Katarzyna Fortak-Karasińska, Anna Podciechowska | 12-12-2012 13:05

Procesy dotyczące nadwykonań - uwagi prawne i praktyczne

Nadwykonania to świadczenia zdrowotne udzielone pacjentom przez podmiot leczniczy ponad limit określony w umowie z Narodowym Funduszem Zdrowia. W ostatnich kilku latach, ze względu na ograniczenia finansowe, NFZ odmawia zapłaty za nadwykonania, nie pozostawiając podmiotom leczniczym innej drogi jak wytoczenie sprawy o zapłatę na drogę sądową.

Artykuł ma na celu przybliżenie szczegółów związanych z procesami sądowymi przeciwko NFZ tym podmiotom, które zdecydowały się na podjęcie działań i sądowe dochodzenie należnych kwot od Funduszu, zamiast spisania tych należności na straty.

Podstawa prawna
Podstawą prawną, na mocy której szpital może dochodzić zapłaty za świadczenia zdrowotne ponad limit określony w umowie z NFZ, jest art. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.). Zgodnie z art. 19, za udzielenie świadczeń zdrowotnych, pacjentowi znajdującemu się w stanie nagłym świadczeniodawcy, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, przysługuje prawo do wynagrodzenia.
Orzecznictwo uznaje, że sformułowanie „nie zawarł umowy” dotyczy zarówno sytuacji, w których świadczenia nagłego udzielił szpital nie posiadający w ogóle umowy z NFZ, jak i sytuacji, w których szpital ma zawartą umowę z NFZ, jednak na inny zakres świadczeń, bądź też w przypadku, kiedy ma zawartą umowę z NFZ, jednak świadczenie to było wykonane ponad limit określony w umowie, a więc było świadczeniem nieobjętym już umową.
Roszczenia przeciwko NFZ można oprzeć dodatkowo na przepisie art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, zgodnie z którym lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki, a także przepisie art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, który stanowi, że podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia. Przepisy powyższe wskazują zatem, iż udzielenie świadczenia zdrowotnego w razie zagrożenia życia lub zdrowia jest obowiązkiem ustawowym świadczeniodawcy lub lekarza.
Warto także dodać, że z uwagi na przyjętą przez NFZ praktykę zapłaty w pierwszej kolejności za świadczenia nagłe, a następnie za świadczenia planowe, bez względu na kolejność ich udzielenia, podmioty lecznicze borykają się z trudnościami we wskazaniu podstawy prawnej roszczenia o nadwykonania. Dzieje się tak dlatego, iż po zastosowaniu przez NFZ przyjętego systemu kwalifikowania świadczeń do zapłaty, niezapłacone pozostają w szpitalu świadczenia planowe, a takowe nie mogą być podstawą do dochodzenia zapłaty z art. 19 ustawy.
W takiej sytuacji konieczne jest przyjęcie innej podstawy prawnej dochodzonego roszczenia. Praktyka procesów sądowych wskazuje na to, iż także w sytuacji, gdy w ramach nadwykonań pozostaną do zapłaty świadczenia planowe, jest możliwy sądowy sukces.

Określenie kwoty roszczenia
Przepis art. 19 omawianej ustawy stanowi, że wynagrodzenie za udzielone świadczenie zdrowotne pacjentowi znajdującemu się w stanie nagłym, powinno uwzględniać wyłącznie uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej. Aby ustalić wysokość dochodzonego roszczenia przeciwko NFZ, należy dokładnie wyliczyć wysokość poniesionych kosztów związanych z udzielonym świadczeniem.
Praktyka wskazuje, że podmioty posiadające umowę z NFZ wyliczają wysokość dochodzonego roszczenia, przyjmując stawki obowiązujące w umowie z NFZ. W celu uzyskania wynagrodzenia, świadczeniodawca powinien złożyć wniosek do NFZ wraz z rachunkiem/fakturą VAT i wykazem udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej i ich kosztów. Przygotowując się do sprawy sądowej, warto niezwłocznie po upływie terminów płatności wskazanych na ww. fakturach VAT, wysłać do NFZ wezwanie do zapłaty obejmujące całą należność z tytułu nadwykonań wraz ze wskazaniem terminu zapłaty oraz rygorem skierowania sprawy na drogę sądową.

Przygotowanie dokumentów do pozwu
Zgodnie z treścią art. 6 k.c., to na szpitalu ciąży obowiązek udowodnienia, że przysługuje mu roszczenie od NFZ i w jakiej wysokości. Dlatego do pozwu należy dołączyć następujące dokumenty:
1. Umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarte z NFZ wraz ze wszystkimi aneksami i załącznikami, obejmujące okres, w którym powstało roszczenie.
2. Faktury VAT obejmujące dochodzone roszczenie wraz z wydrukiem raportu statystycznego.
3. Wezwanie do zapłaty wystosowane do NFZ wraz z potwierdzeniem nadania oraz ewentualną odpowiedzią NFZ.
4. Ponumerowane zestawienie pacjentów, obejmujące m.in. imię i nazwisko pacjenta, nr PESEL, rodzaj udzielonego świadczenia.
5. Dokumentację medyczną pacjentów.
W odniesieniu do dokumentacji medycznej należy wskazać, iż w tym zakresie stosuje się różne sposoby, np. załączanie do pozwu jej kserokopii poświadczonych za zgodność z oryginałem w odniesieniu do każdego pacjenta albo niezałączanie dokumentacji w ogóle i wnioskowanie o dopuszczenie dowodu z opinii biegłego sądowego, wydawanej na podstawie dokumentacji medycznej znajdującej się w siedzibie szpitala – pozwala to oszczędzić czas i środki finansowe przeznaczone na wykonanie kserokopii często obszernej, przekraczającej kilka tysięcy stron dokumentacji medycznej.

Przeprowadzanie dowodów
Celem przeprowadzanego postępowania dowodowego w procesie jest wykazanie, że świadczenia, których zapłaty dochodzi szpital, zostały udzielone pacjentom znajdującym się w stanie nagłego zagrożenia życia i zdrowia. Wynika to z faktu, iż zgodnie z treścią art. 19 ust. 1, w stanach nagłych świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy niezwłocznie.
Definicji stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego poszukiwać należy w art. 3 ust. 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. Nr 191, poz. 1410), który stanowi, że jest to stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała (wymagające podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia) bądź utrata życia.
W celu wykazania, iż powództwo jest zasadne można wnieść o dopuszczenie dowodu z zeznań świadków – najczęściej lekarzy zatrudnionych w szpitalu w czasie udzielania świadczeń zdrowotnych w trybie nadwykonań. Lekarze składają zeznania na okoliczność faktu, iż świadczenia te miały charakter nagły, bowiem nie można było zwlekać z ich udzieleniem ze względu na zagrożenie zdrowia i życia pacjentów. Często zeznania takie przedstawiają w sposób obrazowy, jasny dla sądu, dlaczego lekarz podjął decyzję o natychmiastowym udzieleniu świadczenia zdrowotnego, a nie odesłał pacjenta do domu.
Warto także wnieść o dopuszczenie dowodu z przesłuchania stron w osobie np. prezesa zarządu lub dyrektora szpitala na okoliczność m.in. organizacji udzielania świadczeń zdrowotnych, sposobu rozliczeń udzielonych świadczeń zdrowotnych z NFZ, który nakreśli sądowi przyczyny dochodzenia na drodze sądowej nadwykonań i sposobu rozliczeń NFZ z podmiotami leczniczymi. Najważniejszy dla rozstrzygnięcia zasadności powództwa jest dowód z opinii biegłego sądowego, który wypowie się, czy świadczenia zdrowotne udzielane pacjentom, za zapłatę których szpital składa żądanie, udzielone były przy spełnieniu przesłanki z art. 19, a więc czy miały charakter nagły, czy nie.
Należy zauważyć, iż różna jest praktyka sądowa dotycząca sposobu wnioskowania o dopuszczenie dowodu z opinii biegłego. Jednym ze sposobów jest powoływanie biegłych tylu specjalności, ile zakresów świadczeń objętych nadwykonaniami udzielił szpital np. z zakresu kardiologii, chirurgii ogólnej, ginekologii i położnictwa, pediatrii czy neurologii.
Taki sposób posiada kilka niewątpliwych minusów, m.in. że czas wydawania opinii jednego biegłego wynosi średnio od 1 do 6 miesięcy, a także koszty jej uzyskania są wysokie. Innym sposobem jest wnioskowanie o powołanie jednego biegłego z zakresu medycyny ratunkowej, który wyda opinię w odniesieniu do wszystkich pacjentów na okoliczność charakteru udzielonych świadczeń zdrowotnych. Biegły tej specjalności posiada odpowiednie kwalifikacje do tego, aby stwierdzić, czy dane świadczenie było udzielone w sytuacji nagłego zagrożenia życia lub zdrowia, czy nie.
Dzięki takiemu rozwiązaniu znacznie skraca się czas trwania procesu sądowego, a także redukuje się koszty związane z wieloma opiniami biegłych. Należy zwrócić uwagę, że minusem tego sposobu jest narażenie się na rygorystyczną ocenę przez biegłego, dla którego ze względu na jego specjalizację przyjęcie, że pacjentowi udzielono świadczeń zdrowotnych w stanie nagłego zagrożenia zdrowia i życia może być bardziej rygorystyczne.
Ocena tego, jaki sposób wnioskowania o przeprowadzenie opinii biegłego zostanie przyjęty, zależy od indywidualnego przypadku szpitala i powinna być dokonywana w oparciu o doświadczenie fachowego pełnomocnika procesowego w tego rodzaju sprawach.

Koszty sądowe – można ich uniknąć
Warto jeszcze wspomnieć o tym, że pozew sądowy wytoczony przeciwko NFZ należy opłacić w kwocie 5% od wartości dochodzonego roszczenia. Z uwagi na to, że zwykle dochodzone od NFZ roszczenia stanowią znaczne kwoty, opłata sądowa jest wysoka.
Każdemu szpitalowi przysługuje prawo do złożenia wniosku o zwolnienie od kosztów sądowych całkowite bądź częściowe, obejmujące zarówno opłatę sądową od pozwu, jak i koszty sądowe powstałe w trakcie procesu sądowego. Do wniosku należy dołączyć dokumenty wskazujące na fakt, iż podmiot leczniczy nie jest w stanie ponieść tej opłaty bez uszczerbku dla prowadzonej przez siebie działalności, np. wyciągi z kont bankowych podmiotu, roczny bilans wykazujący stratę w ubiegłym roku obrachunkowym.
Ponadto, we wniosku należy szczegółowo opisać wydatki, jakie ponosi podmiot leczniczy, np. na zakup leków, środków opatrunkowych i dezynfekcyjnych, na transport medyczny, na zakup sprzętu medycznego, na wynagrodzenia dla personelu medycznego itp., wykazując tym samym, że konieczność poniesienia opłaty sądowej i dalszych wydatków procesowych pociągnie za sobą brak wystarczających środków na np. zakup leków.
O zwolnieniu decyduje sąd, który w postanowieniu zwalnia od obowiązku ponoszenia kosztów w całości lub częściowo – wskazując ponad jaką kwotę zwalnia szpital (np. ponad kwotę 5 000,00 złotych) lub odmawia zwolnienia od kosztów sądowych.

Katarzyna Fortak-Karasińska,
radca prawny, partner, Fortak &Karasiński Radcowie Prawni Sp.P.

Anna Podciechowska,
aplikant adwokacki, Fortak &Karasiński Radcowie Prawni Sp.P.