ten lek jest bardzo dobry i nie ma powodów by go zmieniać - mówi konsultant krajowy w dz. reumatologii.

W profilaktyce osteoporozy polekowej ważna jest także aktywność fizyczna, zmiana nawyków żywieniowych (dieta bogatowapniowa i ubogobiałkowa), przestrzeganie zakazu palenia papierosów oraz ograniczenie spożywania kawy i alkoholu.

Bardzo istotnym elementem w leczeniu osteoporozy posteroidowej jest zatem edukacja. Wdrożenie programu opartego na identyfikacji pacjentów z czynnikami ryzyka, kontrola stosowanych zaleceń czy wprowadzenie w życie systemu zaplanowanej opieki przyczyniły się do wzrostu świadomości choroby. Co zrozumiałe - ważną rolę odgrywają lekarze, do których należy informowanie o możliwych skutkach ubocznych przyjmowania leków steroidowych.

W leczeniu osteoporozy posteroidowej, gdy doszło do złamania osteoporotycznego, priorytetem jest zabezpieczenie chorego lekami przeciwbólowymi, ważne jest także utrzymanie gęstości mineralnej kości, przeciwdziałanie ubytkowi tkanki kostnej i utrzymanie, a nawet wzrost siły mięśniowej.

Zalecenia po polsku
Jak zaznacza prof. Piotr Głuszko profilaktykę osteoporozy posteroidowej - która polega na podawaniu suplementów witaminy D (w dziennej dawce co najmniej 800 I.U., tj. jednostek międzynarodowych) i wapnia (w dawce co najmniej 1000 mg na dzień) oraz edukacji na temat stylu życia - mogą z powodzeniem prowadzić lekarze POZ.

Prof. Lorenc przyznaje, że eksperci opracowując zalecenia dla Polski, nie mogę przejąć wiernie zaleceń europejskich.

- Istnieje potrzeba przygotowania zalecań polskich. To dlatego, że jest ogromne zróżnicowanie w sposobie chorowania na osteoporozę. Gradient różnic złamań miedzy Polska a Skandynawią jest np. 10-krotny - tłumaczy Lorenc. Dlatego jego zdaniem te wytyczne jedynie ułatwiają opracowanie lokalnych polskich zaleceń.

Jak podkreślają lekarze, osteoporoza jest problemem społeczny i ekonomicznym, który dotyka także ludzi młodych - aktywnych zawodowo. Z aktualnych szacunków wynika, że na świecie na osteoporozę choruje 200 mln ludzi, w Polsce - ok. 3 mln. Na leczenie skutków choroby tylko w Europie wydaje się 25 mld euro rocznie.

Podobał się artykuł? Podziel się!
comments powered by Disqus

BĄDŹ NA BIEŻĄCO Z MEDYCYNĄ!

Newsletter

Najważniejsze informacje portalu rynekzdrowia.pl prosto na Twój e-mail

Rynekzdrowia.pl: polub nas na Facebooku

Rynekzdrowia.pl: dołącz do nas na Google+

Obserwuj Rynek Zdrowia na Twitterze

RSS - wiadomości na czytnikach i w aplikacjach mobilnych

POLECAMY W PORTALACH