Lekarka z Zakładu Anestezjologii Klinicznej w Zabrzu dzieli się z nami pomysłem, jak zapobiec omyłkowym podaniom leków do cewników

Ten incydent jest zawsze ogromnym zaskoczeniem dla szpitalnego personelu. Pacjent z uśmierzanym zewnątrzoponowo bólem pooperacyjnym nieoczekiwanie sinieje, traci przytomność, dochodzi do zatrzymania krążenia, drgawek. Chorego może uratować tylko długa i wyczerpująca akcja reanimacyjna prowadzona przez natychmiast wezwanego anestezjologa. Powód powikłania: omyłkowe podanie leku do niewłaściwego cewnika.
- W szpitalu, w którym pracuję, w ostatnich latach doszło do trzech powikłań wynikających z podobnych pomyłek. Nikt nie lubi przyznawać się do błędów, tym bardziej gdy rośnie roszczeniowość pacjentów. My jednak o tych błędach mówimy i analizujemy, aby uniknąć podobnych tragedii w przyszłości - przyznaje otwarcie doc. Hanna Misiołek, kierownik zabrzańskiego Zakładu Anestezjologii Klinicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Cena pomyłki

W kierowanym przez Hannę Misiołek Zakładzie Anestezjologii mają pomysł, jak poprawić bezpieczeństwo pacjentów chirurgicznych z ostrym bólem pooperacyjnym, leczonych metodą znieczulenia zewnątrzoponowego. Chodzi o to, aby technicznie uniemożliwić nieświadome podanie niewłaściwego leku do cewnika zewnątrzoponowego.
- Potrzebna byłaby specjalnej konstrukcji strzykawka i filtr - przekonuje Aleksandra Kwosek, lekarz z niedawno obronionym doktoratem poświęconym m.in. zagadnieniom powikłań związanych z analgezją zewnątrzoponową. W szpitalach powszechnie stosowane są dzisiaj zunifikowane strzykawki typu luer. Pasują do wszystkich połączeń: z igłami, wenflonami, wszelkimi filtrami stanowiącymi zakończenie różnych cewników. Stąd pomyłki. Doktor Kwosek proponuje, aby cewniki zewnątrzoponowe były wyposażone w odmiennej konstrukcji filtr. Taki, którego końcówka nie pasowałaby do strzykawki luer. Podanie leku wymagałoby więc także użycia innego typu strzykawki.
Na pomysł zmian, jakie w jej przekonaniu warto wprowadzić w sprzęcie, wpadła poruszona głośną tragedią Piotrusia Soszki. Chłopcu, leczonemu w Górnośląskim Centrum Zdrowia Dziecka i Matki w Katowicach, omyłkowo podano do kanału kręgowego preparat żywieniowy. Pielęgniarka pomyliła cewnik. W listopadzie 2007 r. Sąd Apelacyjny w Katowicach prawomocnym wyrokiem przyznał Piotrowi największe w historii polskiej ochrony zdrowia zadośćuczynienie i odszkodowanie za błąd w sztuce medycznej: 900 tysięcy złotych. Te pieniądze nie zwrócą zdrowia sparaliżowanemu dziecku.
"Pragnę zwrócić uwagę na brak komentarzy. Bo kiedy pacjent ma rację, nie dyskutujemy" - pisał jeden z lekarzy czytający agencyjną informację na temat wyroku, zamieszczoną na forum portalu medycznego Esculap. Miał zapewne na myśli porażające fakty, które w tej sprawie jednoznacznie dowodziły pomyłki.

Nie ten cewnik!

O samych pomyłkach dyskutować jednak trzeba. W klinikach coraz częściej, ze względu na wysoką skuteczność, stosuje się leczenie bólu wymagające użycia cewnika wprowadzanego do przestrzeni zewnątrzoponowej kanału kręgowego pacjenta. Zakończona filtrem, pozostawiona na zewnątrz część cewnika, jest wyprowadzona po plecach i mocowana plastrami w górnej części klatki piersiowej chorego. Tą drogą przy użyciu strzykawki lub pompy infuzyjnej może być podawany lek znieczulający miejscowo. Często pacjent ma również przymocowany po drugiej stronie, pod obojczykiem, cewnik założony do żyły centralnej, którym podawane są leki i preparaty działające ogólnie. Stąd dramatyczne pomyłki.
- Pielęgniarka omyłkowo podłączyła do cewnika zewnątrzoponowego kroplówkę. Pacjent z bólem leczonym po operacji jelit zsiniał, przestał oddychać. Dobiegliśmy do niego i podjęliśmy reanimację. Wrócił do nas po 45 minutach. Dobrze, że zdarzenie miało miejsce w dzień, kiedy anestezjolodzy są niemal w zasięgu ręki - opowiada o jednym z incydentów Hanna Misiołek. Jak tłumaczy, bezpośrednim powodem zatrzymania oddechu u tego pacjenta było przemieszczenie się w przestrzeni zewnątrzoponowej leku znieczulenia miejscowego. Lek "wypychany" przez kroplówkę ku wyższym partiom kanału kręgowego doprowadził do zablokowania ośrodka oddechowego. Pacjentowi groziła natychmiastowa śmierć.

Najważniejsze są szkolenia

W innym przypadku opisywanym przez doc. Hannę Misiołek lek znieczulający (są to środki kardiotoksyczne) został omyłkowo podany do żyły centralnej. Doszło do tego po koniecznej zmianie stanowisk i pomp infuzyjnych, do których byli podłączeni pacjenci oddziału pooperacyjnego. Dożylnie, zamiast zewnątrzoponowo, podano bupiwakainę. U chorego pojawiły się zaburzenia rytmu serca. Błąd został dostrzeżony w porę dzięki dobremu nadzorowi. - To trudne przypadki, bo wtedy reanimację trzeba prowadzić nawet do dwóch godzin, do momentu, aż bupiwakaina przestanie działać, gdyż na ten lek nie mamy antidotum - mówi Hanna Misiołek.
Czy zastosowanie strzykawek zmienionej konstrukcji specjalnie przeznaczonych do podawania znieczulenia przy użyciu cewników i wykluczających pomyłkę byłoby dobrym pomysłem? Autor ważnej w polskim piśmiennictwie naukowym pracy na temat przyczyn błędów medycznych w anestezjologii, profesor Przemysław Jałowiecki, śląski konsultant w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii, nie wyklucza, że proponowane rozwiązanie może wydawać się interesujące. - Obawiałbym się jednak, czy pomysł spotka się z zainteresowaniem producentów. Koszt ewentualnego zastosowania odmiennych strzykawek mógłby się okazać zbyt duży, a rynek zbyt płytki - ocenia profesor.
I dodaje: - Pomyłkowe podania leku w trakcie pooperacyjnego znieczulenia zewnątrzoponowego to ułamek procenta zgłaszanych powikłań, do jakich dochodzi w wyniku stosowania tych procedur. Sądzę, że już samo rzetelne prowadzenie i powtarzanie szkoleń, przestrzeganie reżimów pracy, uchroniłoby nas przed wieloma błędami. A tych akurat błędów nie ma aż tyle, by uzasadniały lobbing na rzecz wprowadzenia zmian w sprzęcie.

"Widać tylko końcówki"

Na znaczenie szkoleń wskazuje również doc. Danuta Dyk, konsultant krajowy w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki. - Podawanie leku do cewnika zewnątrzoponowego jest potencjalnie obarczone na tyle poważnymi powikłaniami, że taką procedurę mogą wykonywać wyłącznie pielęgniarki po ukończeniu co najmniej kursu kwalifikacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki - przypomina Danuta Dyk.
Istotnie, od wyszkolenia personelu średniego i dobrej organizacji pracy na oddziałach zabiegowych, także przestrzegania standardów, zależy najwięcej. "Nie rozumiem, jak można wtłoczyć preparat żywieniowy przez filtr stosowany w cewnikach zewnątrzoponowych, przecież taki filtr stawia wyraźny opór... Zwykle spod opatrunków, którymi mocujemy cewniki na klatce piersiowej pacjenta widać tylko końcówki, trudno na pierwszy rzut oka od razu zorientować się, o jaki cewnik chodzi... Opisujemy cewniki flamastrami na plastrach przyklejonych do opatrunków, ale one czasami odpadają..." - mówią na gorąco o możliwych pomyłkach i o ich przyczynach pytani przez nas rozmówcy.
Pomyłki związane z zastosowaniem niewłaściwej drogi podania leku zdarzają się wszędzie. Tworzone są nawet bazy danych pozwalające uczyć się na cudzych błędach. Taką działalność prowadzi np. działający w USA Instytut Bezpiecznych Technik Podawania Leków (ISMP). Ta niekomercyjna organizacja gromadzi dobrowolnie nadsyłane z kraju informacje o zdarzeniach związanych z metodami podawania leków. Zapewnia poufność danych identyfikacyjnych, publikuje natomiast szczegóły zdarzenia w takim zakresie, na jaki wyraża zgodę osoba zgłaszająca.

Mylą się wszędzie

W pochodzącej z 2004 roku publikacji ISMP opisano przypadek dożylnego podania niemowlęciu doustnego antybiotyku. U dziecka wystąpiło zatrzymanie oddechu, na szczęście akcja reanimacyjna powiodła się. Po tym incydencie pielęgniarka była tak załamana, że odeszła z pracy.
Autorka przywołanej publikacji, Susan Paparella, konkluduje, że do tego rodzaju błędów dochodzi, ponieważ pielęgniarki uważają, że precyzyjniej odmierzą dawkę stosując standardowe strzykawki typu luer niż dostępne na amerykańskim rynku specjalne strzykawki do podań doustnych. Jak wynika z raportów otrzymywanych przez Instytut, niezamierzone podanie leków doustnych dożylnie lub pomylenie nieoznakowanych strzykawek z lekami wcale nie jest tak rzadkie, jak powszechnie sądzi personel, który jest przekonany, że coś takiego nie może się zdarzyć.
W anestezjologii już od dawna stosowane są rozwiązania, które zwiększają bezpieczeństwo pacjenta podczas znieczulenia. Podawanie tlenu i podtlenku azotu nie jest możliwe przy zastosowaniu tej samej konstrukcji podłączeń. W dotyku różnią się wyraźnie pokrętła w aparatach do znieczulenia służące do sterowania dopływem tych gazów. W niektórych szpitalach przy przetaczaniu płynów stosowane są kolorowe złącza. Przyjmuje się np., iż kolor czerwony oznacza dostęp dotętniczy.

Ostrożne zainteresowanie

Lekarka z zabrzańskiej kliniki już kilka lat temu próbowała przekonać polskich i zagranicznych producentów sprzętu medycznego, że podobną filozofię myślenia można by zastosować w technikach podawania leków do cewników. - Trochę sprowadzili mnie na ziemię. Uważali, że mój pomysł nie jest chyba tak bardzo potrzebny, bo pewnie gdyby był, to na świecie już dawno ktoś by coś takiego wymyślił. Poza tym, to nie my wyznaczamy światowe standardy - wyznaje Aleksandra Kwosek.
Pytani przez nas o opinię na ten temat niektórzy przedstawiciele producentów i dostawców cewników uważają dzisiaj, że pomysł być może jest jednak wart ostrożnego zainteresowania. Marcin Koenig, dyrektor generalny Becton Dickinson Polska Sp. z o.o., sądzi, że można rozważać wprowadzenie specjalnego aplikatora poprawiającego bezpieczeństwo podawania leków do przestrzeni zewnątrzoponowej. - Wszystkie pomysły mające na celu zminimalizowanie błędów są warte podjęcia przez przemysł - mówi dyrektor Koenig. Właśnie reprezentowana przez niego firma w odpowiedzi na zapotrzebowanie amerykańskiego rynku produkuje strzykawki doustne. (To wciąż nowy produkt, pojęcie strzykawki doustnej nie istnieje w medycznym języku codziennym - red.).

Polacy nie gęsi...

Menedżer produktu w firmie B. Braun, Paweł Wakulicz, jest przekonany, że najprostszym rozwiązaniem technicznym pozwalającym uniknąć błędów w podawaniu leków przy użyciu cewników byłoby oznaczanie końcówek ich filtrów odpowiednimi kolorami. Obecnie takiego wymogu nie ma. Firma reprezentowana przez Wakulicza dołącza już natomiast do zestawu z cewnikiem podpajęczynówkowym jaskrawe, kolorowe nalepki.
- Nadal będę się upierać, że mój pomysł jest wart zastosowania, choć unijne standardy chcą inaczej - przekonuje Aleksandra Kwosek. - Polacy nie gęsi i swoje... normy mają, a przynajmniej warto o nie zabiegać.

Podobał się artykuł? Podziel się!
comments powered by Disqus

BĄDŹ NA BIEŻĄCO Z MEDYCYNĄ!

Newsletter

Najważniejsze informacje portalu rynekzdrowia.pl prosto na Twój e-mail

Rynekzdrowia.pl: polub nas na Facebooku

Rynekzdrowia.pl: dołącz do nas na Google+

Obserwuj Rynek Zdrowia na Twitterze

RSS - wiadomości na czytnikach i w aplikacjach mobilnych

POLECAMY W PORTALACH