Na błędach można się uczyć, ale najpierw muszą być zgłoszone

Ministerstwo Zdrowia chce rozwiązań prawnych wprowadzających brak sankcji względem osób zgłaszających zdarzenia niepożądane, z wyłączeniem winy umyślnej lub zaniedbania. To posunięcie ma pozwolić lepiej uczyć się na błędach i zwiększyć bezpieczeństwo pacjenta.

Ministerstwo Zdrowia przekazało do konsultacji projekt założeń do projektu ustawy o jakości w ochronie zdrowia i bezpieczeństwie pacjenta. Ustawa miałaby wprowadzić m.in. rozwiązania w zakresie systemowego monitorowania zdarzeń niepożądanych.

Założenia zawierają oczekiwanie, iż możliwe jest zmniejszenie liczby zdarzeń niepożądanych o około 2,5% w skali roku. Roczne oszczędności dla Narodowego Funduszu Zdrowia z tego tytułu powinny wynieść około 57,4 mln zł, a dla Funduszu Ubezpieczeń Społecznych około 2,2 mln zł.

To się (niestety) musi zdarzyć

Zmiany są konieczne, bo - jak przyznają autorzy założeń - widać tendencję do zgłaszania zdarzeń, które w większości nie stanowiły zagrożenia dla pacjenta oraz w których personel medyczny nie miał bezpośredniego udziału, takich jak upadki pacjentów czy zdarzenia związane z wadliwym funkcjonowaniem sprzętu medycznego. Zauważono także brak zgłoszeń dotyczących niewłaściwej farmakoterapii, np. pomylenie leku, pacjenta, dawki, drogi, czasu podania.

Jak tłumaczy nam prof. Grzegorz Wallner, Konsultant Krajowy w dz. Chirurgii Ogólnej, już z samego prawdopodobieństwa zajścia pewnej liczby powikłań wynika, że zdarzenia niepożądane muszą mieć miejsce.

- Jeśli osoba odpowiadająca za bezpieczeństwo pacjentów mówi, że w szpitalu nie dochodzi do zdarzeń niepożądanych, to po prostu kłamie. Jeśli twierdzi, że do takich zdarzeń dochodzi niebywale rzadko, to trzeba przyjąć, że jest doskonała albo że dalej mija się z prawdą - mówi wprost profesor.

Z badania Centrum Monitorowania Jakości (CMJ) przeprowadzonego w 2015 r. wynikało, że w Polsce 7,24% hospitalizacji jest związanych z wystąpieniem zdarzenia niepożądanego, przy czym 47,37% zdarzeń było możliwych do uniknięcia.

Odpowiada to rezultatom uzyskanym w podobnych badaniach przeprowadzonych w wielu krajach. Na przykład we Francji (2004 r.) wskaźnik zdarzeń niepożądanych wynosił 8,9%; w Danii, gdzie wcześniej, w 2001 r. zainteresowano się bezpieczeństwem pacjentów - 9%; a w Szwecji (2008 r.) - 12,3%.

W badaniu opinii personelu lekarskiego i pielęgniarskiego na temat zgłaszania zdarzeń niepożądanych oraz wymogów, jakie winny spełniać systemy raportowania w opiece zdrowotnej zrealizowanym w 2015 r. przez CMJ, aż 86,5% lekarzy ordynatorów i pielęgniarek oddziałowych przyznało, że uczestniczyło w zdarzeniu niepożądanym.

Nie kto, ale dlaczego

comments powered by Disqus

BĄDŹ NA BIEŻĄCO Z MEDYCYNĄ!

Newsletter

Najważniejsze informacje portalu rynekzdrowia.pl prosto na Twój e-mail

Rynekzdrowia.pl: polub nas na Facebooku

Rynekzdrowia.pl: dołącz do nas na Google+

Obserwuj Rynek Zdrowia na Twitterze

RSS - wiadomości na czytnikach i w aplikacjach mobilnych

POLECAMY W PORTALACH