Iwona Bączek | 16-01-2017 15:05

Potrzebujemy klarownej sieci laboratoriów

- Diagnostyka genetyczna w nowoczesnej onkologii pozwala nam na identyfikację bardzo ważnych czynników prognostycznych, ale jeszcze istotniejsze z punktu widzenia terapii są czynniki predykcyjne, dzięki którym możemy dobrać optymalne dla chorego leczenie - mówi prof. JOANNA CHOROSTOWSKA-WYNIMKO, kierownik Zakładu Genetyki i Immunologii Klinicznej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

Na przykład określając konkretne markery molekularne, możemy zidentyfikować w grupie chorych na NDRP osoby, którym dedykowane są terapie ukierunkowane molekularnie - informuje prof. Joanna Chorostowska-Wynimko.

Dostępność terapii

- Od niedawna chorzy na raka płuca mają do dyspozycji dwie grupy leków ukierunkowanych molekularnie. Od niedawna, ponieważ refundacja leku kryzotynib, który jest inhibitorem kinazy ALK, dokonała się zaledwie dwa tygodnie temu. Czekaliśmy na ten lek blisko pięć lat. Obecnie mamy dzięki temu nową opcję terapeutyczną, w Polsce bardzo świeżą, choć będącą standardem leczenia od wielu lat w pozostałych krajach Europy - wyjaśnia prof. Chorostowska-Wynimko.

Zaznacza, że od kilku lat dysponujemy również lekami z grupy inhibitorów kinazy EGFR. W ramach programu terapeutycznego refundowane jest leczenie trzema cząsteczkami: erlotynibem, gefitynibem i afatynibem, dostępne jest zatem pełne instrumentarium leków ukierunkowanych molekularnie, jeśli chodzi o grupy wymieniane w zaleceniach. W każdej z nich dostępna jest cząsteczka aktywna, którą można zastosować w leczeniu NDRP.

Specjalistka wyjaśnia, że materiał biopsyjny chorego musi zostać przeanalizowany pod kątem tego, czy w komórkach nowotworowych znajdują się zmiany warunkujące wrażliwość na działanie określonych terapii.

- Zgodnie z aktualnymi wytycznymi, do leczenia kryzotynibem kwalifikujemy pacjentów, u których występują określone cechy patomorfologiczne raka płuca - chorych, u których stwierdzamy obecność utkania o charakterze raka gruczołowego płuca lub postać mieszaną, tj. taką, w której miedzy innymi znajdujemy utkanie raka gruczołowego. To są właśnie chorzy, u których należy prowadzić dalszą diagnostykę w kierunku rearanżacji genu ALK - mówi profesor.

Etapy diagnostyczne

Eksper tka wskazuje, że diagnostyka potwierdzająca, że chorego należy leczyć kryzotynibem, warunkowana jest dostępnością materiału tkankowego lub cytologicznego, który najczęściej pozyskiwany jest za pomocą biopsji guza lub przerzutów. Należy też wykluczyć na pierwszym etapie obecność mutacji genu EGFR. Jeśli jej nie ma, konieczne jest kontynuowanie diagnostyki molekularnej pod kątem kwalifikacji do leczenia kryzotynibem.

- W Polsce diagnostyka ta ma charakter dwuetapowy. Najpierw wykonujemy wstępną ocenę - badanie immunohistochemiczne, pozwalające na określenie, czy komórki nowotworowe uwidaczniają na swojej powierzchni białko fuzyjne ALK będące produktem zmienionego genu. U chorych, u których białko to jest widoczne, wykonujemy diagnostykę molekularną i sprawdzamy, czy faktycznie doszło do zmiany w genie ALK - wyjaśnia prof. Chorostowska-Wynimko.

Precyzuje, że badanie to wykonywane jest metodą FISH, czyli za pomocą f luorescencyjnej hybrydyzacji in situ. Jest ono znacznie bardziej skomplikowane niż barwienie immunohistochemiczne, wymaga m.in. odpowiedniego sprzętu i wysokich kompetencji osób, które je wykonują, stąd, co do zasady, ten etap wykonywany jest w wysokospecjalistycznych ośrodkach dysponujących kadrą z dużym doświadczeniem.

Kwestia jakości

- Nie wystarczy jednak pracować na odczynnikach posiadających certyfikaty. Zespół w laboratorium powinien także uczestniczyć w programach kontroli jakości. Takiego programu w Polsce nie mamy, ale istnieje doskonale funkcjonująca Europejska Sieć Kontroli Jakości Badań Molekularnych. Kilka polskich laboratoriów wykonujących badanie FISH w kierunku rearanżacji genu ALK bierze udział w jej programach. To ważne, ponieważ badanie jest trudne, podatne na błędy, zatem lekarz powinien upewnić się, że wykonuje je w laboratorium, którego doświadczenie potwierdzają odpowiednie certyfikaty - ocenia ekspertka.

Przypomina, że rearanżacja genu ALK, która jest wskazaniem do rozpoczęcia leczenia ukierunkowanego molekularnie kryzotynibem, nie jest częsta u chorych na raka gruczołowego płuca. Szacuje się, że występuje ona średnio u ok. 5% chorych na NDRP. Nie jest to zatem duża grupa, jednak najczęściej odpowiedzi na leczenie są u tych pacjentów spektakularne.

- Mamy do czynienia z istotnym zahamowaniem choroby i wydłużeniem czasu do progresji. Są chorzy, którzy są leczeni tym lekiem przez wiele lat. Zgodnie z kryteriami programu lekowego NFZ lek możemy stosować w drugiej linii leczenia w grupie chorych z zaawansowanym procesem nowotworowym, u których nie możemy już podjąć leczenia chirurgicznego. Jeśli mówimy zatem o wydłużeniu czasu do progresji, to należy pamiętać, że dotyczy to pacjentów z zaawansowaną postacią nowotworu - podkreśla profesor.

Progi i bariery

Zwraca ponadto uwagę, że w Polsce istnieje kilka elementów utrudniających dostęp chorych do prawidłowego postępowania diagnostycznego obejmującego diagnostykę molekularną. Pierwsza kwestia to fakt, że refundacja badań molekularnych, pozwalających zidentyfikować chorego, który jest kandydatem do leczenia ukierunkowanego molekularnie, znajduje się w programie terapeutycznym, tj. refundacja obejmuje tych chorych, którzy już zostali zakwalifikowani do leczenia. Jeśli zatem populacja pacjentów z NDRP zakwalifikowanych do leczenia kryzotynibem wynosi 5%, oznacza to, że 95% badań nie będzie refundowanych przez NFZ. To powoduje, że szpitale nie wykonują takich badań z własnego budżetu, ponieważ są one bardzo drogie, a brakuje prawidłowego bodźca finansowego do postępowania zgodnie z aktualną wiedzą i aktualnymi zaleceniami.

- Obecnie diagnostyka w kierunku genu EGFR jest w Polsce prowadzona dzięki pomocy przemysłu farmaceutycznego. Pojawiła się jednak realna nadzieja na unormowanie tej sytuacji. W ostatnich dniach opublikowano projekt rozporządzenia prezesa NFZ, które zawiera propozycje objęcia refundacją onkologicznej diagnostyki molekularnej - mówi Joanna Chorostowska-Wynimko.

Wskazuje, że druga kwestia dotyczy wspomnianej już jakości: - Proces badania to nie tylko analiza molekularna dokonywana w laboratorium. W procesie nowoczesnej diagnostyki raka płuca mówimy o zespołach wielospecjalistycznych, w ramach których stale współpracują ze sobą różni specjaliści: biolodzy molekularni, radiolodzy, patomorfolodzy, torakochirurdzy. To bardzo ważne, ponieważ stopień skomplikowania procesu diagnostycznego wymaga zadawania wielu pytań i uzyskiwania konstruktywnych odpowiedzi - wyjaśnia.

Dodaje: - Specjaliści wykonujący badania wysokospecjalistyczne powinni być zatem częścią takich zespołów, zwłaszcza w ośrodkach wysokospecjalistycznych prowadzących kompleksową nowoczesną diagnostykę raka płuca. W Polsce nie do końca tak jest. Nie ma również klarownej sieci laboratoriów odpowiedzialnych za badania molekularne, brakuje systemu kontroli jakości tych badań - mówi specjalistka.

Rekomendacje zmian

- Tymczasem Komisja Standaryzacji badań Molekularnych powołana przez konsultanta krajowego w dziedzinie genetyki klinicznej prof. Marię Sąsiadek oraz Grupa Jakości Diagnostyki Genetycznej działająca w ramach Polskiej Koalicji Medycyny Personalizowanej, w której miałam przyjemność pracować, przygotowały rekomendacje zmian w standardach jakości genetycznej diagnostyki laboratoryjnej. Zaproponowano szczegółowe wymogi, które powinno spełniać laboratorium dbające o jakość, a więc rzetelność badań diagnostycznych. Ważne teraz, aby decydenci wzięli je pod uwagę - podkreśla prof. Joanna Chorostowska-Wynimko.

Wskazuje, że wysoka jakość badań molekularnych gwarantuje, że środki publiczne przeznaczane na leczenie pacjentów będą wydawane dobrze. - Korzystajmy także z przykładów innych krajów, np. Francji, gdzie działa sieć wysokospecjalistycznych laboratoriów molekularnych finansowana z pieniędzy resortu zdrowia. Równocześnie w ramach finansowania nałożone są wymogi jakościowe. Nasze MZ także powinno dostrzec potrzebę doprecyzowania kryteriów jakościowych i postawić na rozwój już istniejących laboratoriów, które mają duże doświadczenie w specyficznej diagnostyce onkologicznej - zaznacza profesor.

Przypomina też, że rak płuca jest nowotworem, w którym duża część diagnostyki wykonywana jest nie przez ośrodki onkologiczne, ale pulmonologiczne i torakochirurgiczne. To one wykonują ponad 90% bronchoskopii, pozwalających na pobranie materiału do badań. Toteż wiele laboratoriów zajmujących się diagnostyką w kierunku genu EGFR zlokalizowanych jest przy ośrodkach pulmonologicznych.

- Uważam, że MZ powinno dołożyć starań, aby proces diagnostyczny został zharmonizowany, kuleje bowiem organizacja i koordynacja. Bywa, że nie jest zachowana jakość zabezpieczenia pobranego materiału, co wskazuje między innymi na pilną potrzebę edukacji lekarzy, ale również stworzenie racjonalnej sieci pracowni patomorfologicznych. Ponadto zdarza się, i to wcale nie tak rzadko, że wynik badania nie idzie za pacjentem. Długa ścieżka chorego krążącego pomiędzy różnymi ośrodkami i szczeblami referencji powoduje, że kolejny lekarz, do którego trafia, nie zawsze ma dostęp do pełnej dokumentacji, w tym wyników badań molekularnych, a nawet nie wie o tym, że badanie zostało wykonane. To jeden z najpilniejszych problemów, którego nie załatwimy bez udziału administracji odpowiedzialnej za ochronę zdrowia - mówi specjalistka.

Mocniej nie znaczy skuteczniej

Problemów nie brakuje również w leczeniu zaawansowanego raka piersi. - W istotny sposób zmieniła się tu filozofia postępowania. Odchodzi się od agresywnej chemioterapii, choć wśród wielu lekarzy i pacjentów nadal pokutuje przekonanie, że jest ona najskuteczniejsza - mówi dr Elżbieta Senkus- -Konefka z Kliniki Onkologii i Radioterapii GUMed.

Dodaje, że w specjalistycznych ośrodkach onkologicznych stosowana jest u tych chorych hormonoterapia i łagodniejsze formy chemioterapii, ale w mniejszych szpitalach nadal królują agresywne formy leczenia.

- Nie przynoszą one oczekiwanych rezultatów. Nie tylko nie wydłużają przeżycia, ale dodatkowo pogarszają jego jakość, a przecież nie o to nam chodzi - zaznacza specjalistka.

Dr Senkus-Konefka przypomina, że istnieją grupy pacjentek z zaawansowanym rakiem piersi, którym dedykowane są różne terapie celowane. - Pierwsza to chore z rakiem hormonozależnym, u których podstawą leczenia jest hormonoterapia. Ona także zalicza się do terapii celowanych, choć 20 lat temu temu, gdy wchodziła do stosowania, nikt tak jej jeszcze nie nazywał. Leki używane w tej grupie są tanie i dostępne, a także skuteczne, choć pozbawione "etykietki" produktu nowoczesnego i innowacyjnego - wyjaśnia ekspertka.

Wskazuje, że druga, podstawowa grupa, k tórej dedykowane są terapie celowane, obejmuje pacjentki z rakiem piersi z nadekspresją HER-2.

- W tym przypadku podstawowym lekiem jest herceptyna (trastuzumab). Dotychczasowe ograniczenia związane z jej stosowaniem został y już w znacznym stopniu zniesione, wskazania do leczenia są już zatem znacznie poszerzone. Refundacją objęty został także pertuzumab. Nadal czekamy jednak na refundację T-DM1, koniugatu przeciwciała z lekiem cytotoksycznym, stosowanego w leczeniu chorych z HER-dodatnim rakiem piersi. Ta terapia wydłuża przeżycie i jest bardzo dobrze tolerowana przez pacjentki. A zależy nam właśnie na dostępności leczenia, które nie pogarsza jakości życia i nie ma zbyt wielu działań ubocznych - podkreśla specjalistka.

Dr Senkus-Konefka zwraca ponadto uwagę na fakt, iż zachowanie dobrej jakości życia pacjentki oznacza poprawę jej stanu psychicznego, co - w przypadku chorej w zaawansowanym stadium choroby - wydaje się szczególnie istotne.

Jak zbudować zaufanie

- Może tu dodatkowo pomóc psychoonkologia oraz wpływ otoczenia, które będzie potrafiło zachowywać się tak, aby umożliwić chorej prowadzenie normalnego życia w domu, w pracy i w relacjach towarzyskich - mówi specjalistka.

Wskazuje jednocześnie, że w przypadku zaawansowanego raka piersi nadchodzi moment, w którym lekarz mówi pacjentce, że to już koniec i podejmowanie dodatkowych działań jest już leczeniem na siłę.

- Takie rozmowy są zawsze bardzo trudne i wymagają wzajemnego zrozumienia, a przede wszystkim zaufania, którym chora darzy lekarza. Na pewno nie jest ono budowane z dnia na dzień, ale powstaje przez lata, w ciągu których lekarz towarzyszy pacjentce w chorobie - mówi dr Senkus-Konefka.

- Dlatego tak ważne jest, aby leczenie raka piersi było prowadzone w wyspecjalizowanych ośrodkach (Breast Unit), ponieważ takie rozwiązanie gwarantuje, że chora nie krąży pomiędzy różnymi lecznicami. W BU leczenie nie jest naturalnie prowadzone jednoosobowo, ale przez wielodyscyplinarny zespół specjalistów, ale ten sprawdzony na świecie system umożliwia nie tylko wyklarowanie myśli przewodniej w leczeniu konkretnej chorej, ale również zbudowanie więzi i zaufania pomiędzy pacjentką i lekarzami - podsumowuje.