Anna Kaczmarek | 11-05-2011 09:20

Rachunek kosztów szyty na miarę

Rozmowa z prof. Gertrudą Świderską, kierującą zespołem do przygotowania projektu rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie rachunku kosztów u świadczeniodawców

Za dwa-trzy lata zakłady opieki zdrowotnej zaczną stosować nową koncepcję rachunku kosztów. Dzięki temu Agencja Taryfikacji, która ma niebawem powstać, będzie mogła policzyć, ile rzeczywiście kosztują świadczenia medyczne. Jednak nowoczesne liczenie kosztów może też istotnie wpłynąć na rynek usług medycznych oraz, paradoksalnie, spowodować spadek cen usług proponowanych na rynku prywatnym.

O nowych rozwiązaniach w zakresie rachunku kosztów rozmawiamy z prof. Gertrudą Świderską, kierownikiem Katedry Rachunkowości Menedżerskiej w Szkole Głównej Handlowej, szefową zespołu do przygotowania projektu rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie rachunku kosztów u świadczeniodawców.

Rynek Zdrowia: - Jakie są wyniki działań zespołu, którym pani kieruje, i jak wyglądały prace nad nową koncepcją rachunku kosztów w placówkach medycznych?

Prof. Gertruda Świderska: - Zespół pracuje nad jednolitymi rozwiązaniami w zakresie rachunku kosztów. Moja współpraca z Ministerstwem Zdrowia rozpoczęła się 3-4 lata temu, kiedy to poproszono mnie o włączenie się w prace nad przygotowaniem rozporządzenia dotyczącego rozwiązań w zakresie rachunku kosztów.

Pierwsza wersja tego rozporządzenia powstała po dwóch latach.

Później okazało się, że pojawiła się szansa na projekt unijny w zakresie opracowania i wdrożenia nowych rozwiązań dotyczących rachunku kosztów. W związku z tym wraz z kierownictwem resortu zdrowia doszliśmy do wniosku, że warto się wstrzymać z wydaniem rozporządzenia i w ramach programu dopracować rozwiązania wraz z przedstawicielami zakładów opieki zdrowotnej.

Podczas 880 godzin, przy udziale 60 przedstawicieli zakładów opieki zdrowotnej, pracowaliśmy nad rozwiązaniami dotyczącymi rachunku kosztów.

Dopracowywanie rozwiązań z udziałem przedstawicieli ZOZ-ów było świetnym pomysłem, ponieważ rachunek kosztów jest narzędziem na miarę. Najlepiej, jeżeli nad jego koncepcją pracują ci, którzy później będą go stosować.

- Czym różni się rozwiązanie dotyczące rachunku kosztów, które wypracował zespół, od rozwiązania, które obowiązuje?

- Jest to nowoczesny rachunek kosztów, uwzględniający wszystkie zdobycze nauki i praktyki z ostatnich lat. Ten rachunek kosztów, który obowiązywał od 1998 roku, brał pod uwagę, niestety, rozwiązania z lat trzydziestych ubiegłego stulecia, choć wiele przedsiębiorstw jeszcze takie rozwiązania stosuje... W przyszłości będzie obowiązywał jeden rachunek kosztów, z którego informacje będą wykorzystywane do sprawozdania finansowego, czyli tak, jak mówi Ustawa o rachunkowości. Ten rachunek kosztów będzie jak najbardziej dostarczał potrzebnych informacji do sprawozdania finansowego. Jednak przede wszystkim jest to rachunek kosztów, który będzie narzędziem pomocnym w podejmowaniu decyzji przez zarząd placówki.

Opisując to rozwiązanie, możemy powiedzieć, że mamy jeden rachunek kosztów, a w jego ramach mamy system finansowo-księgowy, który rejestruje zdarzenia i dostarcza informacji o faktycznie poniesionych kosztach oraz moduł kontrolingowy, który zajmuje się zbieraniem i przekształcaniem informacji o kosztach planowanych. Czyli z jednej strony mamy koszty rzeczywiste, a drugiej strony planowane.

Oczywiście to wszystko musi być zasilane informacją medyczną o pacjentach, ponieważ musimy wiedzieć, jaka jest ścieżka pacjenta, jak wyglądają procedury, czego do tych procedur nam potrzeba.

Moduł kontrolingowy, który zajmuje się kosztami planowanymi, ustalanymi w oparciu o wielkości rzeczywiste, jest narzędziem do podejmowania przyszłych decyzji, czyli tak naprawdę do zarządzania placówką.

Dzięki takiemu rachunkowi kosztów otrzymujemy koszt leczenia pacjenta w rozbiciu na:

  • Koszty produktów leczniczych i wyrobów medycznych, które dotyczą bezpośrednio leczenia pacjenta.
  • Planowane koszty hospitalizacji wraz z ich składowymi, czyli np. nie tylko koszty tzw. hotelowe, ale również koszty, które należy ponieść z tytułu dodatkowej opieki nad pacjentem (np. koszt dodatkowych zabiegów pielęgnacyjnych, jeżeli pacjent takich wymaga).

    Chodzi o to, aby takie dodatkowe koszty pielęgnacyjne były przypisane do pacjentów, którzy ich wymagają, a nie do wszystkich pacjentów.

  • Koszt procedur medycznych i jego składowe, czyli co się składa na daną procedurę medyczną.
  • Koszty gotowości do udzielania świadczeń (tego dotychczas nie było). To poważny problem, szpitale ponoszą duże koszty z powodu gotowości.
  • Koszty niewykorzystanego potencjału.
Chodzi tu o koszty, które nie są związane z utrzymywaniem przez placówkę gotowości oraz nie stanowią kosztów związanych z leczeniem pacjenta.

Przykładem może tu być koszt utrzymania urządzenia do badań, na które placówka nie dostała kontraktu.

Urządzenie stoi bezczynnie, ale trzeba liczyć jego amortyzację, dokonywać przeglądu itd. W tym rachunku kosztów nie zajmujemy się na razie kosztami zarządu, to wyzwanie na przyszłość.

- Na czym polega różnica pomiędzy kosztami niewykorzystanego potencjału a kosztami gotowości?

- Liczenie kosztów niewykorzystanego potencjału pokazuje nam, ile kosztuje np. niewykorzystana sala operacyjna, którą niepotrzebnie wybudowano, bo nie jest konieczna do utrzymywania gotowości.

Koszty niewykorzystanych zasobów nie będą kosztami leczenia pacjenta, choć do takich kosztów zaliczymy te związane z utrzymaniem gotowości.

Koszty niewykorzystanych zasobów będą więc - kolokwialnie rzecz ujmując - czystym balastem dla szpitala. Po przekształceniu w spółki szpitale będą mogły prowadzić poza kontraktem działalność komercyjną, poprzez którą będą mogły zmniejszyć właśnie koszty niewykorzystanych zasobów.

Trzeba jednak powiedzieć, że w wyniku zmniejszania przez placówki właśnie kosztów niewykorzystanego potencjału, prywatne ośrodki zyskają ogromną konkurencję.

Może się np. okazać, że szpitale będą oferować bardzo tanio świadczenia komercyjnie, ponieważ okaże się, że to się bardziej opłaca niż ponoszenie kosztów niewykorzystanego potencjału.

- Właściwie czemu mają służyć nowe rozwiązania?

- Informacje pozyskane dzięki nowemu rachunkowi kosztów powinny posłużyć do wyceny świadczeń, którą ma się zająć Agencja Taryfikacji. Ta instytucja ma zbierać dane o kosztach i opracowywać wyceny świadczeń. Jednocześnie musi zadbać o poufność zbieranych przez siebie danych. Inaczej zakłady opieki zdrowotnej nie będą dostarczały informacji; muszą one mieć pewność, że dostarczone przez nie dane nie trafią do wiadomości publicznej.

Placówki dostaną od Agencji informację zwrotną, dzięki której dowiedzą się, jak się kształtują ich koszty na tle innych placówek.

Oczywiście nie będą tam ujawnione dane, które pozwolą na identyfikację placówek. Dodatkowo dane przesyłane z placówek pozwolą resortowi zdrowia na dość dokładne określenie, na co nas stać, czyli jakie świadczenia można zaoferować w ramach posiadanych środków.

- W innych krajach stosowane są podobne rozwiązania dotyczące liczenia kosztów świadczeń?

- Tak. Przykładowo w Niemczech w 2010 r. ok. 14% szpitali przekazywało takie informacje podobnej agencji, która funkcjonuje w Niemczech. Tam szpitale dobrowolnie uczestniczą w systemie gromadzenia danych.

- Czy w Polsce udział w gromadzeniu danych również będzie dobrowolny?

- Na razie nie ma rozstrzygnięć w tej kwestii. Są pomysły, aby stworzyć wykaz placówek, które będą przekazywały dane do Agencji Taryfikacji w pierwszym okresie. Nie jest możliwe, aby wszystkie placówki przekazywały dane, ponieważ nowy rachunek kosztów nie jest łatwym rachunkiem, potrzebne są odpowiednie narzędzia, aby móc wedle nich liczyć koszty. Niezbędne są m.in. narzędzia informatyczne, ale wiele placówek ma już odpowiednie systemy.

- Jak wyglądają przygotowania do wprowadzenia nowego rachunku kosztów?

- Odbywają się szkolenia liderów.

W ramach projektu został przygotowany podręcznik do tego rachunku kosztów oraz instrukcja i wzorcowy plan kont dotyczący części kosztowej. Różnica pomiędzy wejściem w życie rozporządzenia dotyczącego rachunku kosztów w 1998 r. a teraz polega na tym, że obecnie będzie przeszkolonych 1200 liderów, każdy dostanie podręcznik, instrukcję, gdzie to wszystko jest opisane.

7 tys. osób będzie uczestniczyło w szkoleniach, podczas których 4 godziny zostaną poświęcone właśnie rachunkowi kosztów, każdy kursant dostanie podręcznik.

To nie będzie tak, że wejdzie w życie rozporządzenie i znowu będzie problem z jego interpretacją, jak to było dotychczas. Byłam zdumiona, kiedy zobaczyłam, że to rozporządzenie z 1998 r. jest interpretowane na tyle różnych sposobów.

Liczenie wedle nowych założeń będzie ćwiczone na konkretnych przykładach, w ramach specjalnie stworzonego programu szkoleniowego. Cały proces szkoleń finansowany jest ze środków unijnych w ramach programu "Nowoczesne zarządzanie w zakładach opieki zdrowotnej - szkolenia z zakresu rachunku kosztów i informacji zarządczej oraz narzędzi restrukturyzacji i konsolidacji ZOZ".

- Jakie jest zainteresowanie świadczeniodawców wprowadzeniem nowych rozwiązań w zakresie rachunku kosztów?

- Kiedy planowaliśmy szkolenia liderów, wątpiono, czy zgłosi się na nie 1200 chętnych. Tym większa była moja radość, kiedy zobaczyłam, że w szkoleniu chciało wziąć udział 3200 osób! Musimy przeprowadzać weryfikację chętnych. Z tego można wysnuć bardzo budujące wnioski, iż zakłady opieki zdrowotnej zdały sobie sprawę, że rachunek kosztów jest narzędziem niezbędnym do zarządzania.

Mam też nadzieję, że kwestią kosztów placówek na kanwie planowanych przekształceń wreszcie zainteresują się samorządy. Z informacji, które napływały do mnie z ZOZ-ów, wynika, że np. przed samymi wyborami samorządowymi kupowano urządzenia, a szpitale nie miały później pieniędzy na ich eksploatację i utrzymanie.

- Co zyskają placówki dzięki nowemu rachunkowi kosztów?

- Szpital będzie mógł np. zoptymalizować koszty procedur. Może się okazać, że tą samą procedurę, tej samej jakości można wykonać taniej lub drożej. Wystarczy, że będzie wykonywał ją np. doktor medycyny, a nie profesor medycyny.

Usługa wykonana przez profesora jest droższa. Pozwoli to doprowadzić do sytuacji, w której szpitale kliniczne przestaną się zajmować leczeniem prozaicznych schorzeń, ponieważ koszt leczenia takich chorób w szpitalu klinicznym będzie zbyt wysoki.

Wysokospecjalistyczne placówki zajmą się więc tym, do czego zostały stworzone, czyli leczeniem skomplikowanych chorób, którymi nie może się zająć placówka o niższym stopniu referencyjności. W tej sytuacji w pobliżu szpitala klinicznego powinna się znajdować placówka, która zajmie się standardowym leczeniem.

- Kogo będzie obowiązywało nowe rozporządzenie dotyczące rachunku kosztów?

- Nie ma jeszcze decyzji co do tego, kto będzie musiał liczyć koszty według nowego rozporządzenia. Był pomysł, żeby tak jak w Niemczech, było to dobrowolne.

Jednak raczej zostanie określone, kogo to dotyczy. Moim zdaniem, powinno dotyczyć tych, którzy obciążają finanse publiczne. Oczywiście rozporządzenie musi mieć długie vacatio legis, żeby placówki mogły się dostosować do zmian w prawie. Myślę, że liczenie kosztów według tych nowych rozwiązań rozpocznie się za jakieś dwa-trzy lata.

Najpierw zacznie je liczyć ok. 100 szpitali. Których? Wskaże to Agencja Taryfikacji, która musi zacząć swoją działalność, nim nowy rachunek kosztów zacznie obowiązywać. Agencja będzie też przeprowadzać audyt placówek po wdrożeniu nowego rachunku kosztów.

- Czy nowa koncepcja rachunku kosztów wpłynie tylko na politykę finansową szpitali?

- Dzięki takiemu rachunkowi kosztów porządkujemy cały system. Żeby zachować dyscyplinę finansową, placówka będzie dokładnie określać procedury związane z danym świadczeniem medycznym, ponieważ wykonane wedle niej będą generowały założony koszt. Z drugiej strony stosowanie się do procedur, oprócz korzyści typowo finansowych, powoduje chociażby zmniejszenie liczby błędów medycznych, co znowu może generować dodatkowe zmniejszenie kosztów dla placówki.

Dzięki stosowaniu nowoczesnego rachunku kosztów poznamy ceny rzeczywiste świadczeń medycznych. Podczas kontraktowania z NFZ może się okazywać, że to szpital przestanie zabiegać o kontrakt, ponieważ dojdzie do wniosku, że jest on dla niego nieopłacalny. Takie dane będą bardzo ważną kartą przetargową w negocjacjach z Funduszem.