• Drukuj
• Komentarze

Tak nam droga kardiologia

• Piotr Wróbel
• 18-11-2011 14:24

Istnieje potoczne przekonanie, że to dziedzina medycyny bardzo dobrze wyceniona, może nawet przeszacowana

Polski system pozwalający na szybkie i skuteczne leczenie pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi jest doceniany na świecie, ale utrzymanie jego należytego funkcjonowania wymaga przemyślanych decyzji - o tym m.in. mówili goście, wybitni specjaliści w dziedzinie kardiologii inwazyjnej, biorący udział w sesji "Kardiologia w Polsce" podczas VII Forum Rynku Zdrowia.

Specjaliści odnieśli się do nowych wycen niektórych procedur w kardiologii inwazyjnej proponowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia i ich wpływu na możliwości rozwoju tej dyscypliny.

Dużą część dyskusji poświęcono nowym organizacyjnym wyzwaniom stojącym przed kardiologią jako specjalnością, która musi się przygotować do leczenia coraz starszej populacji.

Jak tłumaczył prof. Robert Gil, kierownik Kliniki Kardiologii Inwazyjnej Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie, wyceny zabiegów w kardiologii interwencyjnej zostały dokładnie wyliczone jeszcze przed 2000 rokiem i "nie wzięły się z powietrza".

Przekonywał, że o obecnych wycenach w kardiologii można dyskutować, ale pamiętając, że przez lata rosło skomplikowanie zabiegów, pojawiały się dodatkowe urządzenia, zwiększała się ilość materiału zużytego w przeliczeniu na jednego pacjenta.

Sprawdźmy koszty

- Ten przyrost w ciągu 10 lat sięga dwudziestu, a w niektórych zabiegach i czterdziestu procent. Nie mówiąc już o udrożnieniach przewlekle zamkniętych tętnic, gdzie to zużycie wzrosło prawie dziesięciokrotnie, ale wzrosła i nasza skuteczność z 30 do 70-90% - zaznaczył profesor.

- Przez długie lata niepisanym prawem było nieruszanie wycen naszych procedur, dlatego że nikt nam nie płacił za powikłania, nie mówiąc o tym, że poszerzyły się wskazania i wzrosło zużycie materiałów - mówił prof. Robert Gil. Dodał: - Być może okaże się, że szukając pieniędzy, trzeba będzie z jakiejś procedury wyżej wycenionej nieco ich zabrać, żeby doszacować inną. Zgadzamy się, że ceny mają być realne, ale mówimy: proszę uwzględnić w nich koszty dodatkowych urządzeń i szerszych zabiegów.

Obecny podczas dyskusji wiceminister zdrowia Andrzej Włodarczyk twierdził, że propozycjami zmian wycen części zabiegów w kardiologii inwazyjnej był tak samo zaskoczony jak kardiolodzy. Przyznał natomiast, że rzeczywiście istnieje potoczne przekonanie, iż kardiologia to dziedzina bardzo dobrze wyceniona, może nawet przeszacowana.

- Pewne rzeczy trzeba po prostu sprawdzić i podjąć decyzje, nie stosując terapii wstrząsowej - mówił Andrzej Włodarczyk, odnosząc się do padających uwag. Zaznaczył: - Dokładne wyliczenia są potrzebne, aby nie działać wbrew założeniu, według którego zmierzamy do obiektywnych wycen procedur. Jeśli natomiast okaże się, że w pewnych przypadkach są one zawyżone, płatnik może się z nich wycofać.

Jeszcze w lipcu br. zapadła decyzja o tym, że 10 ośrodków przekaże do ministerstwa swoje koszty dzienne procedur. I na ich podstawie zostanie dokonana analiza wycen.

Finansowanie w dół?

Eksperci zauważali, że proponowane ograniczenia wycen dotyczą m.in. procedur stentowania kilku tętnic - tam obniżenie wycen sięga 18%. Nie ma natomiast obniżenia wycen w procedurach z zakresu elektrofizjologii, elektroablacji. Nie zostały zmniejszone wyceny procedur wymagających wysoce specjalistycznych umiejętności, m.in. w zakresie walwuloplastyk.

- Tam refundacja jest na poziomie, który umożliwia rozwój tych technik - ocenił prof. Witold Rużyłło, dyrektor Instytutu Kardiologii w Aninie. Zaznaczył jednak: - Podliczyliśmy w Instytucie wszystkie propozycje i już wiemy, że według tych wycen wypadamy finansowo gorzej, choć sądzimy, że damy sobie radę.

Profesor przypomniał, że jak dotąd kardiologia była lokomotywą pozwalającą wielu szpitalom na dokładanie do działalności oddziałów, które nie przynosiły dostatecznego przychodu.

Z danych prezentowanych podczas sesji "Kardiologia w Polsce" wynika, że w kraju dochodzi co roku do 450 zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych w przeliczeniu na 100 tys. mieszkańców; to wskaźnik nadal 2-3-krotnie wyższy niż we Francji, Włoszech czy Niemczech.

Spadek umieralności jest widoczny tylko w zakresie choroby wieńcowej i zawału serca.

- Duży wpływ na poprawę wyników leczenia w zakresie ostrych zespołów wieńcowych ma powstanie sieci ośrodków hemodynamiki, w tym i prywatnych Polsko- Amerykańskich Klinik Serca - mówił prof. Paweł Buszman, prezes zarządu American Heart of Poland, podkreślając, że Kliniki w ciągu ostatnich 10 lat zainwestowały 300 mln zł w rozwój polskiej kardiologii inwazyjnej.

Kosztowne wymagania

Nawiązując w dyskusji do wątku wycen, prof. Paweł Buszman zwrócił uwagę, że ich obniżenie może wpłynąć na dostępność procedur kardiologii inwazyjnej ze względu na duży udział wynagrodzeń w kosztach.

- Byli koledzy, których niemal wyciągnąłem z samolotu. Mieli już podpisane zagraniczne kontrakty. Tam zarobiliby więcej, ale woleli pozostać w kraju, bo otrzymali godziwe warunki płacy, doskonały warsztat pracy i możliwość rozwoju. Obawiam się czy wysokiej klasy specjaliści znowu nie zaczną wyjeżdżać - stwierdził profesor.

Jak przypomniał, kosztuje również utrzymanie w 24-godzinnej gotowości zespołów kardiologii inwazyjnej w sieci ośrodków. Jesteśmy jednym z nielicznych krajów, który zdecydował się na takie rozwiązanie.

- Nawet w USA mają z tym problem.

Efekt jest taki, że opóźnienie door to balloon sięga 120 minut; my osiągnęliśmy wynik wyjątkowy na świecie: 20-30 minut.

Obyśmy nie zaprzepaścili płynącej z tego rozwiązania skuteczności interwencji - poddawał pod rozwagę.

Poczynił też uwagę, że - jego zdaniem - niewłaściwym kierunkiem zmian, ku którym zmierza regulator, jest stawianie przed ośrodkami kardiologicznymi wymagań, które nie odpowiadają nowoczesnej medycynie i mogą utrudnić, poprzez mnożenie kosztów, zdobycie środków na technologiczne nowinki. Wśród nich pojawia się kryterium liczby łóżek.

- To godne medycyny dziewiętnastowiecznej, kiedy to leczono spokojem i leżeniem w szpitalu. Dzisiaj o jakości leczenia decyduje sprzęt, który jest wokół pacjenta, a nie liczba łóżek na oddziale.

Postęp w kardiologii powinien się łączyć z luzowaniem wymogów, ponieważ nie ma ku temu przeszkód z merytorycznego punktu widzenia i to jest droga do zmniejszania cen procedur - przekonywał prof. Buszman.

Jakość danych

Doc. Tomasz Zdrojewski z Katedry i Kliniki Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego podjął wątek jakości danych statystycznych w kardiologii. Jak tłumaczył, wiemy, ile mamy zgonów z powodu chorób serca i naczyń oraz potrafimy nawet sytuację modelować. Jednak, jeśli chodzi o kodowanie tych zgonów - czyli podanie jednej z podstawowych informacji niezbędnej ministrowi zdrowia dla kształtowania polityki zdrowotnej - tu jakość danych jest zła.

Podał przykład. W Krakowie, jak wynika ze statystyk publicznych, niewydolność serca jest powodem dwóch zgonów na 100 tysięcy mieszkańców, a w Warszawie... siedemdziesięciu zgonów na 100 tys. mieszkańców.

- Nie twierdzę, że my nie znamy sytuacji. Mamy znakomitych ekspertów i dlatego mniej więcej wiemy, jakie wskaźniki mogą odpowiadać rzeczywistemu stanowi. Ale żeby zarządzać, musimy posiadać lepsze dane opisujące sytuację, a nie kierować się wyczuciem.

Wskaźniki są do weryfikacji. A bez nich nie można prowadzić rzeczowych rozmów o przyszłości kardiologii - mówił doc. Zdrojewski.

Podczas dyskusji w trakcie sesji "Kardiologia w Polsce" VII Forum Rynku Zdrowia powrócił temat optymalnej liczby ośrodków hemodynamiki w kraju i konkurencji o kontrakty w zakresie kardiologii interwencyjnej.

Jak zwrócił uwagę prof. Gil, prywatne ośrodki hemodynamiki były przed laty nierzadko lokowane w niewykorzystanych pomieszczeniach szpitalnych, a wynajmujące te powierzchnie placówki publiczne uznawały takie rozwiązanie za dobry biznes.

Za dużo czy w sam raz

- Zaczęły powstawać ośrodki o zupełnie innym standardzie świadczenia usług.

Te miejsca stały się wyznacznikami dla pozostałych oddziałów, ale o tym już mało kto dzisiaj pamięta - mówił profesor, twierdząc, że w wielu rejonach kraju rywalizacja o kontrakty pomiędzy podmiotami prywatnymi i publicznymi rozpoczęła się, gdy dyrektorzy szpitali zaczęli dostrzegać, że to kardiologia inwazyjna może stać się specjalnością utrzymującą inne, niedochodowe oddziały szpitali.

- Każda dyscyplina może przynosić zysk, ale musi być odpowiednio zarządzana. Trzeba wyjść naprzeciw propozycjom NFZ, który bardzo dobrze wycenia wysokospecjalistyczne procedury. Jeżeli się stosuje medycynę słuchawkowo-tabletkową, to wiadomo, że taki oddział najczęściej nie przyniesie żadnej korzyści - przekonywał z kolei prof. Buszman.

Jego zdaniem, liczba ośrodków kardiologii inwazyjnej jest zgodna z wytycznymi konsultanta krajowego, które mówią, że jeden powinien przypadać na 300 tysięcy mieszkańców. Natomiast można stawiać pytanie, czy zostały one dobrze rozlokowane, bo czasami są położone zbyt blisko siebie.

Podobnie uważa prof. Witold Rużyłło, który zaznaczył, że istotne jest właściwe rozmieszczenie ośrodków. Jak dodał, to od konsultantów wojewódzkich powinno zależeć, ile ma być miejsc w regionie, w których można podjąć szybkie inwazyjne leczenie pacjenta kardiologicznego.

Fragment dyskusji podczas sesji dotyczył też dostępności leczenia farmakologicznego u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi. Jego sukces oparty jest na podwójnej terapii przeciwpłytkowej.

Tu jednak obowiązuje zaskakujące rozwiązanie refundacyjne w powszechnie stosowanym leczeniu klopidogrelem.

Zdecydowanie większą umieralność przedszpitalną i szpitalną ma grupa pacjentów ze STEMI (z przetrwałym uniesieniem odcinka ST) - w porównaniu z pacjentami z NSTEMI (bez przetrwałego uniesienia odcinka ST). Pomimo gorszych rokowań, refundacja popularnego leku przeciwpłytkowego dla pacjentów z STEMI dotyczy tylko pierwszych 6 tygodni po tym epizodzie i jest krótsza niż dla pacjentów z drugiej grupy. - Sądziłem, że ten oczywisty paradoks już nie ma miejsca - mówił prof. Robert Gil.

Monitoring jako standard?

Specjaliści są zdania, że kolejnym obszarem, który wymaga rozwijania w opiece nad pacjentami kardiologicznymi, jest monitorowanie stanu zdrowia na odległość.

Według twórcy polskiej kardiologii inwazyjnej prof. Witolda Rużyłło, taka rola przypadnie przede wszystkim lekarzom rodzinnym.

- To kwestia 5-6 lat. Dzięki kontaktowi z pacjentem poprzez modem połączony z telefonem komórkowym możliwe będzie kontrolowanie czynności serca, ciśnienia czy poziomu cukru. Jeśli tak się stanie, będziemy mieli znacznie mniejszy kłopot z kolejkami do specjalistów w kardiologii - prognozuje profesor Rużyłło i dodaje, że z dumą można mówić, iż jesteśmy postrzegani jako kraj, który doskonale poradził sobie z procedurami kardiologii inwazyjnej.

Teraz ważne jest, by ten sukces trwał.

Zdaniem profesora, wymaga to rozważnej polityki organizacji i finansowania procedur w kardiologii, w tym przygotowania się specjalności na leczenie coraz starszej populacji, m.in. w zakresie zabiegów dotyczących obszaru elektrofizjologii.