Polski fenomen kardiologii interwencyjnej

O sytuacji polskiej kardiologii interwencyjnej rozmawiamy z prof. Witoldem Rużyłło, dyrektorem Instytutu Kardiologii w Aninie.

Rynek Zdrowia: - Sytuacja polskich pacjentów kardiologicznych pod względem czasu oczekiwania na wykonanie wybranych procedur jest zadowalająca, a w niektórych regionach nawet bardzo dobra. Niektórzy mówią wprost o polskim fenomenie w zakresie leczenia interwencyjnego chorych z ostrym zespołem wieńcowym. Mają rację?
Prof. Witold Rużyłło: - Tak, możemy mówić o takim fenomenie w naszym kraju. Kardiologia interwencyjna rozwinęła się jako pośrednia dziedzina wiedzy - między kardiochirurgią a kardiologią zachowawczą. Od wielu lat wiemy, że znacznie skuteczniejszą metodą leczenia zawałów jest udrożnienie tętnicy wieńcowej - zamkniętej wskutek pęknięcia blaszki miażdżycowej - niż tzw. leczenie trombolityczne, polegające na rozpuszczeniu skrzepliny, która tworzy się w wyniku tego pęknięcia.

W Polsce w ostatnich latach rozwinęła się sieć pracowni hemodynamicznych, w których można przeprowadzić udrożnienie tętnicy wieńcowej odpowiedzialnej za zawał. W powstaniu wielu tych placówek bardzo pomógł Narodowy Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLKARD.

- Na który ostatnio narzeka się z racji obcięcia budżetu i zasad rozliczania.
- Mamy za sobą już dwie edycje tego programu, jest trzecia. Rzeczywiście, pieniędzy z upływem lat było mniej. POLKARD jest jednak kontynuowany i finansowany. Sądzę, iż jego beneficjentami będą ci, którzy najbardziej tego potrzebują. Na pewno nie będzie to grupa nowych pracowni hemodynamiki. Pamiętajmy jednak, że w już istniejących placówkach wiele aparatów wymaga wymiany, szczególnie w dużych klinicznych ośrodkach, gdzie aparatura ta pracuje od 10 lat.

Kilka lat temu działała - pod kierunkiem Rady Programowej POLKARD-u - grupa opracowująca zagadnienia związane z kardiologią interwencyjną. Przyjęliśmy wówczas założenie, że "czas to mięsień" i udrożnienie tętnicy nie może nastąpić później niż dwie godziny od pojawienia się bólu wieńcowego.

Ten standard udało się w Polsce osiągnąć. Mamy obecnie ponad 100 pracowni hemodynamiki, z których 89 dyżuruje 24 godziny na dobę. Jest rzeczywiście tak, że w ciągu 90 minut pacjent może dotrzeć - z pominięciem placówki nie posiadającej możliwości interwencyjnego leczenia ostrego zawału serca - do szpitala, który takimi warunkami dysponuje. Nie ma już pod tym względem białych plam, które jeszcze nie tak dawno występowały m.in. w północno-wschodniej Polsce czy w rejonie Nowego Targu i Zakopanego.

- To główny powód spadku umieralności wskutek chorób sercowo-naczyniowych w Polsce?
- Na tym właśnie polega ów polski fenomen kardiologii interwencyjnej. Mówimy o tzw. klasycznym zawale serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI), których na szczęście jest w naszym kraju coraz mniej, ponieważ zwiększyła się dostępność badań pozwalających wcześnie rozpoznać zwężenie tętnic, zanim dojdzie do zawału, oraz podjąć leczenie za pomocą angioplastyki lub pomostowania aortalno-wieńcowego.

Nadal jednak jest dużo zawałów bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI). Nie możemy ich traktować jako mniejsze zagrożenie. To także zawał i martwica mięśnia sercowego, przy czym część tych pacjentów może poczekać. Oczy-wiście oni także powinni być przyjęci do szpitala i większość z nich poddana koronarografii w ciągu 48 godzin. Tak się zresztą dzieje. Jeżeli przyjrzymy się statystykom wynikającym z rejestru osób ze STEMI i NSTEMI, okaże się, że roczne wskaźniki umieralności w obu tych grupach pacjentów są bardzo podobne.

- Pojawiły się jednak opinie, że pracowni hemodynamicznych w niektórych regionach kraju jest zbyt dużo, czyli nie zawsze powstają tam, gdzie rzeczywiście są niezbędne.
- Można dyskutować o liczbie tych pracowni. Dobrze jednak, że taką sieć ośrodków mamy. Dzięki temu umieralność szpitalna pacjentów z zawałami drastycznie spadła i wynosi obecnie tylko ok. 4%. To jest ogromny sukces i stawia nas w europejskiej czołówce pod względem wyników w leczeniu zawałów.

Co do samej liczby pracowni hemodynamicznych - np. w województwie mazowieckim jest ich 16, a w samej Warszawie aż osiem w szpitalach dyżurujących całodobowo. Czy aż tyle jest potrzebnych? Mam wątpliwości. Czy nie wystarczą w stolicy cztery szpitale mające przecież odpowiednio liczne zespoły i duże oddziały intensywnej terapii kardiologicznej?

W ramach programu POLKARD brałem udział w opracowaniu schematu rozmieszczenia pracowni hemodynamicznych dyżurujących całodobowo. Dbaliśmy wówczas o to, aby dzięki temu schematowi chorzy w różnych regionach kraju mogli w odpowiednim czasie zostać przewiezieni do ośrodka kardiologii interwencyjnej. Wydaje się, że w 38-milionowym kraju powinno wystarczyć 80-85 pracowni hemodynamicznych dyżurujących 24 godziny na dobę. Obecnie, jak wspominałem, mamy tych pracowni ponad sto.

- Bo to się opłaca. Finansowanie ze środków publicznych procedur kardiologii inter wencyjnej w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych nie jest limitowane.
- I nadal tak powinny być rozliczane! Bo w jaki sposób można byłoby narzucić limit na ostre zespoły wieńcowe? Natomiast nad liczbą ośrodków kardiologii interwencyjnej, których powstało ostatnio rzeczywiście dużo, warto się zastanowić.

Może w tej materii będę trudnym rozmówcą, gdyż uważam, że wchodzimy w erę tomografii komputerowej tętnic wieńcowych, która, moim zdaniem, w bardzo niedługim czasie ograniczy konieczność wykonywania klasycznej koronarografii inwazyjnej.

- W jakim czasie tomografia mo że zastąpić koronarografię w powszechnej skali?
- To już się dzieje w Holandii, części Niemiec, a także w naszym Instytucie w Aninie. Opisaliśmy niedawno nasze doświadczenia w książce "Metody obrazowania w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca". Problem tkwi w tym, że dzisiaj - jak już mówiłem - znacznie łatwiej kupić nowoczesną aparaturę niż znaleźć odpowiednio wykwalifikowaną kadrę. Brakuje w Polsce specjalistów w zakresie diagnostyki obrazowej choroby niedokrwiennej serca.

Skoro brakuje specjalistów, to rozwijajmy telemedycynę, dzięki której można przesyłać obrazy do ekspertów, którzy je opiszą. W 2010 roku w naszym Instytucie zakończymy program telemedyczny TeleInterMed finansowany z funduszy norweskich.

Problem związany ze specjalistyczną tomografią polega na tym, że potrzebni są współpracujący ze sobą kardiolodzy i radiolodzy. W naszym Instytucie już trzech kardiologów interwencyjnych nauczyło się tomografii komputerowej tętnic wieńcowych. Uważamy bowiem, że do diagnostyki obrazowej pacjenta z chorobą wieńcową konieczna jest obecność i wiedza właśnie kardiologa, który zna chorego, potrafi interpre-tować obraz tętnic wieńcowych pod kątem metod naprawczych czy oceny wskazań do leczenia zachowawczego. U nas opisują go kardiolodzy wspólnie z radiologami, którzy patrzą także na obraz poza naczyniami wieńcowymi, aby czegoś istotnego nie przeoczyć w obszarze klatki piersiowej.

Oczywiście, gdzie indziej mogą to robić radiolodzy, którzy nie ograniczą się tylko do anatomicznej oceny stanu tętnic wieńcowych, ale będą współpracować z kardiologami. Mimo obecnych kontrowersji, patrzę na możliwość współpracy z optymizmem.

- Czy wciąż trwający rozwój technik kardiologii interwencyjnej oznacza, że czeka nas zmierzch kardiochirurgii?
- Absolutnie nie! Kardiochirurgia cały czas się rozwija, ale staje się mniej inwazyjna. Wykonywane są np. zabiegi z dostępu prawostronnego do zastawki mitralnej bez konieczności przecinania mostka i dokonuje się naprawy niedo-mykalności mitralnej. Stosuje się także minitorakotomię do pomostowania tętnicy zstępującej przedniej.

Zastawkę aortalną w pewnej grupie chorych można dziś wszczepić przezskór-nie, poprzez tętnicę udową - klasyczną metodą kardiologii interwencyjnej. Ale można też, w niektórych przypadkach, zrobić to minimalnie chirurgicznie, czyli wprowadzając zastawkę przez koniuszek lewej komory. Współpracują ze sobą kardiolodzy z kardiochirurgami, co nazwane zostało "operacją hybrydową". W Polsce to współdziałanie przy tych zabiegach szczególnie rozwija się w ośrodkach w Zabrzu, Katowicach, Krakowie i Warszawie.

Pełna treść wywiadu w archiwalnym wydaniu Rynku Zdrowia - nr. 2010-1 (54), dostępna też w wersji elektronicznej: http://www.rynekzdrowia.pl

Podobał się artykuł? Podziel się!
comments powered by Disqus

BĄDŹ NA BIEŻĄCO Z MEDYCYNĄ!

Newsletter

Najważniejsze informacje portalu rynekzdrowia.pl prosto na Twój e-mail

Rynekzdrowia.pl: polub nas na Facebooku

Rynekzdrowia.pl: dołącz do nas na Google+

Obserwuj Rynek Zdrowia na Twitterze

RSS - wiadomości na czytnikach i w aplikacjach mobilnych

POLECAMY W PORTALACH