• Drukuj
• Komentarze

Jak doktor z doktorem

• Piotr Wróbel
• 29-07-2011 10:13

Szanowny Kolego! Prosiłbym łaskawie o skonsultowanie i przedstawienie propozycji leczenia pacjenta, którego do pana kieruję...". Nie, coś takiego raczej nie u nas. Tak wyrażona prośba lekarza rodzinnego do innego specjalisty o konsultację pacjenta to rzadkość i bynajmniej nie ze względu na upadek sztuki pisania listów.

W razie potrzeby wzajemna, wyczerpująca wymiana pisemnych opinii o stanie zdrowia Kowalskiego, konsultacje telefoniczne, a na końcu najlepsza z możliwych decyzja dla dobra pacjenta. Partnerstwo lekarzy rodzinnych i specjalistów.

Czy potrafiliśmy zrealizować to założenie leżące u podstaw funkcjonowania instytucji lekarza rodzinnego jako strażnika systemu rozwiązującego samodzielnie problemy zdrowotne ponad 80% pacjentów? Jak się wydaje, na to pytanie nie ma jednoznacznej odpowiedzi, a i chętnych do publicznej wypowiedzi na wciąż wywołujący zadrażnienia temat znaleźć niełatwo.

Chyba mamy problem

Pytany przez nas prof. Zbigniew Gaciong, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, jest zdania, że podstawowa opieka zdrowotna, ambulatoryjna opieka specjalistyczna i lecznictwo stacjonarne to trzy oddzielnie funkcjonujące obszary w ochronie zdrowia, na styku których pacjent czuje się bezradny. - System został uszkodzony m.in. wskutek rozmaitych nacisków lobbystycznych, także przez uleganie polityków zdrowotnym presjom pacjentów, którzy bez ograniczeń chcą się leczyć u specjalistów - słyszymy diagnozę.

W przekonaniu profesora, i nie tylko jego, komunikacja lekarzy rodzinnych ze specjalistami jest jednym z istotnych systemowych problemów organizacyjnych w ochronie zdrowia. Jak potwierdza, nie jest u nas przyjęte jako powszechny zwyczaj, by lekarz rodzinny nawiązywał kontakt ze specjalistą i prosił o bardziej szczegółowe wskazania dotyczące leczenia trudnego pacjenta. Specjaliści też nie wspierają lekarza rodzinnego: - Pacjent dostaje po leczeniu kartę informacyjną, ale jest to raczej dokument dla niego niż dla lekarza rodzinnego, zawierający epikryzę z adnotacją, że dalszą opiekę należy prowadzić w gabinecie lekarza rodzinnego. To akurat wiadomo.

Czemu specjaliści tak rzadko piszą dla kolegów coś więcej niż tę rutynową adnotację? - A dlaczego mają pisać? - odpowiada nam nasz rozmówca, starając się przyjąć bardziej zdroworozsądkowe podejście do problemu, niż wygłaszać profesorskie opinie ex cathedra. Wszak wiadomo, że za konsultowanie dla lekarzy rodzinnych specjaliści żadnych ekstra pieniędzy nie dostają.

Jaki model?

Jak mówi nam praktykujący w Trzciannem (powiat Mońki) Włodzimierz Bołtruczuk - z Zarządu Głównego Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce i Zarządu Federacji Porozumienie Zielonogórskie - lekarze podstawowej opieki zdrowotnej i specjalistyki ambulatoryjnej "rozumieją się doskonale na niwie naukowej i towarzyskiej", a rzecz nie we wzajemnych uprzedzeniach, lecz w niedoróbkach systemowych.

- Niestety, zdążamy do takiego modelu leczenia ambulatoryjnego, że jak z dzieckiem, to do pediatry, z gardłem do laryngologa, z bólem oka do okulisty, z bólem nogi do ortopedy. Powracamy do czasów, gdy leczył specjalista, a lekarz rodzinny był dysponentem pieczątki i kartek papieru z napisem "skierowanie" - irytuje się doktor.

Uważa, iż taki kierunek myślenia decydentów nie przyniósł i nie przyniesie zwiększenia dostępności specjalistów, lecz ją zmniejszy. I nie tylko dlatego, że mieszkańcy miast oraz wsi, jak kraj długi i szeroki, chcą im powierzać opiekę nad niemal wszystkimi dolegliwościami.

Wielu pacjentów wraca do specjalisty po to, żeby dostać kolejną receptę i blokuje kolejkę. - Nawet jeśli daję pacjentowi skierowanie, na którym grzecznie proszę o konsultację, to kolej rzeczy jest taka, że pacjent dopiero idzie się zapisać do AOS. Tam dowiaduje się, że specjalista obejrzy go za nawet 2-4 miesiące. Trudno mówić wtedy o konsultacji - zżyma się doktor Bołtruczuk.

Jak sądzi, to m.in. punktacja za ambulatoryjną opiekę specjalistyczną powodowała, że specjalista czasami wolał udzielić więcej porad receptowych niż diagnostycznych. To już brzmi jak zaproszenie do kłótni...

- Bynajmniej, jeśli nawet jest tak jak przypuszczam, to jednocześnie twierdzę też, że lekarze specjaliści dostają bardzo małe pieniądze za swoje porady i należy im płacić kilka razy więcej. Poza tym zachowują się racjonalnie - stwierdza Włodzimierz Bołtruczuk.

Ostrożnie z opiniami

Prof. Krzysztof Strojek, konsultant krajowy w dziedzinie diabetologii, pytany przez nas, czy zna obiegowe poglądy na temat wzajemnych relacji pomiędzy specjalistami a lekarzami rodzinnymi, odpowiada szczerze: - Jeśli streścić te opinie, to bywa, że specjalista uważa, iż lekarz rodzinny nie radzi sobie z leczeniem i przetrzymuje pacjentów; lekarz rodzinny twierdzi, że kierowanie do specjalisty nic nie daje, bo specjalista przepisuje recepty i nic więcej.

Zdaniem profesora Krzysztofa Strojka, jak ognia należy wystrzegać się takiego generalizowania. I to w obie strony. Identyczne zdanie na temat tego typu rozważań ma prof. Zbigniew Gaciong. - Roztrząsanie, kto lepiej leczy i kto jest mądrzejszy, wprowadza mnie w stan absolutnej irytacji - zdradza nam profesor, który nie znosi wysłuchiwania obiegowych opinii i utyskiwań na temat poziomu wiedzy i współpracy lekarzy rodzinnych i specjalistów, także tych zasłyszanych od obu środowisk. - Nie generalizujmy - nawołuje i on, zachęcając do szukania raczej systemowych przyczyn, dla których lekarze po obu stronach nie działają tak, jak kiedyś postulowali to reformatorzy i twórcy podstawowej opieki zdrowotnej.

Jacek Krajewski, prezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie, przyjmujący pacjentów w poradni w Udaninie (powiat średzki), uważa, że komunikacja pomiędzy specjalistami a lekarzami rodzinnymi nie funkcjonuje należycie z powodu niedookreślenia standardów: - Problem staje się szczególnie dokuczliwy, jeżeli specjalista nie informuje lekarza rodzinnego o zmianie w terapii czy rozszerzeniu diagnostyki u pacjenta. Bywa, że takiej informacji nie mamy, a pacjent nie uważa za konieczne albo nie wie, że powinien tę informację przekazać swojemu lekarzowi POZ.

Profesorski optymizm

Województwo wrocławskie było na przełomie dwóch poprzednich dekad jedynym regionem, w którym (poza pilotażem m.in. w ówczesnym woj. szczecińskim) funkcjonował system tzw. found holdingu. Polegał na przekazaniu części środków na specjalistykę - do POZ, gdzie lekarz rodzinny decydował o skierowaniu pacjenta na konsultacje i za nie płacił specjaliście. - To był dobry system - ocenia go z perspektywy czasu doktor Krajewski. - Pozwalał na komunikację telefoniczną i konsultację w formie szybko docierających listów referencyjnych, co w dużej mierze poprawiało jakość opieki nad pacjentem w opiece podstawowej. Z tego rozwiązania się wycofano.

Teraz o harmonijną wymianę informacji pomiędzy specjalistami a lekarzami rodzinnymi niełatwo. Według doc. Adama Windaka, wiceprezesa Zarządu Głównego Kolegium Lekarzy Rodzinnych, brak jest mechanizmów systemowych powodujących, by lekarze rodzinni i specjaliści efektywnie współpracowali, prowadząc pacjenta. - Sposób finansowania zarówno opieki podstawowej, jak i AOS, ale również opieki szpitalnej tak naprawdę zachęcają do tego, aby każdy działał na własny rachunek. Trudno na styku między tymi obszarami o dobrą współpracę - stwierdza, odnosząc się do realiów.

Czy możliwe są zmiany? Optymizm w tym zakresie wyraża prof. Andrzej Steciwko, prezes Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej.

Jak mówi z przekonaniem, płynie on stąd, iż nikt już dzisiaj nie prowadzi jałowych dysput na temat roli lekarzy rodzinnych i specjalistów w systemie ochrony zdrowia. - Specjaliści nie poradzą sobie bez nas, my nie poradzimy sobie bez specjalistów - stwierdza krótko profesor. Przypomina atmosferę zjazdów i szkoleń, podczas których wybitni specjaliści zabiegają o dobrą współpracę z lekarzami rodzinnymi.

Ci drudzy coraz częściej słyszą: - Jeśli państwo dobrze poprowadzicie pacjenta, to i my będziemy mieli sukcesy. Zatem współpracujmy.