Sądowa walka o lek nierefundowany, to ryzykowna gra

Sąd może orzec, że lek nieobjęty koszykiem świadczeń gwarantowanych, nie należał się danej osobie - ocenia dr Adam Kozierkiewicz, ekspert rynku medycznego w sprawie dotyczącej zapewnienia pacjentowi dostępu do leku nierefundowanego.

Sąd Okręgowy we Wrocławiu wydał postanowienie nakazujące szpitalowi podawanie leku gilenya stosowanego w stwardnieniu rozsianym, przychylając się do wniosku chorej o udzielenie zabezpieczenia terapii, w związku z zamiarem wytoczenia przez chorą powództwa przeciwko szpitalowi o nakazanie spełnienia świadczenia zdrowotnego z zastosowaniem ww. preparatu.

W postanowieniu sąd nakazał pozwanemu szpitalowi dostarczenie leku jako formę zabezpieczenia powództwa. W moim rozumieniu, oznacza to, że w okresie od powództwa do ogłoszenia wyroku powód będzie otrzymywał lek, co zabezpiecza jego interes. Sąd uznał bowiem, że zaprzestanie terapii może spowodować u powódki narażenie na pogorszenie stanu zdrowia. Nie rozstrzyga to jednak podstawowego zagadnienia, czy ten lek ma być refundowany czy nie.

Zgodnie z art. 68 Konstytucji RP, obywatele mają zapewniony równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowej ze środków publicznych, jednak ustawodawca ma prawo określić zakres tych świadczeń. Jest on określony w ustawie koszykowej, a w odniesieniu do leków w obwieszczeniach refundacyjnych oraz programach zdrowotnych.

W omawianej sprawie sąd uznał jedynie, że do czasu rozstrzygnięcia lek powinien być podawany chorej jako forma udzielenia zabezpieczenia. Moim zdaniem ostateczne rozstrzygnięcie będzie takie, iż powód nie ma prawa domagać się tego leku, ponieważ produkt nie znajduje się w żadnym z programów lekowych ani nie ma do na liście refundacyjnej.

W tej sytuacji szpital, który zapewnił dostarczanie chorej leku w okresie zabezpieczenia, miałby prawo domagać się zwrotu kosztów, występując przeciwko pacjentce na drogę cywilną.

Takie sprawy sądowe i formuła zabezpieczenia powództwa mogą być skuteczne i mieć pozytywne skutki dla pacjentów w przypadkach, kiedy chorzy mają prawo do danej terapii lub leku, ponieważ znajdują się one w koszyku świadczeń gwarantowanych, nie do zaakceptowania zaś jest czas oczekiwania na dostęp do terapii. Jeśli wątpliwość dotyczy tego, czy świadczenie bądź lek znajduje się w koszyku świadczeń myślę, że niewiele osób będzie podejmować podobne wyzwanie.

Dlatego przewiduję, że orzeczenie w tej sprawie raczej będzie konsekwencją stwierdzenia, iż lek nie należał się danej osobie, bo nie był objęty koszykiem świadczeń gwarantowanych.

Na świecie są przypadki, że instytucje sądowe kreują politykę zdrowotną, pokazują to orzeczenia Trybunału Sprawiedliwości w Luksemburgu czy Sądu Najwyższego w USA. Ale w tym przypadku sprawa jest raczej czytelna. Jeśli w Konstytucji jest napisane, że zakres świadczeń dostępnych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego określa ustawa, możliwość rozszerzania zakresu poza określone w ustawie, rozporządzeniach i obwieszczeniach przepisy jest dla sądu niewielka.

W przeciwieństwie do innych krajów, nasze przepisy nie mają formuły otwartej. Koszyk pozytywny enumeratywnie wymienia wykaz świadczeń i procedur należących się pacjentowi. Jest to duża siła tak skonstruowanego koszyka, bowiem ogranicza możliwości interpretacji rozszerzającej. Dla porównania przepisy holenderskiej ustawy ubezpieczeniowej stanowią, że wszystkie świadczenia, które są niezbędne człowiekowi, a na dodatek mają udowodnioną skuteczność medyczną, są objęte ubezpieczeniem.

Koszyk świadczeń gwarantowanych jest dobrym rozwiązaniem, ponieważ oddziela bolesne decyzje ograniczające dostęp do leczenia od bezpośredniej relacji lekarz - pacjent. Lekarz nie może odmówić pomocy, ale może się powołać na siłę wyższą, którą jest legislacja. Podobał się artykuł? Podziel się!
comments powered by Disqus

BĄDŹ NA BIEŻĄCO Z MEDYCYNĄ!

Newsletter

Najważniejsze informacje portalu rynekzdrowia.pl prosto na Twój e-mail

Rynekzdrowia.pl: polub nas na Facebooku

Rynekzdrowia.pl: dołącz do nas na Google+

Obserwuj Rynek Zdrowia na Twitterze

RSS - wiadomości na czytnikach i w aplikacjach mobilnych

POLECAMY W PORTALACH