Iwona Bączek | 20-09-2018 12:28

Model opieki nad pacjentem z rakiem jelita grubego

W raku jelita grubego nie osiągnęliśmy obecnie nawet takiego poziomu w odsetku przeżyć pięcioletnich, jaki inne kraje (np. Holandia, Norwegia) osiągały dekadę temu - zwracali uwagę eksperci podczas sesji "Model opieki nad pacjentem onkologicznym na przykładzie raka jelita grubego" w ramach III Kongresu Wyzwań Zdrowotnych w Katowicach.

Prof. Jarosław Reguła, kierownik Kliniki Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, zauważył, że jeśli chodzi o odsetek przeżyć 5-letnich (przekroczyliśmy tu 50%) brakuje nam 10-15% do krajów osiągających najlepsze wyniki leczenia.

- Ale startowaliśmy z pułapu 25% 5-letnich przeżyć, podczas gdy w Europie Zachodniej było to wówczas ponad 50%. W ciągu ostatnich 20 lat osiągnęliśmy podwojenie tego wskaźnika. W krajach, które gonimy, poprawa nie następuje w takim tempie - mówił ekspert.

Dodał, że jeśli chodzi o efekt programu badań przesiewowych, także mamy opóźnienie, ale w ciągu ostatnich kilku lat odsetek wykryć nowotworów w I i II fazie wynosi ok. 75% (wcześniej było to ok. 50%). - Inna sprawa, że odsetek osób przebadanych wynosi 20-30%. Tutaj dużo jest jeszcze do zrobienia. Jeśli wdrożymy zmiany organizacyjne, na efekty przyjdzie nam jednak poczekać 5-10 lat. Na pewno nie będą one widoczne od razu - wskazywał.

Budujmy postawy prozdrowotne

- Na razie zgłaszalność na kolonoskopowe badania przesiewowe na zaproszenie jest w Polsce niska - w skali roku to ok. 17%. Ale badania na zaproszenie to tylko ok. 1/3 badań przesiewowych. Dwie trzecie badań wykonywanych jest w ramach badań oportunistycznych (pacjent sam zgłasza się na kolonoskopię). W obu programach w roku 2017 przebadanych było ponad 100 tys. osób. Trzecią ścieżką są badania finansowane ze środków europejskich. Wszystko to zwiększa odsetek populacji poddanej badaniom przesiewowym - wyjaśniał prof. Reguła.

Posłanka Beata Małecka-Libera, wiceprzewodnicząca sejmowej Komisji Zdrowia, przekonywała, że wysyłanie zaproszeń na badania profilaktyczne nie jest skuteczne i nie trafia do społeczeństwa.

- Obecnie powinniśmy bardziej skoncentrować się na edukacji związanej m.in. ze zdrowym stylem życia, tj. na profilaktyce pierwotnej, m.in. na nawykach żywieniowych, które mają duży wpływ na zachorowalność na raka jelita grubego - podkreślała posłanka.

Zauważyła, że budowanie takich prozdrowotnych postaw powinno rozpoczynać się jak najwcześniej, przy ścisłej współpracy resortów zdrowia i edukacji. Jest to bardzo potrzebne, bo rak jelita grubego jest już na drugim miejscu, po raku płuca, jeśli chodzi o zachorowalność.

Prof. Marek Wojtukiewicz, kierownik Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, ocenił, że problemem jest nie tylko niska świadomość społeczeństwa, ale także kulejąca edukacja onkologiczna polskich lekarzy. Przez lata onkologia była traktowana w procesie ich kształcenia bardzo marginalnie, co rodziło konsekwencje w postaci postaw lekarzy, którzy nie rozmawiali z pacjentami o profilaktyce nowotworów, w tym także o konieczności badań kolonoskopowych.

- Problemem jest także fakt, że wiele operacji raka jelita grubego nie jest przeprowadzonych dobrze - operować może każdy, kto ma specjalizację w dziedzinie chirurgii. Kolejna sprawa to wieloletni brak dostępu do nowoczesnych leków - wymieniał specjalista.

Organizacja leczenia

Dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Centrum Kształcenia Podyplomowego Uczelni Łazarskiego, przypomniała, że organizacja opieki nad pacjentem z rakiem jelita grubego ma ogromne znaczenie dla wyników leczenia. Chodzi m.in. o doświadczenie chirurga i liczbę pacjentów z tym konkretnym nowotworem, których operuje w skali roku. W modelu efektywnej opieki nad tymi chorymi potrzebna jest zatem ekspertyza w zakresie chirurgii onkologicznej, ale także leczenia wspomagającego - chemio- i radioterapii.

- Dlatego tak ważna jest realizacja koncepcji budowy sieci ośrodków specjalizujących się w leczeniu raka jelita grubego (Colorectal Cancer Units), wokół których budowana będzie sieć ośrodków satelitarnych. Mogą one być rozproszone, ale konieczna jest ścisła współpraca z ośrodkiem referencyjnym, w którym skoncentrowane są kompetencje - zaznaczyła dyrektor Gałązka-Sobotka.

Z kolei w ocenie prof. Reguły podstawowym błędem przy wdrażaniu nowych rozwiązań organizacyjnych jest narzucanie ich wszystkim. - Wydaje się, że lepiej dać taką możliwość tym, którzy chcą z niej skorzystać. Konieczna jest pewna elastyczność, która pozwoli uniknąć sytuacji, w których niektóre ośrodki poczynią ogromne inwestycje sprzętowe, a następnie okaże się, że nie dadzą sobie rady z nowymi zadaniami. Lepiej, aby podejmowali się ich ci, którzy chcą i są w stanie im podołać - przekonywał prof. Reguła.

- Ponadto należy brać pod uwagę nie tylko liczbę operacji raka jelita grubego, ale także liczbę powikłań. Jeśli jest ona duża, powinno to dyskwalifikować ośrodek - mówił prof. Wojtukiewicz.

- Ważne jest również, aby Colorectal Cancer Unit miał nie tylko chirurgów uprawnionych do operowania raka jelita grubego, ale także wątroby, bo 50% przerzutów dotyczy tego właśnie narządu. I jednych, i drugich specjalistów jest w Polsce niewielu, dlatego pierwszym zadaniem jest przygotowanie kadr. Zabieganie o certyfikaty to dopiero następny krok. Odwrotna kolejność może nie tylko nie poprawić, ale wręcz pogorszyć wyniki leczenia - podkreślał ekspert.

Co z dostępnością terapii?

Andrzej Piwowarski, prezes Polskiego Towarzystwa Stomijnego POL-ILKO, wskazywał, że często otrzymuje informacje, iż młody człowiek, np. ok. 40-letni, wyczerpał wszystkie możliwości leczenia i nie można już nic więcej zrobić. - To naturalnie drogie leki, ale biorąc pod uwagę, że przedwczesna śmierć i utrata produktywności również są bardzo kosztowne, wydaje się, że warto zastanowić się jednak nad refundacją. Tym bardziej że sprawa dotyczy niewielkiej grupy pacjentów - wyjaśniał.

Małgorzata Gałązka-Sobotka zauważyła, że w 2015 r. NFZ miał w swoich rejestrach 115 tys. pacjentów z rakiem jelita grubego, u których wykonano jakąkolwiek procedurę. Procedury te zostały sfinansowane za 817 mln zł. Do tego doszedł wydatek 30 mln zł na badania profilaktyczne. W tym samym czasie ZUS wypłacił z tytułu krótkotrwałej absencji lub długotrwałej niedyspozycji zawodowej ok. 400 mln zł. Jednocześnie utrata produktywności wyniosła w tym czasie ok. 2 mld zł.

- Warto o tym mówić, ponieważ często zapominamy, że podstawą produktywności jest kapitał ludzki, o który należy dbać i w niego inwestować. Tymczasem, aby zobrazować dostępność nowoczesnego leczenia w naszym kraju, należy przypomnieć, że w 2015 r. na 115 tys. chorych z rakiem jelita grubego w programach lekowych w trzeciej linii było ich zaledwie 1071. Trudno na to spojrzeć inaczej niż jak na świadome reglamentowanie dostępu do zdrowia - mówiła ekonomistka.

- Wydaje się, że jedynie spięcie systemów finansowych NFZ i ZUS pozwoli na stworzenie rozwiązań ograniczających koszty pośrednie i koszty społeczne związane z chorobami, w tym z rakiem jelita grubego - oceniła.

Prof. Marek Wojtukiewicz przypomniał, że w ub.r. wprowadzono do pierwszej linii leczenia raka jelita grubego dwa przeciwciała, w br. dołączono do niej trzecie i można powiedzieć, że w wielu elementach nie różnimy się tu od Europy. W drugiej linii dołączono, oprócz bewacyzumabu, preparat antyangiogenny, ale nadal nie ma w niej anty-EGFR.

- W trzeciej linii nie ma natomiast w Polsce nowych leków, gdy w tym samym czasie w Europie stosowane są dwa nowe preparaty: regorafenib i triflurydyna z tipiracylem. Ten drugi specyfik wbudowuje się do spirali DNA, zaburza jej funkcję, zmniejsza proliferację komórek nowotworowych i hamuje rozrastanie się nowotworu. To znakomity lek do trzeciej linii leczenia. Powoduje on znaczące wydłużenie czasu, w którym chory nie tylko żyje, ale także pozostaje w dobrej kondycji. Regorafenib jest również preparatem skutecznym, ale bardziej toksycznym. Niestety, polscy pacjenci nie mają dostępu do żadnego z tych leków - mówił specjalista.