Jacek Janik | 08-03-2009 08:54

Legiony do pokonania

Wśród zakażeń szpitalnych legionella jest zagrożeniem marginalnym, ale w skali kraju jest problemem niedoszacowanym i wymagającym znacznie lepszej diagnostyki

Pojawia się od czasu do czasu w prasowych doniesieniach.
W 2007 roku głośna była sprawa zakażeń legionellą na oddziale okulistycznym Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego nr 2 w Jastrzębiu Zdroju, gdzie zachorowały cztery osoby, z których trzy zmarły. W lipcu ubiegłego roku tę bakterię wykryto w Szpitalu Morskim w Redłowie, w listopadzie w SZPZOZ im. Dzieci Warszawy w Dziekanowie Leśnym, a w grudniu - w SPZOZ Zdroje w Szczecinie.
Za granicą głośne były niedawne zakażenia na Cyprze, gdzie w prywatnej klinice Hippocration w Nikozji na legionellozę zachorowało dziewięć noworodków (dwoje zmarło). Najgłośniejszym ostatnio przypadkiem było zachorowanie na legionellozę, w lutym br., czternastu Serbów, którzy pojechali kibicować swojej narodowej drużynie na mistrzostwa świata w piłce ręcznej do chorwackiego Poreczu.
Legionelloza (od łacińskiej nazwy bakterii Legionella pneumophila) to poniekąd choroba cywilizacyjna. Znakomitymi miejscami do bytowania tych drobnoustrojów, a zarazem potencjalnymi źródłami zakażenia, są m.in. instalacje klimatyzacyjne i nawilżające, prysznice, krany, jacuzzi, fontanny, baseny, myjnie.
Miejscem, gdzie świetnie się rozmnaża, mogą być instalacje wodne wykonane z tworzyw sztucznych. Chlorowana woda nie niszczy legionelli, bo ta świetnie toleruje chlor... Zwalczanie tej bakterii, choć w teorii nie jest trudne, jednak w praktyce stanowi problem. Legionella ma duże zdolności adaptacyjne i przeważnie jest odporna na tradycyjne środki bakteriobójcze.
W szpitalach, oprócz wymienionych już sanitariatów i klimatyzacji, najczęstszymi źródłami zakażenia jest myty w skażonej legionellą wodzie sprzęt medyczny.

Co sprzyja zachorowaniom

Legionella pneumophila występuje praktycznie na całym świecie, kolonizując zróżnicowane środowiska. Jest pasożytem ameb, gdzie się obficie namnaża.
Częstym miejscem ich występowania są osady wodne z dużą ilością glonów, pierwotniaków oraz wapnia i żelaza.
Warunkami sprzyjającymi jej rozwojowi są temperatury wody od 20 do 50 stopni.
Źródłem pokarmu natomiast są inne substancje biologiczne lub osady.
Do zakażenia dochodzi przede wszystkim drogą wziewną, najczęściej poprzez wdychanie rozpyliny wody z zawieszonymi w niej bakteriami. Właśnie taka wodna mgiełka powstaje m.in. w klimatyzatorach, nawilżaczach powietrza, pod prysznicem.
Opisano także przypadki zakażenia bakterią poprzez przemywanie otwartej rany skażoną wodą. Nie stwierdzono natomiast dotychczas przenoszenia choroby z człowieka na człowieka.
Przyjmuje się jako pewnik, że woda użytkowa bez legionelli nie istnieje.
Najważniejsze więc, aby ryzyko rozwoju w niej bakterii było jak najmniejsze - graniczne stężenie drobnoustroju ustalono na poziomie 100jtk/100 ml.
- Wszyscy jesteśmy potencjalnie narażeni na zakażenie, ale na szczęście inwazyjność legionelli nie jest duża i spośród osób, które się nią zakaziły, choruje ok. 7-8%, najczęściej ludzie z obniżoną odpornością, m.in.: chorzy na cukrzycę, nowotwory, POChP, zakażeni wirusem HIV, palacze papierosów, osoby przyjmujące glikosteroidy. Rzadziej chorują osoby młode, częściej starsze - mówił na łamach Rynku Zdrowia (nr 4/21 z kwietnia 2007 roku) prof. Jan Kuś, kierownik Kliniki Chorób Płuc w warszawskim Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc.

Objawy

Szybkość wystąpienia i natężenie objawów zależą przede wszystkim od ilości wchłoniętych bakterii i zjadliwości szczepu.
Zwykle pierwsze objawy obserwować można po 2-10 dniach. Najczęstszą konsekwencją zakażenia legionellą jest postać płucna choroby. Ma ona bardzo ciężki przebieg; legionellozie towarzyszą wówczas: gorączka powyżej 39-40 stopni C, wodnista biegunka, silne bóle głowy, kaszel, trudności w oddychaniu, ból w klatce piersiowej, dreszcze, bóle mięśniowe, zaburzenia świadomości.
Znane są jednak liczne przypadki znacznie łagodniejszego przebiegu choroby. Charakterystyczny jest brak kataru, bólu gardła, zapalenia śluzówki nosa. Pozapłucna postać legionellozy spotykana jest stosunkowo rzadko. W jej przebiegu - oprócz zapalenia płuc - występują objawy związane z zakażeniem innych narządów: zapalenie mięśnia sercowego, błon surowiczych, upośledzenie i uszkodzenie nerek i wątroby.
Prowadzi bardzo często do śmierci.
Trzecią opisaną postacią zakażenia jest tzw. gorączka Pontiac. Po raz pierwszy opisana została w roku 1968, kiedy to liczne zachorowania stwierdzono w budynku departamentu zdrowia w Pontiac w stanie Michigan. W jej przebiegu nie obserwuje się zajęcia płuc. Przypomina zwykłą grypę. Cechą łączącą gorączkę Pontiac z chorobą legionistów są wolne stolce, bóle brzucha, nudności. Wszystkie te objawy ustępują po kilku dniach, nie pozostawiając żadnych trwałych następstw.

Trudności diagnostyczne

wynikają z tego, że postawienie prawidłowego rozpoznania tylko na podstawie obrazu klinicznego i radiologicznego nie jest możliwe. Istnieją wprawdzie cechy kliniczne, które sugerują legionellowe zapalenie płuc - ostry początek, zaburzenia świadomości, wzrost aktywności enzymów wątrobowych we krwi, zaburzenia elektrolitowe w postaci obniżonego stężenia sodu, biegunka. Jednak udokumentowanie tego rozpoznania wymaga stwierdzenia drobnoustroju lub pewnych odczynów immunologicznych na tę bakterię.
Prof. Marek Jagielski, kierownik Zakładu Bakteriologii Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego w Warszawie: - Wykonujemy w ciągu roku około tysiąca badań serologicznych poziomu przeciwciał oraz poziomu antygenu legionelli w moczu. Niektórzy, bardziej światli lekarze, starają się zrobić badania serologiczne jeszcze przed podjęciem leczenia. Niestety, na liczbę tych badań mają wpływ ograniczenia finansowe.
Ustalenie antygenu legionelli w moczu to koszt 166 złotych. Diagnostyka legionellozy w trzech klasach przeciwciał: IgG, IgA i IgM kosztuje 318 złotych.
W jednej z tych klas - 141 zł. Ma na to wpływ kosztów testów, które są bardzo drogie.
W ostatnich latach liczba tych badań w zasadzie utrzymuje się na jednakowym poziomie. - Moglibyśmy także wykonywać badania bakteriologiczne, nakierowane na wyhodowanie antygenu, ale tego typu zlecenia prawie zupełnie do nas nie trafiają. To byłby jeszcze wyższy koszt. Lekarze nastawiają się raczej na badania w kierunku przeciwciał - dodaje prof. Jagielski.
Legionelloza, zwana też chorobą legionistów (patrz ramka) jest medialna...
Najbardziej elektryzują doniesienia o jej pojawieniu się w szpitalach. Jaka jest rzeczywista skala tego problemu w polskim szpitalnictwie? - Wśród zakażeń szpitalnych - mówi prof. Andrzej Zieliński, kierownik Zakładu Epidemiologii Narodowego Instytutu Zdrowia - problem legionelli jest marginalny.
Natomiast w skali kraju to jest problem rzeczywiście niedoszacowany i wymaga zdecydowanie lepszej diagnostyki.
Miejscami zakażeń są przede wszystkim ośrodki wypoczynkowe, hotele.
Coraz powszechniejsze stosowanie klimatyzacji w pewien sposób powoduje wzrost potencjalnego zagrożenia.

Nie taka egzotyczna

- Obecność legionelli w instalacjach klimatyzacyjnych jeszcze nie przesądza o zagrożeniu, ale jedynie o jego stopniu.
To nie jest tak, że każde powietrze z klimatyzacji stanowi problem. Wdychany aerozol zawierający bakterie - to jest to, czego należy się obawiać - zaznacza prof. Zieliński.
Legionelloza wcale nie jest tak egzotyczna jak mogłoby się wydawać i występuje w Polsce znacznie częściej niż podają oficjalne dane, co wynika z niedostatecznej diagnostyki. Szacuje się, że legionella może powodować nawet około 16-18% wszystkich zapaleń płuc. Z badań wynika, że około połowa wszystkich zachorowań na legionellozę miała miejsce w codziennym środowisku chorego. W wielu przypadkach przyczyną śmierci pacjenta jest błędne rozpoznanie, kiedy nie działają antybiotyki podawane rutynowo w zapaleniu płuc.

Historia nazwy

W 1976 r., po jednym ze zjazdów organizacji społecznej Legion Amerykańskiego Stanu Pensylwania w hotelu Bellevue Stratford w Filadelfii, aż 186 osób, które brały w nim udział, zachorowało na ciężką postać zapalenia płuc. Zmarły 34 osoby, w tym pięć z obsługi hotelu.
W grudniu tego samego roku, dzięki intensywnym badaniom Josepha MacDade, okazało się, że przyczyną choroby była nowa, nieopisana do tej pory bakteria; odkrywca postanowił upamiętnić jej pierwsze, zidentyfikowane ofiary - dając jej nazwę Legionella pneumophila.
Ogniskiem zakażenia okazała się obecność bakterii w hotelowej instalacji klimatyzacyjnej.

Leczenie

Legionella jest wrażliwa na antybiotyki makrolidowe (erytromycyna, azytromycyna, klarytromycyna), fluorochinolony (ofloksacyna, cirpofloksacyna), doksycyklinę oraz ryfampicynę. Od pewnego stopnia ciężkości choroby należy w legionellozie stosować leczenie skojarzone dwoma antybiotykami: beta-laktamowym - skierowanym przede wszystkim na paciorkowce zapalenia płuc - i makrolidowym lub fluorochinolonem, który jest skuteczny przeciwko drobnoustrojom atypowym, m.in. legionelli.