Iwona Bączek | 09-09-2008 12:28

Aby dogonić innych, musimy biec

Rozmowa z Jackiem Grabowskim, wiceprezesem Narodowego Funduszu Zdrowia

Wdrożenie w lipcu br. nowego systemu rozliczeń ze szpitalami w ramach Jednorodnych Grup Pacjentów wywołało liczne komentarze dotyczące nie tyle samej istoty JGP, ile stylu ich wprowadzenia.
Tempo okazało się szokujące - decyzja Funduszu zapadła przecież w czerwcu, na trzy tygodnie przed terminem wdrożenia.
Tymczasem europejscy eksperci twierdzą, że na przygotowanie systemu i przeszkolenie kadr potrzebne są co najmniej dwa lata… - To wszystko prawda, ale Polska ma swoją specyfikę. Jesteśmy daleko w tyle za innymi i aby ich dogonić, musimy, niestety, biec tam, gdzie inni mogą rozważnie kroczyć. Oczywiście, najlepiej byłoby zrobić tak, jak zrobili np. Niemcy, którzy przez dwa lata prowadzili rozliczenia równolegle w dwóch systemach: starym i nowym, ale pamiętajmy, że wydali na to wiele milionów euro. Nas nie byłoby na to stać.
Niemiecki system finansowania był na tyle patologiczny, że sięgnięto w końcu po australijskie DRG, a kilkuletni okres przygotowań służył eliminacji drastycznych wahnięć poziomu finansowania szpitali.

- Czy to oznacza, że polskie szpitale pozostaną bez ochrony przed zaburzeniami, które mogą się pojawić w trakcie zmiany systemu?

- Nie. Zrekompensujemy to poprzez wprowadzenie nowego systemu w trakcie wzrostu przychodów. To kolejny powód, dla którego zdecydowaliśmy się na wdrożenie JGP już teraz. Rok 2008 jest doskonałym rokiem finansowym.
Przychody Funduszu wzrosły o 15%. To sytuacja bez precedensu w stosunku do wcześniejszych lat. Dzięki temu mamy osłonę dla projektu nowego systemu rozliczeń, na którym żadna z dziedzin medycyny ma nie stracić, ale większość z nich powinna zyskać.
Tempo wdrożenia wynikało także z naszego przeświadczenia, opartego o wcześniejsze doświadczenia, że nowe projekty pozostają wirtualne, dopóki nie ruszą w praktyce. Nie wiem, jak jest w innych krajach, ale u nas tak to właśnie wygląda.
Mimo że prace nad JGP trwały od dawna, niektóre specjalności medyczne nawet nie zaczęły przygotowywać się do zmian. Wynikało to zapewne z przekonania, że wszelki wysiłek jest zbędny, skoro i tak będzie jak zawsze, tzn. nic się nie wydarzy.

- Skoro mowa o polskiej specyfice.
Czy uważa Pan, że realizacja długich, rozpisanych w czasie programów jest u nas w ogóle możliwa? Pomijając kwestię kosztów, każda kolejna ekipa rządowa przynosi nowy kierunek zmian.

- To, naturalnie, także wzięliśmy pod uwagę, koncentrując się na szybkim wdrożeniu.
Nie wszyscy wiedzą, ale historia JGP w Polsce ma blisko dziesięć lat.
W okresie pomiędzy 1999 i 2001 rokiem realizowany był w tym zakresie projekt Banku Światowego. Dobrze znam efekt pracy austriackich ekspertów, jestem więc w stanie porównać to, co zrobili, z naszymi wysiłkami i zapewniam, że wypadamy w tym porównaniu zdecydowanie lepiej.
Projekt był pilotażowo wdrażany na Podkarpaciu, Dolnym Śląsku i w regionie łódzkim. Ale rzecz w tym, że wybory i zmiana ekipy rządzącej spowodowały, iż stał się "półkownikiem".
Spoczywa do dziś na jakiejś zakurzonej półce i tyle o nim słyszano. Nie da się ukryć, że dłuższy czas oznacza duże prawdopodobieństwo pojawienia się nowych otwarć i uniemożliwia stabilizację.

- Eksperci pytają, czy JGP jest w stanie spełnić oczekiwania bez reformy pozostałych elementów systemu: inwestycji w infrastrukturę szpitali, przekształceń ZOZ-ów itd. Ale wygląda na to, że ten temat wiąże się z poprzednim wątkiem.

- Po pierwsze chciałbym podkreślić, że ten system rozliczeń nie jest tworem skończonym, ukształtowanym raz na zawsze. Projekt musi ewoluować. Co roku będą aktualizowane słowniki i taryfy.
Jeśli na rynku pojawią się inni płatnicy niż NFZ, oni także będą kreowali zmiany.
JGP to elastyczny materiał, który dostosuje się do aktualnej sytuacji na rynku medycznym.
Pamiętajmy również, że w każdym kraju JGP działają inaczej. W Austrii np.
różne regiony używają tego narzędzia w odmienny sposób, w Szwecji z kolei w jednych regionach narzędzie jest stosowane, w innych nie. W wielu systemach JGP, choć niektórym trudno będzie w to uwierzyć, nie ma w ogóle pojęcia nadwykonań.
Jeśli rośnie liczba udzielanych świadczeń, zmienia się tylko cena punktu w ramach budżetu szpitala. Często jest to narzędzie pomiaru produktywności szpitali, służące korygowaniu globalnego budżetu raz w roku.
Infrastruktura szpitalna to odrębna kwestia. Pojawia się bowiem pytanie, jak ją kształtować. W krajach rozwiniętych rzeczywistość zmierza w kierunku świadczeń zabiegowych lub diagnostycznych w trybie jednego dnia oraz ambulatoryjnych, a więc w kierunku skrócenia pobytu w szpitalu do minimum. Nie ma potrzeby zwiększania liczby łóżek, jeśli można optymalnie wykorzystać potencjał diagnostyczny i kadry medyczne.
Niezbędne są jednak zmiany organizacyjne.
System finansowania powinien je wspierać. Ponieważ ta kwestia także będzie podlegała ewolucji, konieczne jest szybkie opracowanie JGP dla ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych.

- Ile kosztuje wdrożenie JGP?

- Wspomniany wcześniej projekt Banku Światowego, któremu daleko było do gotowości wdrożenia, kosztował około 1,5 mln USD. My wykonaliśmy ogrom pracy w ramach obowiązków pracowników centrali Funduszu, a dokładnie: 6-osobowego wydziału szpitalnictwa oraz wydziału organizacji procesów - zajmującego się stroną informatyczną.
Współpracowaliśmy przy tym z grupą 50 konsultantów wszystkich specjalności oraz z zespołem wdrożeniowym składającym się z dwóch przedstawicieli każdego oddziału NFZ.
Dodatkowe pieniądze zostały wydane jedynie na zewnętrzny audyt procedur - chodziło o sprawdzenie tłumaczenia kodów brytyjskiej klasyfikacji procedur i przypisania ich do nowej wersji ICD-9.
Dodatkowo ponosimy koszty pracy eksperta przekazującego nam doświadczenia Dolnośląskiej Kasy Chorych. To wszystko.
Śmiało można zatem powiedzieć, że system został opracowany i wdrożony w zasadzie bezkosztowo.
W dodatku udało nam się uruchomić europejski projekt szkoleniowy o wartości 1,1 mln euro w ramach programu operacyjnego kapitał ludzki.
W toku jego realizacji zaprosimy osoby odpowiedzialne za zarządzanie JGP w szpitalach nie tylko do opanowania dobrych zasad kodowania, ale także, z myślą o perspektywie najbliższych 2-3 lat, do nauki świadomego sposobu rozliczeń i zarządzania systemem dla potrzeb szpitala.
Uruchamiamy też e-learning, platformę internetową w zakresie kodowania ICD-9 i ICD-10, z czytelnymi przykładami na konkretnych przypadkach, z ujęciem wszystkich zdarzeń finansowych.

- Wprowadzenie nowego systemu rozliczeń zawsze niesie ze sobą ryzyko, szczególnie że operacja dotyczy tak wrażliwej sfery, jak finansowanie szpitali. Czego obawia się Pan najbardziej?

- Projekt jest obliczony na ogromną skalę, toteż ryzyko wiąże się z nim w sposób naturalny. Przez ostatnie lata wzrost przychodów szpitali nie wiązał się z żadnymi obowiązkami. Teraz jest inaczej. Większe uposażenia dla lekarzy - tak, ale w zamian oczekujemy poprawnego kodowania. Rozumiem, że mówimy o dodatkowej, żmudnej pracy, wywołującej atmosferę niezadowolenia, ale nie ma przed tym ucieczki.
Pewne obawy może także budzić poziom kodowania w niektórych szpitalach.
Z jednej strony mamy lecznice, których dane ze stycznia i lutego br. wpuszczone do grupera dają 12-procentowy wzrost przychodów, co oznacza, że kodowały one bardzo dobrze od zawsze i już na starcie są beneficjentami systemu, ale z drugiej strony są jednostki, przeważnie duże, wieloprofilowe, które nie są na razie w stanie zapewnić dobrego kodowania we wszystkich swoich oddziałach. Rozumiem ten problem i wyobrażam sobie, że lecznica z ponad 20 oddziałami musi wykonać ogrom pracy, na którą trzeba czasu. A skutki złego kodowania są fatalne dla efektu rozliczeń z płatnikiem.
Niepokoi mnie również sytuacja, w jakiej znalazły się obecnie specjalności z wieloletnimi zaniedbaniami rozwoju polskiej klasyfikacji procedur, np. ortopedia lub częściowo kardiologia. Biorąc pod uwagę ogrom postępu w medycynie, który ostatnio się dokonał, jest to niewątpliwie kłopot. Klasyfikację procedur poprawiamy od roku.
I w końcu, skoro mówimy o ryzyku, wystarczy wyobrazić sobie, że gruper wyrzuca szpitalom wyniki finansowe większe o 25%, podczas gdy wzrost przychodów Funduszu w danym roku pozostaje na poziomie, powiedzmy, 15%.
Płatnik nie będzie wówczas w stanie udźwignąć takiego ciężaru - ryzyko występuje również po naszej stronie.

- Co będzie, jeśli taki rok faktycznie nadejdzie?

- Kiedyś nadejdzie, bo rozwój gospodarczy i wzrost przychodów płatnika nie będą trwały wiecznie. To nie jest problem związany z JGP. A jeśli już zabraknie pieniędzy, pozostanie tylko wybór: ciąć dostępność czy zakres świadczeń? Każdy system, a szczególnie finansowany ze środków publicznych, musi mieć swoje ograniczenia.

- Jak ocenia Pan sytuację, w jakiej znajdą się obecnie, po wdrożeniu JGP, szpitale powiatowe, stanowiące blisko połowę lecznic? Duże placówki tracące na jednym oddziale mogą zyskać na drugim. Ich pole manewru jest szerokie.
Co stanie się z czterooddziałowym szpitalem, który straci na każdej swojej jednostce?

- Lecznice powiatowe mają zwykle internę, chirurgię ogólną, ginekologię z położnictwem i pediatrię. Z mojej wiedzy wynika, że wszystkie te dziedziny wyjdą na swoje, nie ma zatem obaw o ich finanse.
Inna sprawa, jeśli szpital sprawozdaje w sposób oderwany od rzeczywistości.
Znam przypadek oddziału szpitalnego rozliczającego leczenie dosłownie wszystkich pacjentów na podstawie diagnostyki bólu i zawrotów głowy.
Prawdziwe diagnozy i procedury były, naturalnie, inne. Powodem była oczywiście najkorzystniejsza pozycja rozliczeniowa w starym katalogu. W nowym systemie taki oddział może znaleźć się nawet na 30-procentowym minusie.
Na razie funkcjonuje wiele mitów wokół JGP. Szpitale powiatowe przekonują, że najbardziej skorzystają placówki wykonujące świadczenia wysokospecjalistyczne, a te z kolei uważają, że najlepiej będzie się powodziło małym jednostkom w powiatach...
Jeśli chodzi o mnie, nie martwię się ani o jednych, ani o drugich, ponieważ nie ma ku temu powodu. Mój niepokój budzą natomiast wąsko sprofilowane kliniki powiatowe, leczące dość homogenny zestaw przypadków (np. kompleksowe leczenie zgorzeli gazowej).
One rzeczywiście mogą mieć kłopoty, dlatego tutaj trzeba się liczyć z korektami i interwencjami.

- Wielokrotnie podkreślał Pan w różnych wypowiedziach element jawności systemu.

- Przygotowaliśmy gruper - narzędzie informatyczne, którego nie można kupić w gotowej postaci. Trzeba je zaprojektować.
Prace nad nim trwają od ubiegłego roku. Chcemy, aby zasady jego działania były jawne. Warto podkreślić, że w innych krajach zasada jawności nie jest bynajmniej taka oczywista. Często system działa na zasadzie "czarnej skrzynki", do której coś się wrzuca i coś z niej wychodzi. Nam zależy, aby było inaczej.
Aspekt jawności ma jeszcze inny wymiar, jako że jawne powinny być także koszty ponoszone przez szpitale.
U nas często robi się z tego tajemnicę, podczas gdy na stronach internetowych amerykańskich lecznic finansowanych przez federalnego płatnika każdy może się dowiedzieć, ile co kosztuje.
Sprawą pierwszoplanową jest jednak dopracowanie systemu zbierania informacji o kosztach poszczególnych oddziałów, a równolegle danych o kosztach realizacji poszczególnych grup JGP w oparciu o czas hospitalizacji pacjenta, wykonane procedury i podane leki oraz jego spójność z systemem rozliczeń. Liczenie kosztów musi być prowadzone przez placówki w sposób jednolity, bo tylko wówczas możemy mówić o systemie.
W katalogu świadczeń szpitalnych kreowanie cen było nieprawidłowe.
Płatnik i konsultanci krajowi wymieniali się między sobą wyobrażeniami, oczekiwaniami i przejawami niezadowolenia z dotychczasowego poziomu finansowania i w ten sposób wyłaniały się oderwane od rzeczywistości ceny.
Nie sposób było także ocenić wiarygodności otrzymywanych od konsultantów danych, ponieważ były one wyrwane z kontekstu kosztów szpitala. Dwa lata temu próbowaliśmy przypisać pozycje katalogowe do ICD-9 i ICD-10 i okazało się to niewykonalne - nie było możliwości powiązania cen katalogowych z realnymi kosztami. Teraz pora się zmierzyć z rzeczywistością.
Nie będzie już wyobrażeń, tylko konkretne liczby zaksięgowane przez szpitalną rachunkowość w grupie 20-40 lecznic. Pomiar nie będzie wprawdzie doskonały, ale spełni ważną rolę punktu odniesienia. Bez realizacji drugiego, kosztownego etapu projektu JGP, system będzie martwy.

- Panuje przekonanie, że system JGP, urealniający finansowanie i likwidujący dysproporcje w tym zakresie pomiędzy poszczególnymi dziedzinami medycyny, zapoczątkuje ewolucję mapy świadczeń w polskich szpitalach.

- To zależy także od innych czynników, np. liczby specjalistów i deklarowanej przez nich chęci pracy w kraju. Ale niewątpliwie coś w tym jest. Jeśli jakiś rodzaj świadczenia jest opłacalny, świadczeniodawcy chętnej się go podejmują.
Tajemnicą poliszynela jest, że wielu dyrektorów stymuluje do większej wydajności oddziały przynoszące dochód i odwrotnie, skłania do mniejszej wydajności oddziały deficytowe. Takich rozwiązań należy unikać. W JGP chodzi właśnie o to, żeby żadna dziedzina medycyny nie utrwaliła się w świadomości jako deficytowa. Nie ma specjalności lepszych i gorszych.