Dariusz A. Kosior | 16-12-2014 15:12

Wytyczne ESC: leczenie przeciwkrzepliwe po przezskórnych interwencjach wieńcowych

Podwójna terapia przeciwpłytkowa (DAPT) odgrywa istotną rolę w leczeniu pacjentów po przezskórnych zabiegach angioplastyki wieńcowej (PCI). Część z tych chorych ma jednoczesne wskazania do przewlekłego przyjmowania leków przeciwkrzepliwych (migotanie przedsionków, sztuczna zastawka, skrzeplina w świetle LV, żylna choroba zatorowo-zakrzepowa).

Kwas acetylosalicylowy (ASA) z klopidogrelem są mniej skuteczne od terapii doustnymi antykoagulantami (OAC) w prewencji udaru, a same OAC są niewystarczająco efektywne w prewencji zakrzepicy w stencie. Dlatego też, choć nie dysponujemy jednoznacznymi dowodami naukowymi potwierdzającymi zasadność takiej terapii, potrójna terapia przeciwkrzepliwa jest często stosowana u pacjentów ze wskazaniami do OAC, którzy zostali poddani przezskórnym interwencjom wieńcowym z implantacją stentu.

O ile leki przeciwpłytkowe stanowią podstawę farmakoterapii po interwencjach wieńcowych, to u chorych wymagających stosowania OAC z innych przyczyn, jako element terapii dwu- lub trójlekowej po zabiegach PCI dotychczas rekomendowane było stosowanie antagonistów witaminy K (VKA).

Aktualne zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) z września 2014 roku sankcjonują pozycję nowych doustnych antykoagulantów (NOAC) na równi z warfaryną (lub acenokumarolem) u chorych stosujących przewlekle leczenie przeciwkrzepliwe, w tym z niezastawkowym migotaniem przedsionków (AF) poddawanych przezskórnym interwencjom wieńcowym.

Próba utrzymania optymalnej antykoagulacji z jednoczasową koniecznością prewencji zakrzepicy w implantowanym stencie wiąże się ze znamiennie zwiększonym ryzykiem krwawień. Dlatego też każdorazowo terapia taka powinna być indywidualizowana w oparciu o lokalizację zwężenia naczynia wieńcowego, wybór techniki zabiegu (dostęp naczyniowy, rodzaj wszczepionego stentu), a czas stosowania potrójnej terapii przeciwkrzepliwej powinien być ograniczony, zależnie od ryzyka udaru i powikłań krwotocznych.

U pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową (SCAD), AF, CHA2DS2-VASc ≥ 2 i niskim ryzykiem powikłań krwotocznych (HAS-BLED ≤ 2) poddawanych planowym PCI należy rozważyć stosowanie potrójnej terapii, z wykorzystaniem (N)OAC, ASA 75-100mg/dobę oraz klopidogrelu w dawce 75mg/dobę przez co najmniej 4 tygodnie po zabiegu z implantacją stentu metalowego (BMS) lub stentu pokrytego lekiem (DES) nowej generacji (klasa zaleceń IIa; poziom dowodów C).

W przypadku gdy zabieg PCI wykonywany jest ze wskazań pilnych z powodu ostrego zespołu wieńcowego (ACS) potrójna terapia przeciwkrzepliwa z wykorzystaniem (N)OAC, ASA i klopidogrelu powinna być przedłużona do 6 miesięcy niezależnie od rodzaju wszczepionego stentu (BMS vs DES) (klasa zaleceń IIa; poziom dowodów C).

Zarówno w jednym, jak i drugim przypadku terapia dwulekowa z wykorzystaniem (N)OAC wraz z ASA 75-100 mg/dobę lub klopidogrelem 75 mg/dobę powinna być prowadzona do 12 miesięcy po zabiegu (klasa zaleceń IIa; poziom dowodów C). U wybranych pacjentów dopuszcza się stosowanie połączenia (N)OAC i jednego leku przeciwpłytkowego jako alternatywę do potrójnej terapii przeciwkrzepliwej także w okresie początkowym po zabiegu PCI (klasa zaleceń IIb; poziom dowodów B).

U pacjentów wymagających stosowania przewlekłej terapii przeciwkrzepliwej i wysokim ryzykiem krwawienia (HAS-BLED ≥ 3) terapia trójlekowa powinna być ograniczona do 30 dni od zabiegu angioplastyki wieńcowej niezależnie od wskazań (ACS vs. SCAD) oraz rodzaju wszczepionego stentu (DES vs BMS) (klasa zaleceń IIa; poziom dowodów C). Dalsze leczenie z wykorzystaniem (N)OAC i jednego leku przeciwpłytkowego tj. ASA 75-100 mg/dobę lub klopidogrelu 75 mg/dobę powinno być utrzymane także do 12 miesięcy od zabiegu (klasa zaleceń IIa; poziom dowodów C).

W przypadku chorych z AF, SCAD oraz niskim ryzykiem udaru (CHA2DS2-VASc ≤ 1) po planowym zabiegu angioplastyki wieńcowej dopuszczalne jest stosowanie DAPT zamiast terapii trój- i dwulekowej z wykorzystaniem (N)OAC (klasa zaleceń IIa; poziom dowodów C).

Pomimo braku przekonujących dowodów naukowych, u pacjentów wymagających stosowania przewlekłej antykoagulacji a niskim ryzykiem krwawienia (HAS-BLED ≤ 2) eksperci sugerują stosowanie nowej generacji DES zamiast BMS (klasa zaleceń IIa; poziom dowodów C). U osób z wysokim ryzykiem krwawienia (HAS-BLED ≥ 3) decyzja dotycząca wyboru rodzaju implantowanego stentu powinna być każdorazowo podejmowana indywidualnie.

Każdorazowo w przypadku skojarzonego stosowania (N)OAC i leków przeciwkrzepliwych zaleca się jednoczasowe podawanie inhibitora pompy protonowej. W przypadku stosowania VKA jako OAC, rekomenduje się poziom antykoagulacji z wartościami INR 2.0-2.5, potwierdzanymi oznaczeniami co 1-2 tygodnie. Gdy jako lek przeciwkrzepliwy stosowany jest NOAC zaleca się podawanie najmniejszych zarejestrowanych w niezastawkowym migotaniu przedsionków dawek leku tj. dabigatran 2 x 110 mg/dobę lub rywaroksaban 15 mg/dobę.

Ze względu na brak udokumentowanej skuteczności przy jednocześnie istotnie większym ryzyku powikłań krwotocznych w porównaniu z klopidogrelem nie zaleca się stosowania prasugrelu lub tikagreloru w trakcie prowadzenia podwójnej lub potrójnej terapii przeciwkrzepliwej (klasa zaleceń III; poziom dowodów C).

prof. nadzw. dr hab. n. med. Dariusz A. Kosior
Klinika Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego
Centralny Szpital Kliniczny MSW w Warszawie


Penn State/Flickr.com (CC BY-NC 2.0)