Nauka życia po zawale

Eksperci podkreślają, że polska kardiologia znajduje się w europejskiej czołówce. Możemy pochwalić się imponującym postępem w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych. Polska nadal boryka się ze znaczną śmiertelnością po zawale. Odnotowujemy wysokie wskaźniki umieralności przedwczesnej, przed 65. rokiem życia, który jest dużo wyższy niż w 15 krajach członkowskich UE.

To efekt m.in. późnych powikłań po przebytym zawale. Zdaniem kardiologów jedynym racjonalnym wyjściem z tej sytuacji jest zintegrowanie wszystkich elementów systemu opieki kardiologicznej, które dziś funkcjonują oddzielnie.

W światowej czołówce

Mamy 250 oddziałów kardiologicznych, które stale rozwijają się, a dyrektorzy szpitali cenią te oddziały i chętnie w nie inwestują. W 2011 roku w Polsce funkcjonowały 143 ośrodki kardiologii interwencyjnej, a to, zdaniem specjalistów, w zupełności wystarcza by pokryć zapotrzebowanie. W 126 spośród nich zajmowano się głównie leczeniem inwazyjnym choroby wieńcowej i pełniono dyżur całodobowo.

W ubiegłym roku we wszystkich tych ośrodkach łącznie wykonano 201,4 tys. koronarografii (obrazowania drożności naczyń wieńcowych) i 113,4 tys. angioplastyk wieńcowych (udrażniania tętnic naczyń wieńcowych), czyli ponad 5,2 tys. na 1 mln mieszkańców koronarografii i blisko 3 tys. na 1 mln zabiegów angioplastyk, co dało nam 5-6. miejsce w Europie.

Implantacją stymulatorów serca zajmowały się w ubiegłym roku 130 ośrodki, w których wykonano łącznie 27,5 tys. zabiegów, czyli 742 na 1 mln mieszkańców. Dzięki temu znaleźliśmy się w pierwszej dziesiątce krajów europejskich.

Z kolei implantacją konwertorów/defibrylatorów serca, czyli urządzeń przywracających właściwy rytm serca zajmuje się 98 ośrodków w kraju. W ubiegłym roku, zgodnie z danymi NFZ, wykonano 8,2 tys. takich zabiegów. W przeliczeniu na milion mieszkańców wykonujemy średnio 200 implantacji. Zdecydowany prym w tej specjalności wiodą województwa: opolskie, pomorskie, lubelskie i lubuskie, które wykonują ponad 300 implantacji na milion, dorównując Niemcom, zdecydowanemu liderowi w tej dziedzinie.

Czego nam brakuje
Jak podkreśla prof. Robert Gil, kierownik Kliniki Kardiologii Inwazyjnej Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie, zdecydowanie najsłabszym ogniwem w opiece kardiologicznej jest jego przechodzenie pomiędzy poszczególnymi elementami opieki kardiologicznej.

Zdaniem prof. Krzysztofa J. Filipiaka, kardiologa z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego i przewodniczącego Sekcji Farmakoterapii  Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, w naszym kraju ciągła, jednolita opieka medyczna nad osobami po zawale serca wręcz nie istnieje:

– Mamy bardzo nowoczesną kardiologię i jedne z najlepszych w Europie i świecie wyników leczenia fazy ostrej zawału serca. Istnieje imponująca sieć nowoczesnych, dyżurujących całodobowo ośrodków kardiologii inwazyjnych, w szpitalach pracują znakomici kardiolodzy, pacjent leczony jest nowocześnie i... opuszcza szpital. A potem? Otwieram newsletter Rynku Zdrowia z dnia 07.08.2012 i czytam wiadomość dnia: „W Radomiu do specjalisty kardiologa czeka się rok. No comments – stwierdza – prof. Filipiak

Dodaje: – Nie twierdzę, że każdy pacjent po zawale serca ma być pod opieką kardiologa, bo takiej potrzeby nie ma, ale pozostaje faktem, że opieka specjalistyczna w fazie pozawałowej w Polsce praktycznie nie uwzględnia nowoczesnego ambulatoryjnego leczenia kardiologicznego, nawet dla grupy najtrudniejszych pacjentów, po skomplikowanych zabiegach na tętnicach wieńcowych, często osób z towarzyszącą istotną niewydolnością serca.

Prof. Gil przyznaje, że chociaż w Polsce przynajmniej trzy towarzystwa (m.in. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne i Polskie Towarzystwo Badań nad Miażdżycą) opracowały takie całościowe podejście do pacjenta kardiologicznego. Na przeszkodzie w jego realizacji stają problemy finansowe: - To wszystko jest, ale czy są pieniądze żeby zrobić z tego system, w którym pacjent przechodzi z etapu na etap? – pyta profesor.

Szczęśliwy traf
Dalsze losy chorego po przebytym ostrym incydencie wieńcowym zależą w Polsce od tego, gdzie miał „szczęście” przebyć zawał. – Pacjenci trafiają na różne ścieżki. W zależności od tego, na jakim poziomie jest w danym miejscu pomoc ambulatoryjna, to pacjent albo może zyskać bardzo dużo, albo nie otrzymuje nic. Wiele zyskują ci, którzy korzystają z opieki ambulatoryjnej w dużych ośrodkach. Tacy chorzy zwykle na pierwszą wizytę trafiają do poradni przyklinicznej czy przyszpitalnej w ośrodku, w którym mieli leczony świeży zawał – tłumaczy prof. Gil.

Dodaje, iż w poradniach specjalistycznych lepiej kontrolowane są parametry metaboliczne, jest konsultacja z psychologiem, można umówić się na konsultacją z dietetykiem – żywieniowcem. – Jeżeli komuś przyszło przeżyć zawał w małym ośrodku, gdzie nie był leczony inwazyjnie, albo udrożniono mu naczynia wieńcowe w ośrodku kardiologii inwazyjnej, ale potem odesłano z kartą wypisową do małego rodzinnego ośrodka, dalsze losy chorego są uzależnione od tego, jak lekarz pierwszego kontaktu z tym problemem sobie radzi. Nie chodzi mi o brak wiedzy doktora, ale raczej o braki organizacyjne – podkreśla nasz rozmówca.

– Bo jeśli ośrodek myśli kompleksowo, jeżeli żyje z takiego pacjenta, którego leczy w ostrej fazie, a potem chce go prowadzić dalej, to on zapewnia też kontrolę w kontekście ciągłości leczenia. W takich ośrodkach pacjenci zwykle podlegają opiece kardiologicznej przez pierwszy rok po zawale, a następnie, kiedy są już odpowiednio „ustawieni na lekach”, zostają przekazywani dalej. Takie ośrodki i takie programy są, ale działają tylko lokalnie – mówi specjalista.

Tymczasem w ocenie kardiologów, każdy chory po leczeniu szpitalnym wymaga odpowiedniego prowadzenia przez lekarza POZ w konsultacji z kardiologiem. Leczenie to nie powinno polegać jedynie na wypisywaniu kolejnych recept. Konieczne jest wychwytywanie momentów pogorszenia stanu zdrowia, analizowanie przyczyn i – jeśli zachodzi taka potrzeba – kierowanie na badania specjalistyczne.

Wzorcowy model
Prof. Uniwersytetu Jagiellońskiego Dariusz Dudek, kierownik Samodzielnej Pracowni Hemodynamiki Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, przewodniczący Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych PTK, zwraca uwagę na kompleksowość opieki nad pacjentem po zawale.

– Z zaleceń Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego wiadomo już od dawna, jakie leki pacjenci po przebytym ostrym zespole wieńcowym powinny przyjmować, wiadomo, że po okresie ostrego leczenia przez 12 miesięcy, a nawet dłużej, pacjenci powinni mieć kontakt ze specjalistami i przejść szkolenie z zakresu niefarmakologicznego i farmakologicznego leczenia – przyznaje prof. Dudek.

Opierając się na tych zasadach ośrodek prowadzony przez prof. Dudka stworzył w południowo-wschodniej Polsce wzorcowy system opieki nad pacjentem kardiologicznym. Jak przyznaje prof. Dariusz Dudek najważniejszym elementem tego systemu jest zapewnienie pacjentowi wkrótce po wypisie ze szpitala spotkania z lekarzem, psychologiem, rehabilitantem i dietetykiem, którzy będą starali się wytłumaczyć choremu, jak powinien się odżywiać, jak się ruszać, jaki trening fizyczny jest akceptowalny i oczekiwany, jak zażywać leki i jak długo.

– W tych szkoleniach chodzi przede wszystkim o nauczenie pacjenta choroby – tłumaczy prof. Dudek. – Staramy się, żeby takie spotkania nie miały charakteru jednorazowego, ale odbywały się cyklicznie, raz na kwartał. Ten program zakłada, że kardiologia inwazyjna nie kończy się w fazie szpitalnej, na rozszerzeniu tętnicy i przywróceniu przepływu, ale dba też o hamowanie rozwoju miażdżycy, czyli o wtórną profilaktykę dla chorych hospitalizowanych z powodu ostrego zespołu wieńcowego. Miałeś raz zawał, jesteś wyleczony jako pacjent, a my uczymy co zrobić, żeby tę zawał nie dopadł cię ponownie.

Niesubordynacja pacjenta

Bezpośrednio z opieką ambulatoryjną w kardiologii wiąże się tzw. compliance, czyli porozumienie pacjent – lekarz; to ono w ocenie ekspertów decyduje o tym, czy, i jak długo po przebytym zawale, pacjent będzie stosował się do zaleceń lekarza.

Kardiolodzy przyznają, że chorzy niejednokrotnie w okresie lepszego samopoczucia odstawiają przepisane leki, nie konsultując tej decyzji z lekarzem. Tymczasem niektóre leki przepisywane chorym po wystąpieniu zawału mięśnia sercowego powinny być stosowane przez 12 miesięcy, a część z nich nawet do końca życia (np. kwas acetylosalicylowy ASA, statyna etc.).

Wśród nich są chorzy, którzy przyjmując wspomniane preparaty mają dolegliwości ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego.
Z badań opublikowanych w 2006 roku w European Heart Journal wynika, że aż do 30% takich pacjentów przerywa terapię niską dawką ASA z powodu tego rodzaju dolegliwości. Tymczasem przerwanie terapii ASA trzykrotnie zwiększa ryzyko wystąpienia poważnych incydentów sercowo- naczyniowych.

Potwierdza to prof. Robert Gil, który przyznaje, że chociaż w szpitalu lekarze rzadko spotykają się z pacjentami, którzy mówią otwarcie, że trafili tu z powrotem, bo odstawili leki, to jednak kardiolodzy mają dowody, że tak się dzieje. – Obserwując naszych chorych mogę powiedzieć, że 10-15% pacjentów z niewydolnością serca trafiło ponownie do szpitala, ponieważ odstawiło jakiś lek. Często dotyczy to leków moczopędnych. Część pacjentów wraca do nas po odstawieniu leków przeciwpłytkowych, chociaż są to chorzy po wszczepionych stentach. Regularnie odstawiają leki nadciśnieniowcy i z wysokim cholesterolem – wylicza prof. Gil.

Prof. Dudek wymienia kilka powodów, dla których pacjenci rezygnują z leczenia: polski pacjent jest bardzo mocno przejęty swoją chorobą w pierwszym okresie jej trwania, tuż po zabiegu. W miarę jak jego samopoczucie się poprawia zapomina o terapii.

– Kolejne powody zarzucenia przyjmowania leków, to niewiedza pacjenta. Wielu chorych uważa, że skoro dobrze się czuje, to leki nie są już potrzebne. Inni sądzą, że lepiej odstawić leki na jakiś czas, żeby organizm się nie przyzwyczaił. Są też chorzy, którzy czekają na inne zabiegi. Z tego powodu odstawiają z automatu wszystkie leki, nawet przeciwpłytkowe, których osoby z wszczepionymi stentami absolutnie nie mogą przestać przyjmować – dodaje prof. Dariusz Dudek.

Dostępność do nowych leków
Kardiolodzy podkreślają, że od stycznia br., kiedy wprowadzono nowy system konstruowania list refundacyjnych pogorszyła się dostępność do leków kardiologicznych. Zdaniem prof. Krzysztof J. Filipiaka, pomijanie kardiologii w refundacji nowoczesnych leków, pomimo obowiązujących zaleceń, nie jest niczym nowym. Taki trend utrzymuje się od kilku lat.

– Brak refundacji nowszych leków przeciwpłytkowych niż klopidogrel jest tego jaskrawym, chociaż nie jedynym, przykładem. Nadal czekamy też na refundację leków, które od dawna dostępne są dla pacjentów kardiologicznych w Europie i na świecie, takich jak: dabigatran, riwaroksaban, fondaparinux, biwalirudyna, eplerenon, iwabradyna, nowoczesne złożone leki hipolipemizujące – wymienia prof. Filipiak.

Z kolei prof. Robert Gil uważa, że nie można powiedzieć, iż płatnik pozbawia ludzi szansy na dłuższe życie, jednak przyznaje, że budżet robi uniki, aby nowe leki – które dla pewnych podgrup pacjentów poprawiają wyniki leczenia – wprowadzić z opóźnieniem. – To leczenie, które obecnie jest zapewnione, opiera się na stosunkowo niskich kosztach, jednak ono jest. Wiadomo natomiast, że część pacjentów nie może tych leków brać albo miałoby lepsze wyniki, przyjmując leki nowej generacji – przyznaje prof. Gil.

Rozmowy trwają
W jego ocenie jednak rozmowy między firmami, resortem zdrowia oraz AOTM trwają i prędzej czy później te nowoczesne leki będą refundowane. – Ta dostępność nie przekłada się aż tak jednoznacznie na dużą liczbę dodatkowych zgonów, ale serce boli, że nie możemy leczyć nowocześnie – dodaje.

Prof. Dudek przyznaje, że można bardzo dokładnie wyliczyć, ile istnień ludzkich udałoby się uratować stosując nowe leki: – Stosowanie nowszych niż klopidogrel leków, ze względów finansowych (miesięczny koszt leczenia to 200 -300 zł) jest marginalne, chociaż dostępne są one w obrocie i dwa z nich mają pozytywną rekomendację AOTM.

– Te leki są potrzebne, bo ich skuteczność jest większa. Z obserwacji prowadzonych na zachodzie Europy, gdzie leki te są stosowane nawet u kilkudziesięciu procent chorych wynika, że potrafią zredukować śmiertelność w ostrym zespole wieńcowym o 1% w wartościach bezwzględnych. Innymi słowy – na 100 pacjentów jeden przeżyje dodatkowo, gdy będzie stosował leki nowszej generacji – podsumowuje prof. Dariusz Dudek. Podobał się artykuł? Podziel się!
comments powered by Disqus

BĄDŹ NA BIEŻĄCO Z MEDYCYNĄ!

Newsletter

Najważniejsze informacje portalu rynekzdrowia.pl prosto na Twój e-mail

Rynekzdrowia.pl: polub nas na Facebooku

Rynekzdrowia.pl: dołącz do nas na Google+

Obserwuj Rynek Zdrowia na Twitterze

RSS - wiadomości na czytnikach i w aplikacjach mobilnych

POLECAMY W PORTALACH