Iwona Bączek, Wojciech Kuta | 23-02-2013 14:24

Mówmy o polityce zdrowotnej

Województwo łódzkie notuje najniższe w Polsce wydatki m.in. na świadczenia pielęgnacyjno-opiekuńcze. Brakuje łóżek geriatrycznych. Tymczasem jest to najszybciej starzejący się region w Polsce, mający najniższy wskaźnik przyrostu naturalnego - mówili uczestnicy "Regionalnego spotkania menedżerów ochrony zdrowia" w Łodzi (22 stycznia 2012 r.).

Wzięło w nim udział ok. 200 osób. Wśród 25 prelegentów byli m.in. przedstawiciele Narodowego Funduszu Zdrowia, Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, samorządowcy, szefowie szpitali oraz izb lekarskiej i aptekarskiej w Łódzkiem.

Konferencja stała się więc swoistym wojewódzkim zdrowotnym szczytem.

Nie ponosić strat

Dariusz Klimczak, członek zarządu województwa łódzkiego, przypomniał, że sytuacja finansowa 17 placówek marszałkowskich (w tym 14 szpitali) na koniec roku 2012 okazała się zdecydowanie lepsza, niż mogłoby się wcześniej wydawać.

- Na początku ub.r. istniało prawdopodobieństwo, że samorząd województwa będzie musiał pokryć straty w wysokości 17 mln zł. Obecnie oceniamy, że kwota ta zamknie się w 3 mln zł, przy czym strata dotyczy jednego szpitala. Sytuacja poprawiła się dzięki planom naprawczym wdrożonym w lecznicach. Przyniosły one pozytywne efekty w 10 placówkach.

Programy naprawcze będą realizowane w naszych szpitalach także w roku 2013. Liczymy na poprawę wskaźników finansowych i szacujemy, że rok obrotowy 2013 uda się zamknąć bez konieczności pokrywania jakichkolwiek strat szpitali marszałkowskich - mówił Dariusz Klimczak.

Członek zarządu województwa zwrócił również uwagę, że oprócz wyzwań narzuconych przez ustawę o działalności leczniczej pojawiają się inne: chodzi o to, aby celem głównym przestały być działania koncentrujące się na uniknięciu dopłacania do szpitali, a stały się nim działania zmierzające do generowania zysku w lecznicach.

- Ta potrzeba zmiany celu odczuwana jest także przez dyrektorów naszych placówek, którzy coraz częściej mówią o stronie przychodowej - zaznaczył Dariusz Klimczak.

Wiesława Kłos, zastępca prezesa ds. finansowych Narodowego Funduszu Zdrowia, przedstawiła przyczyny, dla których 2013 rok będzie trudny zarówno dla placówek medycznych, jak i Funduszu: - Składka zdrowotna nie zmienia się od trzech lat, następuje ubożenie społeczeństwa, drugi rok z rzędu do NFZ wpływają przychody niższe od zakładanych, natomiast znacznie zwiększyła się liczba świadczeniodawców ubiegających się o kontrakty - wyliczała prezes Wiesława Kłos Przypomniała, iż m.in. dzięki ustawie refundacyjnej wydatki NFZ na leki spadły w 2012 r. o 1,4 mld zł. Niestety, w myśl obowiązujących przepisów zaoszczędzone w ten sposób pieniądze można przeznaczyć wyłącznie na refundowanie leków, a nie na inne świadczenia zdrowotne.

- Fundusz wystąpił już do Ministerstwa Zdrowia o stosowną nowelizację ustawy, pozwalającą na bardziej elastyczne wydawanie tych środków - stwierdziła Wiesława Kłos.

- Dzięki takiej zmianie przepisów w drugiej połowie roku możliwe byłoby zapłacenie przez Fundusz nadwykonań naszych szpitali za 2012 rok - powiedziała Jolanta Kręcka, dyrektor Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ. Zaprezentowała też poziom finansowania wybranych świadczeń zdrowotnych w woj. łódzkim.

Niepokojące wskaźniki

Jolanta Kręcka zwróciła także uwagę na bardzo niekorzystny wskaźnik migracji pacjentów. W ubiegłym roku kwota przekazana na leczenie mieszkańców Łódzkiego w innych regionach kraju wyniosła 264 mln zł, podczas gdy za przyjeżdżających pacjentów do tego województwa łódzki Fundusz otrzymał tylko 120 mln.

- Musi zastanawiać fakt, że tak wielu naszych mieszkańców wybiera placówki w innych województwach, mimo że Łódź jest bardzo silnym ośrodkiem klinicznym - dodała dyrektor ŁOW NFZ.

Łódzkie notuje najniższe w Polsce wydatki m.in. w zakresie świadczeń pielęgnacyjno-opiekuńczych w przeliczeniu na jednego ubezpieczonego (niespełna 21 zł wobec średniej krajowej 27 zł). Budzi to tym większy niepokój, iż z danych omówionych przez Halinę Olczyk, zastępcę dyrektora Wojewódzkiego Centrum Zdrowia Publicznego, wynika, iż Łódzkie jest najszybciej starzejącym się regionem w Polsce, mającym najniższy wskaźnik przyrostu naturalnego.

- Mamy w Łodzi i woj. łódzkim najgorsze wskaźniki zdrowotne w Polsce. Najkrócej żyjemy, mamy najwięcej nowotworów, chorób serca i bardzo często również złą jakość życia. Jednocześnie nasze społeczeństwo jest biedne i dlatego ludzie liczą na publiczną opiekę zdrowotną.

W związku z tym zapotrzebowanie na usługi medyczne jest zdecydowanie większe niż w innych częściach Polski - mówił prof. Piotr Kuna, dyrektor Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Barlickiego w Łodzi.

- Niestety, środki, którymi dysponuje łódzki oddział NFZ, nie pokrywają wszystkich potrzeb, a na leczenie jednego mieszkańca mamy średnio o kilkaset złotych mniej niż np. w woj.

mazowieckim - dodał Piotr Kuna.

Zdaniem rektora Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, prof. Pawła Górskiego, część obecnych problemów z dostępnością świadczeń zdrowotnych w Łodzi związana jest z ich niewłaściwym kontraktowaniem przez NFZ. Rektor uważa, że kontrakty otrzymywało wiele podmiotów nieprzygotowanych do ich realizacji.

- Odbywało się to na takiej zasadzie, że powstawała placówka X i nagle miała wszystkie możliwe parametry niezbędne do zawarcia kontraktu, czego nikt w Łodzi nie sprawdzał.

Potem okazuje się, że parametry te zostają wypełnione dzięki zawarciu kontraktów z podmiotami publicznymi albo przez podstawianie tzw. słupów - mówił prof. Górski.

Rektor ubolewał, iż w środowisku medycznym bardzo często dyskutuje się ostatnio o budżetach placówek i finansach, a nie o konieczności tworzenia przemyślanej polityki zdrowotnej: - Dlatego dobrze się stało, że resort zdrowia przygotowuje zapisy ustawowo regulujące miejsce i rolę szpitali klinicznych oraz instytutów w systemie ochrony zdrowia - podkreślał prof. Paweł Górski. - Niepokoi natomiast planowana likwidacja stażu w obecnej formie, co może doprowadzić do felczeryzacji zawodu.

Konsolidacja

Maciej Prochowski, dyrektor wydziału zdrowia i spraw społecznych Urzędu Miasta Łodzi, przedstawił najistotniejszy projekt zmian w organizacji miejskich placówek ochrony zdrowia.

- Największą naszą lecznicą jest III Szpital Miejski im. dr. Karola Jonschera. Działa w nim również SOR (jeden z dwóch w Łodzi). "Jonscher" będzie miejskim szpitalem wiodącym, stąd planowana sukcesywna rozbudowa jego części zabiegowej.

W celu wzmocnienia jego części ambulatoryjnej, Rada Miasta Łodzi zdecydowała o przyłączeniu do niego miejskiej poradni specjalistycznej.

Ten ruch wzmacnia i szpital, i poradnię. Pierwszy korzysta na odciążeniu oddziałów, druga - na możliwościach szpitalnego zaplecza - wyjaśniał Maciej Prochowski.

Dyrektor wydziału zdrowia i spraw społecznych Urzędu Miasta Łodzi dodał, iż miasto zamierza "wbudować" w szpital im. Jonschera mały i poważnie zadłużony szpital im. Jordana. Już obecnie pomiędzy obiema placówkami istnieje unia personalna, są bowiem zarządzane przez wspólną dyrekcję. "Jordan" będzie docelowo lecznicą zachowawczą: jego chirurgia i ginekologia operacyjna znalazły się już w strukturach "Jonschera", działa jedynie interna i izba przyjęć.

- Realizując koncepcję Miejskiego Centrum Zdrowia Publicznego, połączyliśmy również miejskie ośrodki leczenia uzależnień. Planujemy dołączenie do tego systemu innego małego szpitala miejskiego im. Sonnenberga. Jego część zabiegowa trafi naturalnie do "Jonschera" - mówił Maciej Prochowski.

Równość podmiotów

Małgorzata Majer, dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im dr. Wł. Biegańskiego w Łodzi, prezes Stowarzyszenia Menedżerów Opieki Zdrowotnej STOMOZ, przypomniała, że dyrektorzy szpitali bardzo liczyli na ustawę o działalności leczniczej, mając nadzieję na nowe rozdanie w zakresie możliwości świadczenia usług komercyjnych przez placówki publiczne.

- Mamy dobry sprzęt i wolne moce przerobowe, czemu nie mielibyśmy zatem zwiększyć przychodów swoich szpitali? STOMOZ wystąpiło do resortu zdrowia o szczegółową interpretację przepisów w tym zakresie.

Otrzymaliśmy odpowiedź, że placówka publiczna może świadczyć usługi komercyjne jedynie w przypadku pacjentów nieuprawnionych lub w sytuacji, gdy dana procedura nie znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych. Te możliwości oceniamy jako żadne - stwierdziła Małgorzata Majer.

Prezes STOMOZ-u nie ukrywała, że nie jest zwolenniczką przekształcania wszystkich szpitali w spółki prawa handlowego. - SPZOZ też może dobrze funkcjonować, przykładów nie brakuje. Widać jednak wyraźnie, że wolą Ministerstwa Zdrowia jest komercjalizacja wszystkich lecznic, bez względu na to, czy działają dobrze, czy źle - podkreśliła Małgorzata Majer.

- Jak możemy mówić o równości podmiotów, skoro SPZOZ ma ogrom ograniczeń, od których wolne są placówki niepubliczne, na równi z nami aplikujące o środki z NFZ? - pytała Małgorzata Majer.

W ocenie Mariusza Jędrzejczaka, dyrektora Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Zgierzu, sytuacja lecznicy jest odzwierciedleniem kondycji całego systemu ochrony zdrowia. - Placówka jest finansowana na poziomie 70% swoich mocy.

Pozostałe 30% nie pracuje i nie jest opłacane, ale wymaga utrzymania.

Owszem, realizujemy program naprawczy i szukamy oszczędności, ale moim zdaniem dotarliśmy już do ściany: więcej oszczędzić się nie da.

Mimo to istnieje potencjalna szansa na zakończenie 2013 r. zbilansowaniem szpitala - mówił Mariusz Jędrzejczak.

Wydawanie środków publicznych

Zdaniem dyrektora zgierskiej lecznicy, osiągnięcie celu utrudniają dodatkowo sytuacje związane z kontraktowaniem świadczeń, dla których trudno znaleźć racjonalne wytłumaczenie.

- Nie otrzymaliśmy np. kontraktu na rezonans, ponieważ mieliśmy nowy aparat. Finansowanie z Funduszu dostał natomiast prywatny świadczeniodawca: tańszy, bo dysponujący zamortyzowanym sprzętem.

W ten sposób doszło do absurdu: Urząd Marszałkowski Województwa Łódzkiego wydał około 4 mln zł ze środków publicznych na zakup rezonansu, a publiczny płatnik zdecydował się na finansowanie prywatnej firmy, nie biorąc tego w ogóle pod uwagę - podkreślił Mariusz Jędrzejczak.

Dyrektor WSS w Zgierzu odniósł się również do planowanego wprowadzenia dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych.

- Nie załatwią one wszystkich problemów, ponieważ społeczeństwo musi być wystarczająco zamożne, aby zawierać je na odpowiednim poziomie. Na takim też poziomie musi być finansowana ochrona zdrowia, a tak dobrze nie jest. Pod uwagę trzeba także brać uwarunkowania lokalne. Łódzkie jest województwem biednym, z fatalną strukturą epidemiologiczną i wiekową. W Zgierzu jest jeszcze gorzej niż w innych częściach naszego regionu. Gdyby pojawiły się dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne, szpital zyskałby nie więcej niż 3 do 5% dodatkowych środków - ocenił Mariusz Jędrzejczak.

Wojciech Szrajber, dyrektor Szpitala im. Kopernika w Łodzi, poinformował, że placówka prowadzi obecnie procesy sądowe z NFZ o zapłatę za tzw. nadwykonania na kwotę około 30 mln zł. Dyrektor lecznicy zwrócił uwagę, że w zakresie onkologii Fundusz płacił dotychczas za wykonane procedury. Obecnie nadlimity w onkologii zamykają się kwocie blisko 6 mln zł, ale jest nadzieja na odzyskanie pieniędzy.

- Szpital jest jednak centrum urazowym.

Nie muszę tłumaczyć co to znaczy: wielu dyrektorów zamyka SOR-y w swoich placówkach, ponieważ ich finansowanie prowadzi lecznicę do katastrofy. Stawki są dramatycznie niskie (dziennie dokładamy do SOR-u blisko 7 tys. zł), a procedury SOR-owskie są dodatkowo znacznie droższe niż przyjęcia planowe - wyjaśniał Wojciech Szrajber. - Ponadto, w ramach przyjętego przez NFZ modelu rozliczania, świadczenia SOR-owskie wypierają planowe, nawet jeśli zostały wykonane później, i w efekcie w nadwykonaniach pozostają te ostatnie. Gdy spotykamy się w sądzie z Funduszem, słyszymy, że trzeba było ich nie robić Dyrektor Szpitala im. Kopernika w Łodzi nie ukrywał, że wspólnie z grupą szpitali łódzkich i warszawskich zdecydował się na wystąpienie ze skargą do ministra zdrowia na praktyki stosowane przez płatnika w rozliczeniach.

Blaski i cienie spółki

Dariusz Strojewski, członek zarządu M.W. Trade SA, mówiąc o zasadach funkcjonowania szpitali w formie spółek prawa handlowego, podkreślał, iż jednostki te muszą znaleźć równowagę pomiędzy misją społeczną a zarobkowym charakterem swojej działalności.

- Szpitalne spółki wchodzą w świat rygorów prawa podatkowego, stają się dla dostawców i banków takim samym kontrahentem jak przedsiębiorcy komercyjni, wreszcie prowadzą przejrzystą politykę finansową, co oczywiście jest plusem prowadzenia działalności w formie spółki - wyliczał Dariusz Strojewski.

- Z drugiej strony, pewnych problemów mogą przysparzać - w związku z nowym statusem prawnym jednostki medycznej - wątpliwości, m.in. co do kwestii nadwykonań w kontekście opodatkowania: np. czy nierefundowane przez NFZ wydatki lecznicy stanowią koszty uzyskania przychodu - dodał przedstawiciel M.W. Trade SA.

Ubezpieczenia szpitali

Izabela Tatulińska, manager Biura Ubezpieczeń i kierownik Zespołu Zdrowie w EIB SA przypomniała, iż szpitale zostaną od 1 stycznia 2014 r. objęte obowiązkiem posiadania polis ubezpieczenia na rzecz pacjentów z tytułu tzw. zdarzeń medycznych.

Jednak, zgodnie zapisami znowelizowanej Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, już od początku 2012 r. do wojewódzkich komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych wpływają wnioski dotyczące roszczeń pacjentów.

- Według danych zgromadzonych przez Rzecznika Praw Pacjenta, do 30 listopada 2012 r. do komisji wpłynęło 331 takich wniosków.

Najwięcej w województwach: mazowieckim (45 wniosków), śląskim (38), małopolskim (35) i pomorskim (29) - mówiła Izabela Tatulińska. - W woj. łódzkim złożono 22 wnioski.

Kwoty roszczeń były bardzo zróżnicowane. Np. w woj. łódzkim w przypadkach uszkodzenia ciała najniższe roszczenie wyniosło 4 tys. zł, a najwyższe - 100 tys. zł. Dwie sprawy w Łódzkiem dotyczyły zakażeń (80 tys. i 100 tys. zł), a 4 wnioski - zgonów hospitalizowanych osób (w jednej z tych spraw kwota roszczenia to 100 tys. zł, a w trzech przypadkach - 300 tys. zł).

- Pamiętajmy jednak, że ustawa o prawach pacjenta wyraźnie mówi, że poszkodowany może wnieść roszczenie jeszcze w ciągu trzech lat od momentu zajścia zdarzenia, ale nie później niż rok od dnia, w którym podmiot składający wniosek dowiedział się o zakażeniu, uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia albo nastąpiła śmierć pacjenta - podkreśla Izabela Tatulińska. - Zatem pełny obraz roszczeń za rok 2012 poznamy po 1 stycznia 2016 roku.

Dr Grzegorz Mazur, prezes Okręgowej Rady Lekarskiej w Łodzi, podsumował z punktu widzenia samorządu lekarskiego kilka istotnych wątków pojawiających się we wcześniejszych wypowiedziach. W jego ocenie, wstrzemięźliwość samorządu województwa wobec przekształceń szpitali wydaje się godna pochwały, jako że od samej zmiany formy prawnej środków nie przybędzie.

Prezes Mazur odniósł się również do zakazu konkurencji dla lekarzy.

O (braku) odnawialności kadry medycznej

- Z tego narzędzia należy korzystać ostrożnie, ponieważ ograniczanie możliwości zarobkowania bez jednoczesnych rekompensat indukuje ewentualny protest płacowy. Jestem natomiast w stanie zrozumieć zasadność takich działań, jeśli zmierzają one do odzyskania kontraktów utraconych w "dzikiej" kontraktacji w Łódzkiem - mówił doktor Mazur.

Prezes ORL w Łodzi zwrócił także uwagę na fakt, iż największą wartością szpitali jest kapitał ludzki - kadra specjalistyczna. Jej znaczenie rośnie zwłaszcza w obliczu takich zjawisk, jak fatalna epidemiologia w Łódzkiem i nasilający się odpływ pacjentów do placówek w innych województwach.

- Tymczasem w wielu specjalizacjach średnia wieku wynosi 60 lat, a w niektórych - 70. Są specjalizacje, w których 75% lekarzy przekroczyło 50. rok życia - wyliczał prezes Mazur.

Zaznaczył, iż nie ma odnawialności kadry medycznej: - Zmienił się system specjalizowania, a system rezydencki, podstawa kształcenia, okazuje się niewydolny. Rezydentur jest mało, ale jednocześnie w ub.r. aż 26% trzeba było zwrócić do Ministerstwa Zdrowia, ponieważ miejsca rezydenckie nie zostały obsadzone.

Czy to znaczy, że nie ma chętnych?

Bynajmniej. Okazało się, że spośród 368 lekarzy ubiegających się o rezydenturę otrzymało ją zaledwie 177.

Problem się pogłębia, bo liczba lekarzy, którzy nie mogą dostać się na rezydenturę, rośnie - mówił Grzegorz Mazur.

Prezes ORL w Łodzi podkreślił, że sytuacji na pewno nie poprawi zapowiedziane przez resort zdrowia obciążenie szpitali dodatkowymi kosztami utrzymania rezydenta.

- Od jednego z dyrektorów zdarzyło mi się usłyszeć przy okazji konkursu ofert, że lekarze specjalizujący się obniżają wartości konkursowe placówki, narażając ją na utratę punktów. Wciąż brakuje dodatkowych środków dla szpitali kształcących lekarzy. Samorząd lekarski występował wielokrotnie do MZ i NFZ o promowanie tych lecznic i dostosowanie polityki w tym zakresie do realnych potrzeb. Liczymy na to, że tak się w końcu stanie - stwierdził dr Mazur.