MZ: konsultacje zewnętrzne w sprawie dokumentacji medycznej Najistotniejsze zmiany dotyczące dokumentacji medycznej to m.in. doprecyzowanie przepisów określających zakres danych umożliwiających identyfikację.

Ministerstwo Zdrowia przekazało do uzgodnień zewnętrznych projekt rozporządzenia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

W rozporządzeniu zawarte zostały regulacje dotyczące dokumentacji medycznej prowadzonej przez wszystkie podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych.

Wprowadzono m.in. zmiany polegające na ujednoliceniu rodzajów dokumentacji medycznej prowadzonej przez lekarzy (pielęgniarki, położne) udzielających świadczeń zdrowotnych w zakładzie opieki zdrowotnej oraz w ramach praktyk indywidualnych i grupowych.

Najistotniejsze zmiany dotyczące dokumentacji medycznej to m.in. doprecyzowanie przepisów określających zakres danych umożliwiających identyfikację:

a) osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, przez dodanie wymogu, aby wpisy w dokumentacji medycznej opatrzone były nie tylko podpisem, ale także danymi identyfikującymi tę osobę;

b) pacjenta, przez dodanie wymogu wpisywania numeru PESEL na każdej stronie dokumentacji medycznej – ze względu na fakt, iż to samo imię i nazwisko może nosić więcej niż jeden pacjent.

W zakresie dokumentacji prowadzonej w szpitalach przyjęto zasadę, iż do dokumentowania porad ambulatoryjnych udzielanych w komórce organizacyjnej szpitala stosuje się przepisy o dokumentacji prowadzonej przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych. Nie ma bowiem uzasadnienia dla odrębnego regulowania tej kwestii dla poradni przyszpitalnych. Takie same regulacje proponuje się wprowadzić dla dokumentowania świadczeń zdrowotnych udzielanych pacjentom, których czas hospitalizacji nie przekracza 24 godzin.

Ponadto, proponuje się dodanie przepisu umożliwiającego dokonywanie kolejnych wpisów w historii choroby, w przypadku gdy stan zdrowia pacjenta wymaga wielokrotnego udzielania tego samego świadczenia zdrowotnego w tej samej komórce organizacyjnej szpitala. Znacznie ułatwi to prowadzenie dokumentacji medycznej w przypadkach osób chorych przewlekle (np. na nowotwory), które wielokrotnie przyjmowane są i leczone w trybie dziennym, bez potrzeby pozostawania w szpitalu przez okres dłuższy niż 24 godziny.

Wśród dokumentacji zbiorczej wewnętrznej prowadzonej w szpitalu wyodrębniono księgę bloku porodowego lub sali porodowej oraz określono zakres danych, jakie powinna ona zawierać, a do katalogu dokumentów dodatkowych składających się na historię choroby dodano kartę obserwacji porodu. Zmiany powyższe uzasadnione są potrzebą dokumentowania przebiegu porodu, który nie odbywa się metodą operacyjną.

Wprowadzono kartę monitorowania bólu, w której odnotowywane będą informacje na temat stopnia natężenia bólu oraz działaniach podejmowanych w celu zapobiegania lub uśmierzania bólu u poszczególnych pacjentów.

Więcej na stronie resortu zdrowia.

Podobał się artykuł? Podziel się!

CZYTAJ TAKŻE

comments powered by Disqus

BĄDŹ NA BIEŻĄCO Z MEDYCYNĄ!

Newsletter

Najważniejsze informacje portalu rynekzdrowia.pl prosto na Twój e-mail

Rynekzdrowia.pl: polub nas na Facebooku

Rynekzdrowia.pl: dołącz do nas na Google+

Obserwuj Rynek Zdrowia na Twitterze

RSS - wiadomości na czytnikach i w aplikacjach mobilnych

POLECAMY W PORTALACH