Warunki otrzymania przez placówkę medyczną wynagrodzenia za wykonanie usług przekraczających limit przewidziany umową z NFZ

Niejednokrotnie warunkiem uzyskania świadczenia u danego świadczeniodawcy jest to, czy przekroczył on ustalony w umowie z Narodowym Funduszem Zdrowia limit, czy też limit ten nie został jeszcze wyczerpany. Ograniczanie liczby świadczeń regulacją umowną stwarza sytuację nierówności wobec prawa oraz sprzeczności z konstytucyjnym zapisem o równym dostępie do opieki zdrowotnej wszystkich ubezpieczonych.

Taki zawód

W okolicznościach wyjątkowych, gdy zwłoka w udzieleniu świadczenia zdrowotnego niesie ze sobą ryzyko utraty życia lub zdrowia pacjenta, usprawiedliwione jest udzielenie świadczeń zdrowotnych nawet poza ustalony w umowie z NFZ limit. Obowiązek ten wynika z art.7 ustawy z dnia 31 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 91, poz.408 z późn. zm.), który mówi, że żadne okoliczności nie mogą stanowić podstawy do odmowy udzielenia świadczenia zdrowotnego, jeśli osoba zgłaszająca się do ZOZ-u potrzebuje natychmiastowej pomocy lekarskiej ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia.
Ponadto zgodnie z art.30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn. z 2005, Dz.U.
nr 226, poz.1943 z późn.zm.) wynika, że lekarz ma obowiązek udzielenia pomocy lekarskiej zawsze, gdy zwłoka mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki.
W sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta świadczeniodawca może wykroczyć poza określony umową limit udzielania świadczeń zdrowotnych.
Natomiast w przypadku zabiegów planowanych i tych, w których czas nie wpływa na istotne pogorszenie stanu zdrowia, świadczeniodawca jest zobowiązany przestrzegać obowiązków umownych i realizować umowę zgodnie z jej ustaleniami oraz zapewnić, w miarę możliwości, udzielenie świadczenia przez inną placówkę związaną kontraktem z Funduszem.
W przypadku, gdy świadczenia przekraczające limit byłyby uzasadnione medycznie i mieściły się w ogólnej wartości świadczeń ustalonych w umowie z placówką na dany rok, placówce należy się wynagrodzenie.

Casus Tarnowa

Stanowisko takie przyjął Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 13 października 2006 r.(sygn.akt. III CSK 141/06). Sprawa dotyczyła szpitala w Tarnowie, który domagał się od NFZ ponad 182 tys. zł za świadczenia wykonane ponad limit określony w umowie z Funduszem na jednym z oddziałów. Na innym natomiast nie wykonał zakontraktowanej liczby świadczeń za 267 tys. zł.
Argumentacja szpitala była taka, że placówka ochrony zdrowia nie jest w stanie przewidzieć dokładnie liczby wykonywanych świadczeń medycznych na poszczególnych oddziałach.
W powyższym wypadku szpitalowi należało się wynagrodzenie, ponieważ wykonane ponad limit świadczenia miały swoje uzasadnienie medyczne.

Podobał się artykuł? Podziel się!
comments powered by Disqus

BĄDŹ NA BIEŻĄCO Z MEDYCYNĄ!

Newsletter

Najważniejsze informacje portalu rynekzdrowia.pl prosto na Twój e-mail

Rynekzdrowia.pl: polub nas na Facebooku

Rynekzdrowia.pl: dołącz do nas na Google+

Obserwuj Rynek Zdrowia na Twitterze

RSS - wiadomości na czytnikach i w aplikacjach mobilnych

POLECAMY W PORTALACH