Gdy płatnik kontroluje

Kontrole przeprowadzane przez NFZ stanowią nieodłączny element funkcjonowania wszystkich placówek medycznych udzielających świadczeń w systemie ubezpieczeń zdrowotnych.

Budzą one coraz większe emocje, gdyż stwierdzenie w trakcie kontroli nieprawidłowości w realizacji umowy może rodzić poważne skutki finansowe.

Zrozumienie procedury kontroli oraz świadomość praw przysługujących świadczeniodawcom z pewnością ułatwi przebrnięcie przez ten proces i pozwoli na obronę ich uzasadnionych interesów.

Prawna podstawa kontroli

Zasady określające kontrolne uprawnienia NFZ znajdują się w przepisach powszechnie obowiązujących, a przede wszystkim w:
  • Ustawie z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

  • Rozporządzeniu ministra zdrowia z 15 grudnia 2004 r. w sprawie określenia szczegółowego sposobu i trybu przeprowadzania kontroli przez podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych.

    Dodatkowym, a jednocześnie niezwykle istotnym aktem prawnym, jaki ma zastosowanie do kontroli przeprowadzonych przez NFZ, jest Ustawa o swobodzie działalności gospodarczej.

Regulacje tej ustawy są o tyle istotne, iż wprowadzają ograniczenia co do czasu, jak i częstotliwości kontroli.

Zdaniem Funduszu, kontrole świadczeniodawców nie podlegają wspomnianej ustawie. Analiza prawna przepisów prowadzi jednak do wniosku, iż stanowisko Funduszu nie jest prawidłowe.

Należy wziąć pod uwagę, iż uprawnienie Funduszu do kontrolowania świadczeniodawców znajduje swoją podstawę w przepisach rangi ustawowej i jest niezależne od woli stron umowy. Tym samym należy uznać, iż NFZ winien podczas kontroli stosować ograniczenia wynikające z Ustawy o swobodzie działalności gospodarczej.

Zarządzenia prezesa NFZ

Podstawą dokonywanej przez NFZ kontroli jest także zarządzenie prezesa NFZ nr 23/2009/DSOZ z 13 maja 2009 r. w sprawie planowania, przygotowania i prowadzenia postępowania kontrolnego oraz realizacji wyników kontroli.

Wątpliwości prawne budzi to, czy zarządzenia prezesa NFZ mają moc obowiązującą w stosunku do świadczeniodawców, zwłaszcza gdy ich treść nie została wprowadzona do umowy zawartej z Funduszem. Zarządzenia są aktami prawnymi o charakterze wewnętrznym, skierowanymi do podmiotów organizacyjnie podporządkowanych.

Przez zawarcie umowy z NFZ powstaje natomiast stosunek cywilnoprawny, charakteryzujący się brakiem organizacyjnego podporządkowania. Oznacza to, że NFZ i świadczeniodawca powinni być dla siebie równorzędnymi partnerami.

comments powered by Disqus

BĄDŹ NA BIEŻĄCO Z MEDYCYNĄ!

Newsletter

Najważniejsze informacje portalu rynekzdrowia.pl prosto na Twój e-mail

Rynekzdrowia.pl: polub nas na Facebooku

Rynekzdrowia.pl: dołącz do nas na Google+

Obserwuj Rynek Zdrowia na Twitterze

RSS - wiadomości na czytnikach i w aplikacjach mobilnych

POLECAMY W PORTALACH