Prof. Maria Olszowska | 11-12-2014 14:26

Badanie: skuteczność i bezpieczeństwo dabigatranu w kilkuletniej obserwacji klinicznej

Migotanie przedsionków jest najczęstszym zaburzeniem rytmu i występuje u około 1,5-2% populacji ogólnej. Częstość występowania wzrasta z wiekiem i dotyczy ok. 9% osób po 80. roku życia. Arytmia ta 5-krotnie zwiększa ryzyko udaru mózgu i 3-krotnie zastoinowej niewydolności serca, wiąże się również z wyższą śmiertelnością.

Większość chorych z grupy ryzyka zatorowo-zakrzepowego wymaga długoterminowej terapii doustnymi antykoagulantami. W 2009 r opublikowano wyniki prospektywnego, randomizowanego, wieloośrodkowego badania RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy ) z udziałem 18 113 pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków.

Założeniem badania miało być wykazanie podobnej skuteczności warfaryny (antagonisty witaminy K) i dabigatranu (tzw. nowego leku przeciwkrzepliwego w dwóch dawkach: 110 i 150 mg) oraz bezpieczeństwa w leczeniu przeciwkrzepliwym. Mediana okresu obserwacji wynosiła 2 lata.

Dabigatran w mniejszej dawce okazał się podobnie skuteczny lecz bardziej bezpieczny (mniejsza ilość poważnych krwawień) niż warfaryna, stosowanie większej dawki wiązało się z mniejszym ryzykiem udarów mózgu (w tym udaru niedokrwiennego) mózgu lub zatoru w krążeniu systemowym przy podobnym ryzyku krwawień.

Badanie to stanowiło przełom w terapii chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków i było podstawą do zatwierdzenia stosowania dabigatranu w leczeniu tych chorych w wielu krajach.

Badanie RELY-ABLE (Long-Term Multicenter Extension of Dabigatran Treatment in Patients With Atrial Fibrillation) było kontynuacją badani RE-LY i zostało zaprojektowane w celu dostarczenia dodatkowych informacji dotyczących długofalowych efektów stosowania dabigatranu w dwóch dawkach. Do badania RELY-ABLE zostali włączeni uczestnicy badania RE-LY losowo przydzieleni do leczenia dabigatranem. Pacjenci w badaniu RELY-ABLE (badanie typu podwójnej ślepej próby) stosowali te same dawki leku jak w badaniu RE-LY.

Do badania nie włączono pacjentów przyjmujących warfarynę. Grupę badawczą stanowiło 5851 pacjentów a czas obserwacji od zakończenia badania RE-LY wynosił 2,3 roku. Średni czas obserwacji klinicznej pacjentów otrzymujących dabigatran w badaniu RE-LY i RELY-ABLE wynosił 4,3 roku. W obu badaniach oceniano występowanie niedokrwiennego i krwotocznego udaru mózgu, zatorowości obwodowej, zawału mięśnia sercowego, zatorowości płucnej, zgonu naczyniowego, a także śmiertelności całkowitej.

Wyniki badania RELY-ABLE są spójne z wynikami badania RE-LY. Roczny odsetek występowania udaru mózgu lub zatorowości obwodowej wynosił 1,46% w grupie dabigatranu podawanego w dawce 150 mg dwa razy dziennie i 1,6% w grupie dabigatranu w dawce 110mg dwa razy dziennie. Duże krwawienia obserwowano u 3,74% pacjentów stosujących większą dawkę i 2,99% stosujących mniejszą dawkę dabigatranu.

Roczne odsetki występowania krwotocznego udaru mózgu były podobne w obu grupach i utrzymywały się na niskim poziomie 0,13% dla dawki 150mg i 0,14% dla dawki 110 mg. W badaniu RELY-ABLE obserwowano nieznaczną korzyść większej dawki dabigatranu nad mniejszą w zakresie redukcji niedokrwiennego udaru mózgu ale równocześnie w tej grupie pacjentów ilość przypadków dużego krwawienia była większa. Roczne odsetki występowania zawału mięśnia sercowego były również małe i zbliżone w obu grupach: 0,69% i 0,72%.

Zarówno w badaniu RE-LY jak i RELY-ABLE pomiędzy grupami pacjentów stosujących dwie dawki leków nie stwierdzono żadnej różnicy w odniesieniu do śmiertelności jak również złożonego punktu końcowego a wiec występowania wszystkich powikłań łącznie.

Jakkolwiek w badaniu RELY-ABLE wzięła udział jedynie połowa pacjentów z badania RE-LY a włączeni pacjenci różnili się od pacjentów uczestniczących a badaniu RE-LY pod względem mniejszego prawdopodobieństwa wystąpienia ciężkiego zdarzenia klinicznego to na uwagę zasługuje fakt dwukrotnie dłuższego czasu obserwacji klinicznej w porównaniu z badaniem RE-LY oraz kontynuacja leczenia dabigatranem w tej samej dawce.

Podsumowując, badanie RELY-ABLE po raz kolejny udowodniło skuteczność i bezpieczeństwo dabigatranu w terapii pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków. Badanie RELY-ABLE wykazało, że czas trwania leczenia dabigatranem nie wpływa na ilość powikłań. Odsetek udaru mózgu, dużych krwawień i zgonów obserwowany w badaniu RE-LY utrzymywał się na tym samym poziomie w trakcie kolejnych 2 lat obserwacji.

Prof. Maria Olszowska
Klinika Chorób Serca I Naczyń
Instytutu Kardiologii UJ
Collegium Medicum w Krakowie