Wojciech Kuta/Rynek Zdrowia | 18-02-2018 23:21

Immunoterapia: czy polscy pacjenci korzystają z tego przełomu?

Mechanizm immunoterapii w porównaniu z innymi metodami leczenia nowotworów oraz organizacja, finansowanie i dostępność leczenia immunologicznego dla polskich pacjentów. Między innymi o tym rozmawiali uczestnicy debaty redakcyjnej Rynku Zdrowia pt. "Immunoonkologia - nowe otwarcie w walce z nowotworami".

W debacie (Warszawa, 16 lutego br.) wzięli udział onkolodzy, przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia, Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz organizacji pacjentów.

Strategia wysoko specjalistyczna
Eksperci przypominali, że immunoterapia to strategia leczenia nowotworów polegająca na pobudzaniu układu immunologicznego, który posiada naturalne mechanizmy obronności przeciwnowotworowej. W większości przypadków immunoterapia pełni obecnie rolę uzupełniającą wobec leczenia chirurgicznego, chemioterapii czy radioterapii.

Jednak, zdaniem specjalistów, w przyszłości immunoterapia może, w przypadku niektórych nowotworów, zastępować inne metody leczenia. - Immunoterapia nie stanowi oczywiście panaceum na wszystkie przypadki nowotworów. Ponadto odpowiedź immunologiczna nie jest do końca przewidywalna - prof. Piotr Rutkowski, kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Centrum Onkologii w Warszawie.

Zaznaczył, że w przypadku czerniaka (w leczeniu tego nowotworu immunoterapia jest refundowana w ramach programu lekowego) organizacja leczenia immunologicznego jest w Polsce wręcz modelowa.

- To terapia wysoko specjalistyczna. Dobrze się więc stało, że prowadzona jest w ośrodkach posiadających m.in. pełne zaplecze diagnostyczne. Tylko w takich warunkach leczenie immunologiczne jest w pełni bezpieczne dla pacjentów - podkreślał prof. Rutkowski.

Rak płuca to także problem społeczny
Na refundację leków immunologicznych wciąż natomiast czekają w naszym kraju pacjenci z niektórymi typami raka płuca. To najczęściej występujący nowotwór złośliwy w Polsce. W 2014 r. był przyczyną większej liczby zgonów niż - łącznie - rak piersi, jelita grubego i prostaty. Z powodu raka płuca rocznie umiera ok. 23 tys. Polaków.

W opinii prof. Rodryga Ramlaua, kierownika Katedry i Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu i przewodniczącego Polskiej Grupy Raka Płuca, ten nowotwór stanowi nie tylko bardzo poważny problem medyczny, ale i społeczny. Wskazał, że u znaczącej liczby chorych z rakiem płuca w Polsce nie można zastosować postępowania radykalnego (torakochirurgicznego).

- Aż ponad 80 proc. pacjentów z tym nowotworem ma chorobę o charakterze miejscowo zaawansowanym, uniemożliwiającym leczenie torakochirurgiczne. W większości przypadków jest to choroba uogólniona, z przerzutami odległymi - tłumaczył prof. Ramlau. - Tym chorym możemy zagwarantować tylko, ale i aż leczenie paliatywne, gdyż - co jest bardzo ważne - w ostatnich latach w Unii Europejskiej zarejestrowano kilka cząsteczek z grupy leków immunoonkologicznych - dodał.

Podkreślał, że terapie te „w sposób jednoznaczny i oczywisty” mają korzystny wpływ na dwa bardzo istotne parametry leczenia - czas wolny od progresji oraz całkowity czas przeżycia.

Specjalista przypominał, że rak płuca charakteryzuje się bardzo niskim odsetkiem przeżyć 5-letnich: - Szacujemy, że nie przekracza on 15 proc. Dla porównania - w raku piersi ten odsetek sięga ponad 70 proc. Dlatego tak ważne są poszukiwania nowych możliwości terapeutycznych w raku płuca.

- Wiemy, że chemioterapia osiągnęła już swojego rodzaju plateau, poza którym nie jesteśmy w stanie już nic więcej uzyskać. Jedyną alternatywną dla tych chorych jest próba wdrożenia leków immunoonkologicznych - zaznaczył prof. Ramlau.

Trzeba precyzyjnie określić grypy chorych
- Pewnym problemem jest konieczność wyselekcjonowania chorych, którzy z immunoterapii osiągną efektywną korzyść, ponieważ zdajemy sobie sprawę, że nie jest to leczenie dla wszystkich chorych z rakiem płuca - zaznaczył.

- Z międzynarodowych badań klinicznych wiemy, że są cząsteczki, które - w określonych grupach chorych na zaawansowanego raka płuca - poprawiły efektywność terapii. Chodzi o inhibitory PD-1 (niwolumab i pembrolizumab) oraz inhibitory PD-L1 (m.in. atezolizumab) - mówił prof. Ramlau.

Wskazuje, że immunoterapia w raku płuca okazała się efektywna zarówno u chorych na raka gruczołowego, jak i wśród pacjentów z rakiem płuca o utkaniu płasokonabłonkowym: - To wielki przełom w odniesieniu do tej grupy chorych z rakiem płuca, gdyż w Polsce 30-40 proc. rozpoznań histopatologicznych dotyczy raka płaskonabłonkowego - podkreśla.

To może być choroba przewlekła
- Dotychczas mogliśmy tym pacjentom zaproponować jedynie standardową chemioterapię. Okazało się, że immunoterapia jest w stanie ten brak postępu terapeutycznego przełamać i doprowadzić do wydłużenia czasu wolnego od progresji, natomiast u większości chorych również do wydłużenia czasu całkowitego przeżycia - zaznacza profesor.

- Mamy grupę chorych leczonych w Polsce immunologicznie w ramach międzynarodowych badań klinicznych, u których osiągnięto przeżycie rzędu kilku lat, podczas gdy wcześniej nie przekraczało 12 miesięcy. To obrazuje przełom w leczeniu raka płuca - dodał.

- Niestety, wspomniane leki immunologiczne nie są dla polskich pacjentów z rakiem płuca dostępne. Odnosimy wrażenie, że ten nowotwór w polskiej onkologii jest traktowany po macoszemu. Mam jednak nadzieję, że argumenty naukowe i merytoryczne okażą się na tyle silne, że przekonają decydentów do refundowania tych terapii dla określonych grup pacjentów - konstatował prof. Rodryg Ramlau.

Kwalifikowanie pacjentów
Prof. Renata Langfort, kierownik Zakładu Patomorfologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, zastępca prezesa Polskiego Towarzystwa Patologów zwracała uwagę, że immunoterapia jest bardzo dobrą, ale tylko jedną z metod leczenia.

- Trzeba szukać nowych metod postępowania terapeutycznego, ponieważ rzeczywiście nie mamy zbyt wiele do zaoferowania pacjentom z nowotworami pierwotnymi płuca. Dążymy do tego, aby odpowiednio wyselekcjonować grupę pacjentów, która dzięki zastosowaniu immunoterapii odniesie możliwie największą korzyść - podkreślała prof. Langfort.

Dodała, że możliwie precyzyjne kwalifikowanie pacjentów do immunoterapii, ze względów technicznych i organizacyjnych jest dość trudne. W przypadku rozpoznania gruczołowego raka płuca, pacjenci muszą najpierw przejść badania w kierunku obecności mutacji. Jeżeli tej mutacji nie ma, pacjent ma oznaczaną ekspresję PD-L1.

- Kwalifikowanie do immunoterapii pacjentów z czerniakiem czy rakiem nerki jest łatwiejsze, gdyż w przypadku tych nowotworów zwykle dysponujemy większym materiałem diagnostycznym, pozwalającym kwalifikować do poszczególnych terapii, niż wśród chorych z rakiem płuca - tłumaczyła ekspertka.

MZ: prowadzimy rozmowy z onkologami
- Z nadzieją patrzymy w Ministerstwie Zdrowia na otwierające się możliwości terapeutyczne w wielu nowotworach, w tym w raku płuca. To bardzo ważne, także z wcześniej wspomnianych powodów epidemiologicznych - zaznaczył podczas debaty wiceminister zdrowia Marcin Czech.

Zastrzegał jednak, że „nie należy popadać w hurraoptymizm”: - Leki immunologiczne nie są jeszcze do końca przewidywalne, nie w każdym też przypadku ich profil bezpieczeństwa może być idealny. To leczenie specjalistyczne, wymagające odpowiedniej organizacji, aby wcześniej i skuteczniej diagnozować, a także leczyć w przygotowanych do tego ośrodkach - podkreślał.

Dodał, że z punktu widzenia systemu ważne jest pojawienie się trwałej odpowiedzi na terapię, czyli remisji trwającej ponad 5 lat. - Oznacza to pewną przerwę w finansowaniu leczenia, co jest oczywiście niezwykle istotne dla resortu zdrowia i NFZ, stojących m.in. na straży dyscypliny finansów publicznych - mówił Marcin Czech.

Zaznaczył, że przy podejmowaniu decyzji refundacyjnych, resort zdrowia będzie zwracał uwagę na możliwości indywidualizacji terapii i właściwe określenie docelowej populacji. - Prowadzimy obecnie rozmowy z onkologami, w jaki sposób przeprowadzać wybór grup pacjentów, którzy dzięki immunoterapii odniosą największą korzyść - poinformował.

Zaznaczył, że pod względem merytorycznym nowe metody ocenia - w oparciu o wyniki badań i dostępne publikacje - Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. AOTMiT - biorąc między innymi pod uwagę twarde, tzw. pierwszorzędowe punkty końcowe badań, czyli wpływ nowych terapii na przeżycie pacjentów - rekomenduje lub nie rekomenduje Ministerstwu Zdrowia refundowanie pewnych leków.

- Ważne jest także kryterium efektywności kosztowej, czyli opłacalności terapii, konieczne do tego, abyśmy w sprawiedliwy sposób mogli gospodarować środkami finansowymi. Będziemy również korzystać z pomocy Komisji Ekonomicznej, która negocjuje ceny leków - powiedział Marcin Czech.

AOTMiT: badania i praktyka kliniczna
Przypomnijmy, że jeden ze wspomnianych leków immunologicznych w terapii raka płuca (niwolumab) uzyskał negatywną ocenę AOTMiT, jeżeli chodzi o skuteczność kliniczną i efektywność finansową, mimo że ma rejestrację EMA (Europejska Agencja Leków).

- Koszty stosowania tej terapii w raku płuca są bardzo wysokie. Wzięliśmy też pod uwagę wątpliwość, czy skuteczność tego leczenia u pacjentów, którzy zostaliby zakwalifikowani do programu lekowego będzie taka sama, jak wykazana w badaniach klinicznych. Z tych badań wynika, że nie u wszystkich jego uczestników współczynnik odpowiedzi na leczenie jest optymistyczny - tłumaczyła Aneta Lipińska, p.o. kierownika Działu Analiz i Strategii w Biurze Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.

Dodała, że Agencja zdaje sobie sprawę z tego, że opinie specjalistów o danej terapii wynikają w znacznej mierze wynikają z ich praktyki klinicznej.

- Dlatego zwracamy się do wnioskodawców o przekazywanie również takich dowodów. Informacje o tym, jak pacjenci w praktyce reagują na leczenie i czy efekt terapii jest porównywalny do obserwowanego w badaniu klinicznym, są dla nas bardzo istotne - podkreślała Aneta Lipińska.

Leczenie skojarzone
Z kolei prof. Piotr Rutkowski przypomniał, że czerniak był pierwszym nowotworem, w którym immunoterapia przyniosła znaczną poprawę wyników leczenia w postaci istotnego wydłużenia życia pacjentów. - W ciągu ostatnich sześciu lat wydłużyliśmy przeżycie chorych z przerzutowym, zaawansowanym czerniakiem z mediany wynoszącej ok. pół roku do ponad dwóch lat. Jednak ponad 30% pacjentów z tym nowotworem żyje, dzięki immunoterapii, ponad 5, a nawet 10 lat - informował.

Zaznaczył, że czerniak przerzutowy, z choroby całkowicie nieuleczalnej, stał się chorobą przewlekłą. - Obecnie leki immunologiczne, takie jak przeciwciała PD-1 są w Polsce - dzięki programom lekowym - stosowane rutynowo u pacjentów z czerniakiem - dodał.
W jakim kierunku będzie się rozwijała immunoterapia w leczeniu czerniaka? - Po pierwsze zmierzamy w stronę leczenia skojarzonego leczenia z zastosowaniem różnych leków immunokompetentnych. Szczególnie powinni taką terapią zostać objęci chorzy z gorszym rokowaniem. Takie skojarzone leczenie immunologiczne nie jest jeszcze w Polsce dostępne - informował prof. Rutkowski.

- Po drugie szukamy innych metod leczenia immunologicznego, a także skojarzenia immunoterapii z leczeniem ukierunkowanym molekularnie. Trzecim kierunkiem jest stosowanie immunoterapii w leczeniu uzupełniającym (adjuwantowym), czyli mającym na celu zapobieżenie nawrotowi czerniaka o wysokim ryzyku - wyjaśniał ekspert.

Jak to widzą pacjenci
Beata Ambroziewicz z zarządu Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych, prezes Fundacji Wygrajmy Zdrowie, zwracała uwagę, że na kwestię finansowania terapii nie można patrzeć w kategoriach konkurowania o środki publiczne przez pacjentów z poszczególnymi chorobami nowotworowymi.

- Reprezentuję organizację parasolową, zrzeszającą wiele stowarzyszeń pacjentów. Staramy się identyfikować te obszary terapeutyczne, w których chorzy wymagają specjalnego wsparcia. Głos pacjentów z rakiem płuca przez wiele lat z trudem przedostawał się do mediów i decydentów. Może dlatego, że medycyna nie miała tym osobom wiele do zaoferowania. To jednak ostatnio, na szczęście, uległo zmianie - zaznaczyła Beata Ambroziewicz.

Dodała: - Zdajemy sobie sprawę z tego, że nie ma jeszcze panaceum na wszystkie typy raka płaca, jednak immunoterapia daje istotne szanse na dłuższe przeżycie tym grupom pacjentów, którzy wcześniej nie mogli liczyć w zasadzie na nic więcej, poza standardową chemioterapią.

- Skoro czekaliśmy tak długo na nowe opcje terapeutyczne, a one wreszcie się pojawiły, trzeba zadać pytanie: jak długo polscy pacjenci mają jeszcze czekać, aby te nowe, skuteczniejsze od poprzednich metody leczenia stały się dla nich dostępne - przynajmniej w odniesieniu do zawężonych grup chorych, którzy dzięki immunoterapii mogą odnieść największą korzyść - mówiła prezes Ambroziewicz.

Nie bójmy się immunoterapii
- Rak płuca pozostaje w naszym systemie niechcianym dzieckiem. Nie mogę pogodzić się z argumentacją, że nie opłaca się refundować nowych terapii, bo przeżywalność nadal jest zbyt niska - przyznała Anna Żyłowska, prezes szczecińskiego oddziału Stowarzyszenia Walki z Rakiem Płuca.

Przypomniała, że w 2016 roku Stowarzyszenie wydało, przy współpracy z Centrum Onkologii w Bydgoszczy broszurę pt. „Daj sobie szansę! Nie bój się immunoterapii”.

- Immunoterapia istnieje i jest stosowana u chorych z rakiem płuca w wielu krajach na świecie, ale nie w Polsce. Dlatego chorzy na ten nowotwór w naszym kraju nadal są zdani przede wszystkim na standardową chemioterapię. W imieniu tych pacjentów mogę tylko zaapelować do Ministerstwa Zdrowia o zrozumienie sytuacji osób, aby mogły doczekać dostępu do leczenia immunologicznego. My naprawdę szybko umieramy - podkreślała Anna Żyłowska.

Wskazywała, że immunoterapia nie tylko przedłuża życie, ale i podnosi jego jakość, pozwalając w wielu przypadkach na normalne funkcjonowanie i aktywność zawodową.- Chorzy z rakiem płuca diagnozę słyszą zwykle już wtedy, gdy występują u nich przerzuty. Nie mają więc siły, by wyjść na ulicę, protestować i upominać się o prawo do możliwie najlepszego leczenia - podsumowała Anna Żyłowska.

Rejestracja jest początkiem drogi
Wiceminister zdrowia Marcin Czech wskazywał, że unijna rejestracja leku to początek, a nie koniec drogi: - Zarejstrowanie terapii oznacza spełnienie minimalnych wymagań wobec leku, dotyczących jego bezpiecznego stosowania u ludzi. Na etapie rejestracji dysponujemy jedynie odpowiedzią na pytanie, czy lek działa w wyselekcjonowanej subpopulacji chorych. Badania trzeciej fazy, dostarczane do agencji oceny technologii medycznych w różnych krajach, są dalece niedoskonałe jeśli chodzi o podstawę do podejmowania decyzji refundacyjnych - podkreślał.

Dodał, że resort zdrowia i AOTMiT chce wnikliwie, wspólnie ze środowiskiem, obserwować wyniki terapii stosowanych w praktyce. - Sięganie po tzw. próg opłacalności danej terapii nie jest polskim wymysłem, ale rozwiązaniem stworzonym w Wielkiej Brytanii, które jest też definiowane przez WHO. Narzędzie to nie jest doskonałe, ale stanowi próbę możliwie sprawiedliwego podziału środków publicznych na refundację leczenia różnych chorób - dodał wiceminister zdrowia.

Zwracał też uwagę, że w Polsce na ochronę zdrowia przeznacza się obecnie ok. 4,3% PKB, podczas gdy np. w Niemczech - 11%., ale ceny terapii w obu krajach są niemal identyczne. - Dlatego główny nurt debaty o naszym systemie ochrony zdrowia musi dotyczyć konieczności podniesienia publicznych wydatków na opiekę zdrowotną - podsumował Marcin Czech.

Relacja z debaty i wypowiedzi wszystkich jej uczestników -także w marcowym wydaniu magazynu Rynek Zdrowia.

W debacie uczestniczyli (kolejność alfabetyczna):
Beata Ambroziewicz, członek zarządu Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych, prezes Fundacji Wygrajmy Zdrowie
Marcin Czech, podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia
• Prof. Renata Langfort, kierownik Zakładu Patomorfologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, zastępca prezesa Polskiego Towarzystwa Patologów
Aneta Lipińska, p.o. kierownika Działu Analiz i Strategii w Biurze Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji
• Prof. Rodryg Ramlau, kierownik Katedry i Kliniki Onkologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, przewodniczący Polskiej Grupy Raka Płuca
• Prof. Piotr Rutkowski, kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
• Dr Piotr Tomczak z Katedry i Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Anna Żyłowska, prezes Stowarzyszenia Walki z Rakiem Płuca, Oddział w Szczecinie.