Dostęp do leczenia w onkologii: Konstytucji raczej nie zmienimy

- Różnice między najwyższym i najniższym wydatkowaniem per capita między województwami są dziesięciokrotne. Biorąc pod uwagę to, że różnice w zapadalności nie różnią się tak dramatycznie między regionami, trudno to zjawisko racjonalnie wyjaśnić - twierdzi prof. Tadeusz Pieńkowski, kierownik Kliniki Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej w Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Zdaniem specjalistów, w Polsce powinien istnieć równy dostęp pacjentów do chemioterapii niestandardowej, jak i do wszystkich innych świadczeń, które są finansowane ze środków publicznych. Niestety, na razie w naszym kraju istnieją poważne dysproporcje w finansowaniu zarówno leczenia standardowego, jak i wykraczającego poza ów standard.

Jeśli nie możemy zrealizować zapisu Konstytucji RP gwarantującego wszystkim wszystko, bo nas na to nie stać, to zapiszmy konstytucyjnie równy dostęp do leczenia, w ramach tego, co mamy - postulowali uczestnicy jednej z sesji panelowych podczas marcowej konferencji Rynku Zdrowia "Onkologia w Polsce 2011". (Warszawa, 9 marca, 2011).

Problemy polskiej onkologii to nie tylko duże różnice w dostępie do leczenia między regionami, ale także brak wystarczających środków na sfinansowanie kosztownych terapii i swoboda urzędnicza w kształtowaniu poziomu leczenia w poszczególnych regionach.

Co to znaczy niestandardowo

Dr Aleksander Zajusz, zastępca dyrektora Oddziału ds. Lecznictwa Otwartego i Diagnostyki w Centrum Onkologii- Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Gliwicach, zwrócił uwagę na niedoskonały zapis w Konstytucji RP o tym, że każdy pacjent ma prawo do leczenia.

- Nie mając środków na wszystko, nie jesteśmy w stanie tego zapisu wykonać.

Jeśli zaś nas na to nie stać, to muszą powstać procedury wydawania zgód na chemioterapię niestandardową. Potrzebny jest rejestr pacjentów i centralny system oceny wniosków, by każdy pacjent miał takie same możliwości leczenia.

Podobnego zdania jest prof. Jacek Jassem, kierownik Katedry i Kliniki Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, konsultant wojewódzki w dziedzinie radioterapii onkologicznej, który stwierdził, że chemioterapia niestandardowa budzi emocje, bo wielu ludzi widzi w niej ostatnią deskę ratunku dla chorych. - To rzadko jest prawdą. Jednak najważniejszym problemem w finansowaniu drogich terapii jest niedobór środków - mówił profesor Jassem.

Ponadto, jak zauważył, system chemioterapii niestandardowej i system udzielania tego świadczenia jest procesem niedoskonałym, opartym na subiektywnych i niejasnych kryteriach. - To są bardzo drogie terapie, które powinny być przydzielane najbardziej potrzebującym.

Jeśli zatem nie stać nas na stosowanie terapii niestandardowych u wszystkich, trzeba jasno określić, u których chorych możemy sobie na to pozwolić - dodał Jacek Jassem.

Profesor zwrócił także uwagę na niewłaściwe określenie stosowane wobec chemioterapii niestandardowej: - To znaczyłoby, że leczymy niezgodnie ze standardem. To jest raczej terapia ponadstandardowa.

Może powinna być finansowana w ramach dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych, a pochodzące z nich środki powinny być dzielone sprawiedliwe między wszystkich chorych.

- Obecny nierówny dostęp do chemioterapii niestandardowej jest pewnym rodzajem kunktatorstwa, w tym znaczeniu, że dany produkt jest dla jednych dostępny z racji większej zaradności, uporu, znajomości, wrzawy medialnej wokół problemu i innych pokrętnych dróg, a dla innych pozostaje niedostępny - mówił prof. Jassem, krytykując przy okazji system oceny terapii w Polsce: - W "zdrowym" kraju, w którym podejmuje się trudne decyzje polityczne, przyjmuje się pewien punkt odcięcia.

W krajach lepiej zorganizowanych od nas, decyzja organu, który określa, co powinno być finansowane, jest wiążąca.

W Polsce funkcjonuje Agencja Oceny Technologii Medycznych, która wydaje decyzje, ale opinia Agencji nie jest wiążąca dla decydentów. Budzą też wątpliwości niejasne interakcje między producentami leków a ludźmi, którzy go podają.

Agencja ma zaś problem z ekspertami - tylko nieliczni mają czas wykonać ekspertyzę dla AOTM. Zdarza się, że ci, którzy ją wykonują, nie deklarują konfliktu interesów.

Gdzie ma ujść para...

Jednak, jak dowodził prof. Wiesław Jędrzejczak, krajowy konsultant w dziedzinie hematologii, Kierownik Katedry i Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych SPCSK WUM, tak mocno krytykowana chemioterapia niestandardowa jest w niektórych przypadkach jedyną dostępną możliwością podania leczenia: - W przypadku hematologii tylko pojedyncze nowotwory krwi kwalifikują się do chorób rzadkich. Znakomita większość to choroby ultrarzadkie. Z blisko 60 rodzajów chłoniaków, tylko 3 można zakwalifikować jako choroby rzadkie.

Pozostałe to przypadki unikalne, wymagające indywidualnego traktowania. To skutkuje szeregiem problemów, bowiem ich leczenie nie jest dostępne w ramach terapii standardowych czy programów zdrowotnych - tłumaczył prof. Wiesław Jędrzejczak.

W tym przypadku mechanizm terapii niestandardowych jest uzasadniony, bowiem obecnie nie ma innego mechanizmu pozwalającego na udzielenie pomocy cierpiącym na te choroby.

- Ostrzegałbym rządzących przed zamykaniem wszystkim wentyli, bo myślenie o tym, że wszystko przewidzimy, nie jest rozsądne. Jeśli będziemy kreowali system na zasadzie braku zaufania, to nie wystarczy nam policjantów do jego pilnowania. Na zaufaniu opiera się funkcjonowanie rozwiniętego społeczeństwa - podkreślał prof. Jędrzejczak.

W podobnym tonie wypowiadał się dr Krzysztof Łanda, prezes HTA Audit, ekspert rynku medycznego.

- Medycyna jest niezwykle złożona.

Nie da się wystandaryzować wszystkich przypadków i przewidzieć wszystkich scenariuszy. Chemioterapia niestandardowa stanowi wentyl systemu.

Jest jak czajnik: jeśli się pod nim cały czas podgrzewa, to musi zawierać bezpieczny wentyl do regulacji, by nie wybuchł. Problemem są jednak nierówności, z którymi możemy sobie łatwo poradzić - przekonywał dr Łanda, wskazując na rozwiązanie stosowane w innych państwach, w których dostęp do drogich technologii jest zapewniany na zasadach precedensu: - Jeśli jeden chory o określonej charakterystyce otrzyma leczenie danego typu, to każdy kolejny pacjent o takiej samej charakterystyce także otrzyma leczenie. Tak jest w Austrii. Średni czas podejmowania decyzji o podaniu drogiej terapii przez płatnika trwa dwie, trzy minuty. Tam równość dostępu do świadczeń jest traktowana poważnie.

Jak lekarz z urzędnikiem

Według specjalistów, również zapisy programu terapeutycznego mogą stwarzać bariery dostępu do terapii onkologicznych.

- Jeden problem wynika z tego, że w wyniku wprowadzenia koszyka świadczeń gwarantowanych niezwykle trudno jest zmienić szczegółowe zapisy programu terapeutycznego. Takim przykładem jest program leczenia szpiczaka mnogiego, w którym jest zapis wykluczający z tego programu chorych z niewydolnością nerek. Problem polega na tym, że lek, który jest dostępny w ramach programu, jest jedynym lekiem, który może być stosowany u chorych z niewydolnymi nerkami. Proces ubiegania się, by ten przepis zmienić, sięga już półtora roku - mówił prof. Wiesław Jędrzejczak.

Po drugie, zdaniem profesora, system nie jest dostosowany do obsługi chorych na schorzenia rzadkie. Wspomniał dla przykładu o swojej interwencji w rzadkiej chorobie, amyloidozie. - Ktoś z urzędników wpisał tę chorobę w klasyfikacji ICD-10 pod literą E. Z tego powodu chorzy nie mogą skorzystać z programu terapii niestandardowej, gdyż ten program dotyczy chorych na nowotwory układu krwiotwórczego spod liter C i D, mimo iż wskazania do podania leku są takie same, jak przy szpiczaku.

Prof. Jędrzejczak wskazał też na problematyczne relacje z płatnikiem, który literalnie traktuje zapisy programów. To może być powodem kwestionowania podjętego przez specjalistów leczenia, a co za tym idzie - konieczności zwrotu pieniędzy przez szpital i nakładania na placówkę kar finansowych. Z jednej strony prowadzi to do sytuacji, gdy dyrektorzy oddziałów NFZ bez przygotowania merytorycznego starają się "wyręczyć" konsultanta czy specjalistę w danej dziedzinie w zakresie oceny terapii. Z drugiej stawiają lekarza w sytuacji konfliktu etycznego.

Zwrócił na to uwagę także dr Janusz Meder, prezes Polskiej Unii Onkologii. Jego zdaniem, nie wykorzystuje się dostatecznie potencjału wojewódzkich i krajowych konsultantów, którzy siłą rzeczy powinni być doradcami decydentów w podejmowaniu decyzji, szczególnie w przypadku wysokokosztowych procedur.

- Korzystanie z opinii specjalistów, wspólne omawianie dostępu do drogich procedur i współdziałanie w sposób zsynchronizowany z grupą ludzi do tego powołanych pozwoliłyby uniknąć ingerencji mediów na zasadzie pokazywania płaczących kobiet, które mają przerwaną terapię albo w ogóle nie mają do niej dostępu - stwierdza dr Janusz Meder.

I zaznacza: - NFZ nie może być wyrocznią, ciałem decydenckim, od którego decyzji nie ma odwołania. Nigdzie na świecie nie jest tak, by nie można było się odwołać od decyzji rażąco godzących w interes chorych. Decyzji bardziej biurokratycznych, niż biorących pod uwagę wiedzę fachową. Takie ciało powinno być stworzone.

Najpierw trzeba określić potrzeby

Zdaniem prof. Tadeusza Pieńkowskiego, obecny system jest skostniały i trudny do zmodyfikowania: - Instytucją odwoławczą od wyników kontroli jest ta sama komisja odwoławcza, która przeprowadzała kontrolę. Karanie lekarzy za leczenie stoi w jawnej sprzeczności z sytuacją, w której pacjenci nie otrzymują leczenia, do którego mają wskazania. Konsultanci wojewódzcy są zobowiązani do nadzoru merytorycznego leczenia, ale ten nadzór jest praktycznie niewykonywany - prof. Pieńkowski wytykał systemowe błędy.

Zwrócił także uwagę na to, aby chorych na schorzenia onkologiczne leczyć tam, gdzie istnieją ku temu odpowiednie warunki: odpowiednio przeszkolona kadra oraz dostęp do urządzeń diagnostycznych i urządzeń do terapii. Podpisanie przez NFZ kontraktu z 400 oddziałami chirurgii na leczenie onkologiczne i rozpraszanie usług profesor nazwał nieporozumieniem. Literatura wskazuje na zależność między dwoma wskaźnikami: liczbą chorych leczonych w danym ośrodku oraz koncentracją specjalistów z różnych dziedzin medycyny.

- Najpierw zatem należy określić potrzeby zdrowotne, a potem dokonać zmiany systemu finansowania. Trzeba również rozwiązać problem wyzysku moralnego, w którym lekarze, zamiast leczyć zgodnie ze stanem wiedzy, próbują nie "podpaść" podczas kontroli płatnika - podsumował prof. Tadeusz Pieńkowski.

comments powered by Disqus

BĄDŹ NA BIEŻĄCO Z MEDYCYNĄ!

Newsletter

Najważniejsze informacje portalu rynekzdrowia.pl prosto na Twój e-mail

Rynekzdrowia.pl: polub nas na Facebooku

Rynekzdrowia.pl: dołącz do nas na Google+

Obserwuj Rynek Zdrowia na Twitterze

RSS - wiadomości na czytnikach i w aplikacjach mobilnych

POLECAMY W PORTALACH