WOK/Rynek Zdrowia | 23-07-2019 16:18

Lecząc pacjenta chorego na cukrzycę trzeba chronić jego serce i naczynia

- Choroby sercowo-naczyniowe pojawiają się u pacjentów z cukrzycą dużo częściej i wcześniej niż u osób zdrowych. Dlatego lecząc człowieka chorego na cukrzycę, trzeba chronić jego serce i naczynia - podkreśla dr hab. n. med. Anna Tomaszuk-Kazberuk z Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

Dr hab. n. med. Anna Tomaszuk-Kazberuk

Rynek Zdrowia: - U jakiego odsetka pacjentów hospitalizowanych z przyczyn sercowo-naczyniowych występuje cukrzyca? Jak między innymi zawały i udary wpływają na długość życia pacjentów z  cukrzycą?

Dr hab. n. med. Anna Tomaszuk-Kazberuk z Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku: - Wśród chorych, którzy trafiają do szpitala z powodu ostrego zespołu wieńcowego, dwie trzecie ma zaburzenia tolerancji glukozy - czy to cukrzycę, czy stan przedcukrzycowy. To w bardzo wysoki odsetek. Ale problem jest szerszy. Już w XX wieku zaczęliśmy rozumieć, że "cukrzyca jest chorobą układu sercowo-naczyniowego". Definicję tę podało Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne w 1999 r. i jest ona aktualnie uznawana przez wytyczne, takie jak EASD-ADA 2018.

Cukrzyca jest jedną z głównych przyczyn chorób układu krążenia. Około 75-80% chorych na cukrzycę umiera z powodu chorób układu krążenia. Osoby ze stwierdzoną cukrzycą typu 2 są 2-4-krotnie bardziej obciążone ryzykiem wystąpienia choroby niedokrwiennej serca, niż pozostali ludzie. Po 10 latach cukrzycy typu 2 ok. 20 % pacjentów przechodzi świeży zawał serca.

W grupie chorych na cukrzycę typu 2 obserwuje się takie samo ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego, jak w grupie chorych bez cukrzycy, którzy wcześniej przebyli zawał. Stało się to podstawą słynnego stwierdzenia, że cukrzyca stanowi ekwiwalent choroby niedokrwiennej serca. Zawał serca występuje 2 razy częściej u mężczyzn i 6 razy częściej u kobiet chorych na cukrzycę niż w pozostałej populacji.

Cukrzyca typu 2 jest również silnym czynnikiem ryzyka udaru mózgu, zarówno niedokrwiennego, jak i krwotocznego. Hiperglikemię stwierdza się u ponad 60% chorych hospitalizowanych z powodu ostrego udaru mózgu. Około 20% przypadków podwyższonego stężenia glukozy dotyczy osób z wcześniej rozpoznaną cukrzycą, 16-24% osób bez wcześniejszego rozpoznania cukrzycy, u pozostałych jest to hiperglikemia spowodowana stresem. Hiperglikemia stwierdzana w ostrym okresie udaru jest czynnikiem niekorzystnym rokowniczo zarówno u osób chorych na cukrzycę, jak i bez cukrzycy. Jej obecność wiąże się z ryzykiem większego ogniska niedokrwiennego i jego ukrwotocznienia, cięższym przebiegiem choroby oraz gorszym rokowaniem. Chorzy po udarze są mniej samodzielni, a wczesna i późna śmiertelność w tej populacji jest większa.

- Czy możemy więc już mówić o nowym spojrzeniu na cel leczenia cukrzycy? To już nie tylko obniżenie poziomu cukru, ale także obniżenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowch u diabetyków.
- Choroby sercowo-naczyniowe pojawiają się u pacjentów z cukrzycą dużo częściej i wcześniej niż u osób zdrowych. Dlatego lecząc człowieka chorego na cukrzycę, trzeba chronić jego serce i naczynia. Ryzyko dotyczy około 3 mln Polaków chorych na cukrzycę. Drugie tyle ma tzw. stan przedcukrzycowy, który sam w sobie także stanowi zagrożenie dla serca.

Podstępny i skryty rozwój powikłań naczyniowych jeszcze w okresie stanu przedcukrzycowego oraz późne rozpoznanie cukrzycy doprowadzają do sytuacji, że co drugi pacjent z nowo rozpoznaną cukrzycą w Polsce ma już powikłania przewlekłe. W zapobieganiu przewlekłym powikłaniom bardzo istotną rolę odgrywa wielokierunkowe leczenie cukrzycy obejmujące także kontrolę ciśnienia tętniczego krwi, stężenia cholesterolu, funkcji nerek oraz masy ciała. Palenie papierosów również znacznie zwiększa ryzyko choroby układu krążenia i przedwczesnego zgonu u pacjentów z cukrzycą.

Kluczowe znaczenie ma leczenie cukrzycy od momentu jej rozpoznania. Niestety, dostęp pacjentów z nowo rozpoznaną cukrzycą do konsultacji diabetologa jest w Polsce znacznie ograniczony. Pacjenci kierowani są na taką konsultację już w stadium powikłań ze strony serca i naczyń. Znaczna część rozpoznań cukrzycy stawiana jest w momencie wystąpienia groźnych dla incydentów takich jak zawał serca czy udar mózgu.

Dlatego, w cukrzycy chodzi nie tylko o obniżanie poziomu glukozy, ale przede wszystkim o zapobieganie powikłaniom, w tym zgonom z powodu serca i naczyń. Z punktu widzenia kardiologa to najważniejsze. Duża część zgonów sercowych to zgony nagłe. Tacy pacjenci już nigdy, niestety, nie pojawią się w naszych gabinetach i nie powiedzą, jak bardzo rozczarowani są swoim krótkim życiem. Zresztą wystąpienie takiego zdarzenia jak zawał serca, który w dzisiejszych czasach nie jest wyrokiem, bardzo naznacza naszych chorych. Często dzielą oni swoje życie na „do zawału” i „po zawale”. Instynktownie wyczuwają zagrożenie kolejnymi powikłaniami ze strony układu krążenia.

- Czy takie podejście znajduje wyraz w międzynarodowych wytycznych - American Heart Association (AHA) i European Association for the Study of Diabetes (EASD)?
- Zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (American Diabetes Association, ADA) i Europejskiego Stowarzyszenia Badań nad Cukrzycą (European Association for the Study of Diabetes EASD), są zgodne, co do tego, że inhibitory SGLT2 (flozyny) oraz agoniści receptora GLP-1 stały się zdecydowanie wiodącymi lekami w leczeniu cukrzycy typu 2. Mechanizm działania flozyn to swego rodzaju paradoks. Przez wiele lat sądzono, że cukromocz jest objawem, który musimy leczyć. Tymczasem okazało się, że wywołując go przez podanie flozyn, można doprowadzić do poprawy stanu zdrowia osób z cukrzycą.

Według nowych wytycznych AHA/ACC dotyczących prewencji pierwotnej niewydolności serca inhibitory SGLT2 lub agoniści receptora GLP-1 powinny być dołączone do metforminy na wczesnym etapie leczenia u pacjentów z cukrzycą typu 2 i czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego. Podkreślane są dane z badań randomizowanych, które szczególnie wskazują na korzyści z pierwotnej profilaktyki niewydolności serca w przypadku stosowania inhibitorów SGLT2.

Poza tym 3 randomizowane badania wykazały istotne zmniejszenie liczby incydentów związanych z chorobą miażdżycową serca i naczyń oraz z niewydolnością serca w czasie leczenia inhibitorami SGLT2.

W konsensusie ACC dotyczącym wtórnej prewencji chorób sercowo-naczyniowych empagliflozyna jest preferowanym lekiem spośród inhibitorów SGLT2. U pacjentów ze świeżo zdiagnozowaną cukrzycą typu 2 powinno się rozważyć dołączenie do metforminy leczenia inhibitorami SGLT2 lub agonistami receptora GLP-1 z powodu udowodnionych korzyści dla serca i naczyń. Spośród agonistów receptora GLP-1 preferowany jest liraglutyd.

- Jakie leki stosowane w cukrzycy redukują ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych? Jakie są wyniki badań/skala zmniejszania tego ryzyka np. w przypadku empagliflozyny?
- Przez długie lata, a nawet dziesięciolecia trwały poszukiwania nowych leków obniżających poziom glikemii, które jednocześnie wpływałyby korzystnie na serce. Wykonano mnóstwo naukowej pracy, ale dopiero badania z inhibitorami SGLT2 (tzw. flozynami) oraz agonistami receptora GLP-1 wywróciły świat do góry nogami w najlepszym możliwym znaczeniu. Proszę zwrócić uwagę na wyniki badań, według których najnowsze, wcześnie wymienione leki stosowane w terapii cukrzycy typu 2 zmniejszają ryzyko chorób serca i naczyń, a także zwiększają szansę na ochronę nerek u pacjentów z cukrzycą. Możemy nazwać je lekami o działaniu kardioprotekcyjnym, czyli chroniącym serce. Opisywane korzyści dla serca można osiągnąć, używając leków obecnie dostępnych na rynku.

Mamy więc do dyspozycji dwie grupy leków mających udowodniony korzystny wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe, zmniejszających ryzyko zawału lub zgonu z przyczyn kardiologicznych. Wiadomo, że leki z tych dwóch grup hamują postęp przewlekłej choroby nerek w cukrzycy, czyli nefropatii, poprawiają wydolność mięśnia sercowego, pomagają ocalić naczynia krwionośne małego i dużego kalibru i powodują obniżenie masy ciała.

Naukowcy nie poznali jeszcze dokładnie mechanizmów, jakie odpowiadają za to korzystne działanie. Jest ono jednak na tyle przekonujące, że w październiku 2018 r. ukazały się zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (American Diabetes Association, ADA) i Europejskiego Stowarzyszenia Badań nad Cukrzycą (European Association for the Study of Diabetes EASD), zgodnie z którymi wyżej wymienione flozyny i agoniści receptora GLP1 stały się wiodącymi lekami w leczeniu cukrzycy typu 2.

Pierwsze doniesienia na temat inhibitorów SGLT2 powodujących, że glukoza wydalana jest z organizmu wraz z moczem, pojawiły się we wrześniu 2015 r. i dotyczyły empagliflozyny. Badanie z empagliflozyną o akronimie EMPA-REG OUTCOME przyniosło znakomite, przełomowe wyniki, jakich diabetolodzy i kardiolodzy nie obserwowali w przypadku stosowania starszych leków przeciwcukrzycowych od dziesięcioleci. Badanie wykazało mianowicie, iż lek znacznie, bo aż o 38% zmniejsza ryzyko zgonu chorych na cukrzycę typu 2 z przyczyn sercowo-naczyniowych i o 32% ze wszystkich przyczyn. Wykazano również redukcję liczby hospitalizacji z powodu niewydolności serca o 35%.

Eksperci wyjaśnili, że empagliflozyna obniża nie tylko poziom glukozy, ale również ciśnienie tętnicze krwi, ma efekt moczopędny, hamuje rozwój przewlekłej choroby nerek, a ponadto powoduje, że pacjenci z cukrzycą tracą na wadze. Prawdopodobnie lek powoduje przestawienie komórki mięśnia sercowego na zupełnie inne tory związane z produkcją i wykorzystaniem energii. Korzyści ma szansę osiągnąć duża grupa pacjentów szczególnie z chorobami serca i naczyń.

Natomiast badanie DECLARE-TIMI 58, wykazało, że dapagliflozyna redukuje ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych o 17%. Sama redukcja ryzyka wystąpienia niewydolności serca sięgnęła 27%. W tym przypadku korzyści ma szansę osiągnąć grupa pacjentów zarówno po przebytym incydencie sercowo-naczyniowym, jak i ci, których chcemy ochronić przed incydentami sercowo-naczyniowymi.

W nawiązaniu do wytycznych ADA oraz EASD trzeba powiedzieć, że inhibitory SGLT2, są dziś częścią ścieżki preferencyjnego wyboru leków o udowodnionym korzystnym działaniu sercowo-naczyniowym u pacjentów z już zdiagnozowaną chorobą sercowo-naczyniową, a także będących w grupie podwyższonego ryzyka tych schorzeń. Inhibitory SGLT2 są uwzględnione w polskich wytycznych dotyczących cukrzycy na rok 2019. Na szczęście zalecać leczenie ww. lekami mogą i powinni zarówno diabetolodzy, jak i kardiolodzy. Istotną dla pacjenta zaletą flozyn, w przeciwieństwie do także zmniejszających ryzyko sercowo-naczyniowe leków inkretynowych z grupy GLP-1, jest droga podania. Flozyna ma postać tabletek, leki z grupy GLP-1 wymagają natomiast podawania we wstrzyknięciach podskórnych.

Omawiane leki okazały się rodzajem daru dla naszych pacjentów, dając nadzieję, na dłuższe i bardziej komfortowe życie.

- Jaka jest dostępność takiego leczenia dla polskich pacjentów?
- Niestety, zarówno agoniści receptora GLP-1, jak i inhibitory SGLT2 nie są w Polsce refundowane. Leczenie tymi pierwszymi kosztuje bardzo dużo, bo około 600 zł miesięcznie, natomiast inhibitorami SGLT2 ok. 120 zł. Choć zalecamy je pacjentom coraz częściej, wiele osób nadal nie stać na taki wydatek. Tymczasem leki inkretynowe od 10 lat są refundowane w większości krajów europejskich i stąd są tam popularne.

Lekarze i pacjenci od lat apelują o dostęp do nowoczesnych leków, podkreślając, że na tle innych państw Europy Polska wypada pod tym względem słabo. Brak refundacji nowoczesnych terapii przekłada się na wyższe koszty z powodu ostrych i przewlekłych powikłań. Należy do nich m.in. zespół stopy cukrzycowej, charakteryzujący się niedostatecznym ukrwieniem stóp, co w skrajnych przypadkach prowadzi do amputacji kończyny. Nieodpowiednio leczona cukrzyca prowadzi także do kosztownej dla systemu retinopatii cukrzycowej i ślepoty oraz uszkodzenia nerek i konieczności prowadzenia dializoterapii. Jak wynika z raportu Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego "Cukrzyca. Ukryta pandemia", koszty leczenia tej choroby sięgają ok. 7 mld zł rocznie, z czego ponad 2 mld zł kosztuje leczenie powikłań.

Ale żeby nie kończyć nieprzyjemnym akcentem, chcę powiedzieć, że nadeszły dobre czasy dla chorych z cukrzycą. Mamy ewidentne dowody, że niektóre leki z grupy flozyn oraz agonistów receptora GLP-1 nie tylko skutecznie obniżają glikemię, ale także wpływają bardzo korzystnie na serce i naczynia, a także hamują rozwój przewlekłej choroby nerek.