Wojciech Kuta | 16-12-2008 17:08

Ekonomia naprawdę nie jest szkodliwa

Rozmowa z Jakubem Szulcem, wiceministrem zdrowia

- Jak się czuje finansista wśród lekarzy w zdrowotnym resorcie?

- Niewątpliwie jest to dla mnie nowe doświadczenie. Mam jednak wsparcie ze strony pani wiceminister Marioli Dwornikowskiej, która jest ekonomistą, nie lekarzem... Ale opieka zdrowotna to branża, w której nie sposób na wszystkie aspekty patrzeć wyłącznie chłodnym okiem finansisty.

- Pana dotychczasowe doświadczenia zawodowe związane są z pracą w bankach.
Spotkał się już pan z uwagami typu: "Co bankowiec, nigdy wcześniej nie pracujący w placówkach medycznych, może wiedzieć o systemie opieki zdrowotnej, nie mówiąc już o jego reformowaniu?". Nie miał pan takich obaw, przyjmując w październiku br. stanowisko wiceministra zdrowia?

- Oczywiście, że obawiałem się tej misji i nadal towarzyszy mi pewien niepokój, czy sprostam wyzwaniu. Tylko desperaci podchodzą do najtrudniejszych zadań wyłącznie z radością i zawsze są pewni, że świetnie je wykonają. Musiałbym mieć żyłkę samobójcy, gdybym nie żywił jakichkolwiek obaw, obejmując takie stanowisko.
Natomiast już po przyjściu do resortu zdrowia zauważyłem, że podejście ekonomiczne jest bardzo przydatne m.in.
w rozmowach z oddziałami wojewódzkimi NFZ, przedstawicielami organów założycielskich placówek medycznych i samych ZOZ-ów. Ekonomia jest naprawdę istotna, chociażby w sytuacjach, kiedy występuje np. problem z precyzyjnym oddzieleniem pojęcia straty od pojęcia długu...

- Porozmawiajmy więc o zobowiązaniach szpitali, które w ostatnich dziewięciu latach były już dwukrotnie oddłużane z publicznych środków. Jak ma wyglądać kolejne oddłużenie, aby było ostatnim?

- Trzeba pamiętać, że obie wcześniejsze, systemowe operacje oddłużenia zakładów opieki zdrowotnej polegały przede wszystkim na spłacie zobowiązań albo na ich zrolowaniu - czyli zamianie długu z krótko- na długoterminowy. W latach 1998-99, kiedy szpitale były zadłużone na kwotę ok. 10 mld zł, stworzono SP ZOZ-y i wtedy państwo wzięło na siebie całe zadłużenie jednostek. Wkrótce po tym "wyzerowaniu" okazało się, że zobowiązania lecznic znowu rosną, a co gorsza, mają tendencję wzrostową.
Dlatego w 2005 roku, kiedy resortem zdrowia kierował pan Marek Balicki, ponownie sięgnięto po ów mechanizm rolowania długów - polegający na ich przekształceniu z zobowiązań wymagalnych w niewymagalne. Tyle że suma wszystkich finansowych zaległości SP ZOZ-ów nie uległa specjalnej zmianie, podobnie jak i cały system.

- Czym obecny projekt oddłużeniowy pod hasłem "Ratujmy polskie szpitale", zwany też "planem B", a tworzony przez koalicję PO-PSL, będzie się różnił od poprzednich?

- Oficjalna nazwa programu rządowego będzie zupełnie inna. Zostanie upubliczniona, kiedy dopracujemy jego wszystkie szczegóły. Zdecydowanie łatwiej byłoby realizować całą reformę, gdyby na drodze nie stanęło prezydenckie weto.
Sednem naszego projektu jest założenie, iż nie przeprowadzimy kolejnego prostego spłacenia zobowiązań na zasadzie "dobrego wujka", który przyjdzie i da pieniądze zadłużonym zakładom opieki zdrowotnej. Owszem, chcemy dostarczyć środki finansowe, ale na różne sposoby.
Mówimy o umorzeniach, dotacjach, ugodach, poręczeniach kredytów, wreszcie o samych kredytach.
Umorzenie obejmować ma zobowiązania publicznoprawne, które wynoszą 2,5 mld zł, stanowiąc ok. 25% ogólnego zadłużenia SP ZOZ-ów. Z punktu widzenia Skarbu Państwa umorzenie to nie jest wydatkiem, a więc kosztem w rozumieniu budżetowym.
Różnica między wcześniejszymi oddłużeniami a obecnie planowanym sprowadza się m.in. do tego, że organ założycielski, decydując o przekształceniu formy prawnej szpitala, musi poddać swój plan procesowi weryfikacji. Najpierw więc samorząd ma przygotować solidny program naprawczy dla "swojej" placówki.

- Nic nowego. Ustawa o pomocy publicznej dla SP ZOZ-ów też przewidywała składanie wniosków restrukturyzacyjnych.

- Tak, ale ówczesne wnioski restrukturyzacyjne były zdecydowanie uboższe od programów, które będą wymagane w przypadku realizacji naszego programu.
Jednostka samorządu terytorialnego musi przygotować szeroki plan naprawczy - od momentu podjęcia uchwały o likwidacji SP ZOZ-u i powołaniu spółki kapitałowej, mającej kontynuować dostarczanie świadczeń zdrowotnych - a jednocześnie określający działania spółki przez najbliższe pięć lat. Ten plan musi mieć część medyczną oraz ekonomiczną.
Samorząd ma dokładnie wskazać - przedstawiając plan medyczny Narodowemu Funduszowi Zdrowia - co szpital w ciągu tych co najmniej pięciu lat będzie robił. NFZ oceni, czy te zamierzenia są adekwatne do możliwości placówki i potrzeb zdrowotnych mieszkańców.
Jeśli np. plan spółki zakładać będzie, że kontrakt w zakresie kardiologii inwazyjnej wyniesie 2 mln zł rocznie, ale do tej pory szpital nigdy nie udzielał takich świadczeń, to można spodziewać się, że projekt w tym właśnie punkcie zostanie przez płatnika zakwestionowany.
Trzeba będzie więc z jednej strony zagwarantować mieszkańcom właściwą opiekę medyczną, a z drugiej strony - poruszać się w realiach, zdając sobie sprawę, iż plan medyczny będzie merytorycznie oceniany i weryfikowany przez płatnika.
To bardzo istotny element, gdyż wskaże, czy osiągnięcie zakładanych w planie prognoz przychodów jest w ogóle możliwe.
Jeżeli okaże się, że taka realizacja przychodów jest realna, to znaczy, że szpital ma solidne finansowe podstawy swojego funkcjonowania w przyszłości.

- Nie wszystkie rodzaje świadczeń można zaliczyć do opłacalnych przy obecnym poziomie ich finansowania przez NFZ.
Samorząd może więc mieć dobry plan naprawczy dla szpitalnej spółki, ale ze względu na obecną specyfikę i profil placówki, nie będzie ona w stanie realizować dochodów pozwalających np. na bieżąco regulować swoje zobowiązania.

- Tu dochodzimy do kolejnego bardzo istotnego problemu. Jak bowiem rzetelnie sporządzać wyceny poszczególnych procedur medycznych, skoro płatnik nie dysponuje wiarygodnymi danymi dotyczącymi rzeczywistych kosztów leczenia - zarówno w skali oddziału szpitala, jak i pojedynczego pacjenta? Nie znam szpitala, który prowadziłby dokładny rachunek kosztów przypadających na jedną hospitalizowaną osobę.
To przyczyna, dla której tak trudno ustalić w Polsce rzeczywistą wartość poszczególnych procedur. Mamy więc ogromne zróżnicowanie ich wycen - np.
z jednej strony bardzo deficytową pediatrię, a z drugiej - kardiologię inwazyjną, na której można zarabiać krocie. No i każdy chce mieć tę kardiologię...
Dlatego istnieje pilna konieczność wypracowania dobrej metodologii wyceniania poszczególnych technologii medycznych. Dopóki nie będziemy mieć takiej metody, dopóty istnieć będą tak poważne dysproporcje.

- Nawet najbardziej rzetelne raporty świadczeniodawców o kosztach leczenia trzeba gromadzić i analizować. Kto ma się tym zająć? Agencja Oceny Technologii Medycznych poświęca się głównie rekomendacjom różnych farmakoterapii.
Na więcej brakuje sił i środków.

- AOTM na pewno powinna zostać wzmocniona. Oceną poszczególnych procedur i ustalaniem dla nich wartości punktu nie powinien zajmować się płatnik. Natomiast NFZ, zawierając kontrakt, ma kierować się m.in. liczbą udzielanych świadczeń oraz wartością punktu.

- Wróćmy do 5-letnich programów naprawczych, mających być podstawą udzielenia szpitalowi pomocy przez państwo. Co musi zawierać analiza ekonomiczna będąca częścią takiego planu?

- Strona finansowa programu obejmuje to, co mamy "na wejściu", czyli spółkę kapitałową bez obciążeń. Sprawdzamy następnie, czy przy założeniach medycznych, które uprzednio pozytywnie zaopiniował NFZ, ta jednostka ma szansę w najbliższych pięciu latach funkcjonować, rozwijać się i nie popadać w zadłużenie z tytułu wydatków bieżących. Pamiętajmy bowiem, że czym innym jest kredyt zaciągnięty na zakup inwestycyjny, a tym samym na rozwój i poprawę jakości świadczeń, a czym innym - przejadanie pieniędzy.
Przy okazji chciałbym dodać, że planujemy opracowanie programu mającego wspierać zamierzenia inwestycyjne świadczeniodawców, m.in. w kontekście konieczności dostosowania placówek do wymogów technicznych i sanitarnych do 2012 roku.
Najpierw jednak musimy uporać się z tym, co "sprezentował" nam pan prezydent...

- ...a czego rząd i tak się spodziewał.
Jedna z teorii głosi, że Platforma wiedząc, iż ustawa o ZOZ-ach zostanie zawetowana, z premedytacją unikała kompromisu z opozycją, aby mieć pole do pozaustawowego wprowadzania zmian, w tym komercjalizacji. Idąc tym tropem - weto ułatwiło wam pracę?

- Nie. Z jednego prostego powodu - ponieważ teraz dysponujemy już tylko marchewką, czyli mówimy: "Jeżeli będziesz chciał się przekształcić, możesz otrzymać pomoc". Gdyby nie było weta, mielibyśmy jasną sytuację: ustawowe, obligatoryjne przekształcenie SP ZOZ-ów i wdrożenie procesów naprawczych we wszystkich wymagających tego placówkach. Bez względu na to, czy ktoś ma chęć uzdrawiania sytuacji, czy nie.
Przygotowaliśmy tę ustawę, ponieważ nie chcemy konserwować sytuacji, w której jedynym powodem i motywacją dla istnienia SP ZOZ-u jest tylko to, żeby nie spłacał swoich długów.
Jeśli weto nie zostanie odrzucone, te najbardziej zadłużone SP ZOZ-y i tak będą musiały otrzymać jakieś środki na spłatę zobowiązań i przejść finansową restrukturyzację.
Tymczasem zamierzaliśmy wprowadzić spójny system funkcjonowania szpitali, do którego w najbliższych latach nie musielibyśmy dokładać. Chyba że byłyby to środki na inwestycje.
Jeśli natomiast kilkaset SP ZOZów - a tak może się stać - nadal będzie działać w niezmienionej formie prawnej, ponownie staniemy przed problemem ich regularnego zadłużania się.

- Menedżerowie, nawet ci o liberalnych poglądach, obawiają się m.in., że będą powstawać "spółki kapitałowe bez kapitału", a upadać mogą wcale nie najgorsze szpitalne spółki, ale np. te, które mają nieszczęście wykonywać najmniej dochodowe procedury w swoim regionie.

- Mimo moich zdecydowanie prorynkowych poglądów, uważam, iż pełnego rynku świadczeń zdrowotnych - takiego jak np. w przemyśle motoryzacyjnym czy obuwniczym... - nie mamy i mieć nie będziemy. Co więcej, moim zdaniem, znaczne urynkowienie opieki zdrowotnej w naszych warunkach nie jest ani możliwe, ani wskazane.
Trzeba jednak pamiętać, że przekształcenie SP ZOZ-u w spółkę zapewnia jedną zasadniczą rzecz: zracjonalizowaną gospodarkę finansową jednostki. Unikniemy wówczas m.in. takich sytuacji, że 100% kontraktu idzie na wynagrodzenia.

- W ramach swoich resortowych obowiązków nadzoruje pan m.in. działalność NFZ. Poza planami podziału narodowego płatnika na kilka funduszy regionalnych, niewiele na razie słychać o reformie systemu ubezpieczeń zdrowotnych. Jaki model ubezpieczeniowy jest panu najbliższy?

- W żadnym kraju europejskim nie ma czystego modelu ubezpieczeniowego.
Dominują modele mieszane: ubezpieczeniowo- budżetowe. Najpierw trzeba dokładanie sprawdzić, na co Polaków rzeczywiście stać. Dodatkowe, prywatne ubezpieczenia są w stanie poprawić sytuację pewnej grupy ubezpieczonych.
Natomiast obecnie powinniśmy dążyć do ogólnego podnoszenia poziomu i dostępności udzielanych świadczeń.
Jest jeszcze za wcześnie, aby mówić o ostatecznym, docelowym systemie ubezpieczeń zdrowotnych w naszym kraju. Projekt zakładający podział NFZ i funkcjonowanie nadzoru ubezpieczeń zdrowotnych przedstawiony został do konsultacji społecznych.

- Projekt ten w kilku województwach spotkał się z bardzo ostrą krytyką.

- Nic dziwnego, skoro ponad połowa miast wojewódzkich miałaby stracić swój regionalny oddział Funduszu. Rodzą się dwa zasadnicze pytania: czy projektowany podział NFZ spowoduje lepszą dostępność świadczeń, a po drugie, czy uruchomi konkurencję?

- Prof. Zbigniew Religa, będąc ministrem zdrowia, podkreślał, że najpierw muszą ze sobą konkurować owe publiczne fundusze.

- I tu kolejna wątpliwość: czy te fundusze są w stanie ze sobą konkurować, mając do zaoferowania ten sam produkt? Obecnie departament ubezpieczenia zdrowotnego w naszym ministerstwie analizuje wyniki konsultacji społecznych.
Wnioski z tej analizy powinny być znane za ok. dwa miesiące.
Poprosiłem też minister Ewę Kopacz, aby zleciła dodatkową analizę obecnego funkcjonowania w Polsce ubezpieczeń zdrowotnych oraz dotyczącą modelu najbardziej optymalnego w naszych warunkach.
Potrzebujemy takich ekspertyz, gdyż jednym z głównych problemów polskiego systemu ochrony zdrowia jest podejmowanie decyzji bez pełnego przygotowania informacyjnego.
Wracając do pytania o najbliższy mi system ubezpieczeń zdrowotnych, wskazałbym na holenderski jako na najbardziej sprawny. Czy jednak dzisiaj stać nas na takie rozwiązania? Pamiętajmy, że Holendrzy konsekwentnie budowali swój system ubezpieczeniowy przez 20 lat.