Środa, 23 lipca 2014 

Wiesław Jędrzejczak/rynekzdrowia.pl | 27-09-2012 10:55

Cytostatyki może przygotować wykształcona pielęgniarka Onkologia

Z dużym zdziwieniem przyjmuję twierdzenia publikowane w różnych dokumentach dotyczące sporządzania leków cytostatycznych - pisze prof. Wiesław Jędrzejczak, konsultant krajowy w dziedzinie hematologii. Swoje stanowisko przedstawia w ślad za publikacją o zasadach przygotowywania leków cytostatycznych w szpitalach, która ukazała się w portalu rynekzdrowia.pl w czerwcu br.

Prof. Wiesław Jędrzejczak. Fot. PTWP

Moim zdaniem akty prawne, na które powołują się różne podmioty nie zawierają delegacji do formułowanych stwierdzeń. Jestem też zbulwersowany tym, że twierdzenia w tej dziedzinie nie były ze mną konsultowane.

Pomijając pełnienie funkcji konsultanta krajowego jestem osobą, która pierwszą pracę oryginalną na temat chemioterapii nowotworów opublikowała w roku 1974, pierwszą pracę oryginalną w piśmiennictwie międzynarodowym w 1976 (i była to w ogóle pierwsza praca z Polski w tej dziedzinie) i wreszcie osobą, której habilitacja w roku 1978 dotyczyła chemioterapii nowotworów. Od tego czasu istotna część mojego dorobku dotyczy tej metody leczenia.

Tworzenie i interpretacja przepisów przez osoby, które nie mają zielonego pojęcia o przedmiocie sprawy stwarza śmiertelne niebezpieczeństwo dla chorych przede wszystkim przez nieuzasadnione merytorycznie ograniczenie dostępu do leczenia chorym na nowotwory.

Ustawa Prawo farmaceutyczne (Dz. U. 2008 nr 45, poz. 271) zawiera zapis dotyczący aptek szpitalnych, który brzmi w art. 86 ust. 3. „W odniesieniu do aptek szpitalnych usługą farmaceutyczną jest również: 3) przygotowywanie leków w dawkach dziennych, w tym leków cytostatycznych”.


Moim zdaniem tego typu zapis prawny nie jest zapisem wykluczającym ani nie ma zastosowania do innych zawodów medycznych. Przygotowywanie dawek dziennych oznacza czynności polegające na rozpuszczeniu leku w odpowiednim rozpuszczalniku i ewentualnie dodatkowo w płynie do infuzji.

Gdyby ten zapis pojmować tak, jak brzmi to dotyczy on wszystkich leków. Zgodnie z tą interpretacją wszystkie leki, które są przygotowywane w dawkach dziennych (także np. dopamina), a więc np. rozdozowywane w 500 ml soli fizjologicznej powinny być przygotowywane w aptece szpitalnej. W takim przypadku, to szpitale stałyby się tylko przybudówkami do aptek szpitalnych, a w praktyce leczenie chorych zostałoby całkowicie sparaliżowane.

Zapis jedynie precyzuje, że leki cytostatyczne nie są wyłączone z tej "zasady". A co, jeśli lek, który trzeba przygotować w dawce dziennej musi być podawany w trybie nagłym poza szpitalem, czy tak, jak dopamina w szpitalu?

Aby to było wykonalne w jakikolwiek sposób, apteka musiałaby pracować w ruchu ciągłym tak, jak oddział szpitalny, a więc mieć stały dyżur i zatrudniać znacznie więcej farmaceutów niż obecnie. Dyżur całodobowy to jest minimum pięciu pracowników, gdyż chorych trzeba leczyć niezależnie od pory dnia, a nadto zdarzają się przypadki nagłe i musi być rezerwa zatrudnienia na wypadek urlopu lub choroby. W dodatku nawet w warunkach ciągłego dyżuru apteki szpitalnej czynności od wydania zlecenia do jego zrealizowania i dostarczenia leku na oddział będą zajmować co najmniej pół godziny i to może być zbyt długi czas, który przesądzi o zgonie chorego.

Wreszcie, za te wszystkie czynności musiałby zapłacić oddział szpitalny, który zleca te usługi, co zwiększy jego koszty. Takie rozwiązanie może mieć sens organizacyjny przede wszystkim w dużych ośrodkach onkologicznych i tylko w godzinach ich normalnej ordynacji, gdzie chemioterapię (i to wykorzystującą wyłącznie leki o długim okresie utrzymywania aktywności po rozpuszczeniu) stosuje się w wielu oddziałach tego samego szpitala. Nie jestem także pewny, czy w Polsce w ogóle mamy wystarczająco dużo farmaceutów, aby przejęli przygotowywanie wszystkich leków w dawkach dziennych od pielęgniarek.

Zapis ten określa jedynie, że istnieje taka możliwość, aby tam, gdzie to jest uzasadnione organizacyjnie, przygotowywanie leków w dawkach dziennych mogło być realizowane przez aptekę szpitalną i wtedy jest to usługa farmaceutyczna na rzecz oddziału, dla którego jest zlecana. Natomiast, jeśli przygotowywanie leków w dawkach dziennych jest realizowane przez pielęgniarki - jest to usługa pielęgniarska. Gdyby robił to lekarz - byłaby to usługa lekarska.

Ten sam artykuł Prawa farmaceutycznego zawiera listę 9 innych podobnie rozumianych czynności, w tym udział w badaniach klinicznych lub w monitorowaniu działań niepożądanych leków. Gdyby to podobnie rozumieć, to tylko apteki mogłyby realizować badania kliniczne, a już lekarze w żadnym wypadku nie. Wreszcie, są leki cytostatyczne takie, jak melfalan, które muszą być podane natychmiast po rozpuszczeniu, ponieważ rozpuszczone są bardzo nietrwałe. Takie leki z natury rzeczy nie mogą być przygotowywane w dawkach dziennych w aptece szpitalnej, gdyż czas ich transportu na oddział jest wystarczający do inaktywacji leku.

Wspomniany artykuł Ustawy moim zdaniem jedynie stanowi, że wszystkie czynności wykonywane w aptece są usługami farmaceutycznymi, w tym również przygotowywanie dziennych dawek leków, jeśli jest robione w aptece.

Pogląd dotyczący farmaceutów rozpuszczających cytostatyki przypisuje im magiczną moc, umiejętność, której najwyraźniej pielęgniarki ani lekarze nie są w stanie opanować. Inaczej mówiąc sprowadza się on do tego, że pielęgniarki i lekarze to osoby nierozgarnięte, które nie są w stanie opanować rozpuszczenia np. 5 mg cytostatyku w 500 ml soli fizjologicznej.

Pozwolę sobie zauważyć, że dopiero czynione są starania, aby na wydziałach farmacji były zajęcia z onkologii i aby farmaceuci w ogóle mieli w tej dziedzinie wykształcenie. Obecnie farmaceuci nie są w ogóle kształceni w zakresie onkologii. Natomiast, pielęgniarki pracujące w ośrodkach onkologicznych i hematologicznych z reguły mają ukończony specjalny kurs.

Z kolei również Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 czerwca 1996 roku dotyczące stosowania cytostatyków w ogóle nie określa jednostki organizacyjnej szpitala ani rodzaju wykształcenia osoby przygotowującej dawki dzienne cytostatyków tylko rodzaje czynności i warunki, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia, w których się dawki dzienne przygotowuje.

Co więcej, proponowane interpretacje dotyczące wyłącznego przygotowywania dawek dziennych cytostatyków w aptekach szpitalnych służą przede wszystkim ograniczeniu dostępu do świadczeń medycznych chorym na nowotwory oraz zupełnie niepotrzebnemu zwiększeniu kosztów leczenia tych chorych. Jest to sytuacja, w której jakaś kolejna grupa lobbystyczna "coś sobie załatwia".

Warto tu wspomnieć, że w minionych latach oddziały stosujące chemioterapię poczyniły istotne inwestycje celem sprostania tym wymogom. Rozumiem, że proponenci wyłącznego przygotowywania dawek dziennych cytostatyków w aptekach są przygotowani finansowo na pokrycie kosztów zniszczenia infrastruktury istniejącej w oddziałach stosujących chemioterapię i pokrycie kosztów inwestycji w tych aptekach szpitalnych obsługujących takie oddziały, które nie dysponują obecnie takich zapleczem. Proszę wskazać adres pod który należy się zgłosić po te pieniądze. Konieczne jest także przedstawienie wyliczenia o ile wzrosną koszty stosowania chemioterapii przy takim rozumieniu sytuacji.

Podsumowując, obecny stan prawny jest taki, że zgodnie ze zdrowym rozsądkiem i miejscowymi warunkami organizacyjnymi dawki dzienne cytostatyków może przygotowywać zarówno odpowiednio wykształcona pielęgniarka, jak i odpowiednio wykształcony personel apteczny (ale niekoniecznie farmaceuta), a także w wyjątkowych przypadkach odpowiednio wykształcony lekarz i może się to odbywać zarówno na oddziale, na którym te cytostatyki są podawane chorym, jak i w aptece szpitalnej (i tylko w tym przypadku jest to usługa farmaceutyczna). W obydwu sytuacjach powinny być spełnione te same warunki lokalowe i techniczne zabezpieczające personel przed ekspozycją na ewentualne szkodliwe działanie leku w trakcie jego przygotowywania.

  • Panie profesorze
    Panie profesorze. 1) Farmaceuci mają zdecydowanie więcej szacunku do pozostałego personelu medycznego niż lekarze (jakże wszystko wiedzący). Nie można nakazywać pielęgniarce ani lekarzowi wykonywać działań, do którego nie byli kształceni. To trochę tak jak by kazał pan Farmaceucie osłuchać pacjenta i wystawić diagnozę. Prawda jest taka, że farmaceuta w oparciu o chpl jest w stanie bardzo szybko wychwycić błąd w dawkowaniu leku przez lekarza. Pielęgniarka tego nie zrobi. Rozpuszczenie 5mg substancji w roztworze soli faktycznie nie jest najbardziej skomplikowaną czynnością na świecie. Natomiast mechanizmy fizykochemiczne temu towarzyszące i owszem. Zresztą do tego potrzebna jest precyzja, a nie przypominam sobie żeby zajęcia na Wydziałach Lekarskim czy Pielęgniarstwie obejmowały 100+h z chemii analitycznej ?


    Patrząc na ton Pana wypowiedzi, aż strach pomyśleć co sądzi pan o farmaceutach klinicznych ;) <--- Zapewne to banda łapserdaków wciskających nos w nie swoje sprawy.

    ~dart, 2013-12-04

  • cytostatyki
    Pracuję jako pielęgniarka w onkologii 22 lata, przez 18 lat przygotowywałam cytostatyki, podawałam i pielęgnowałam pacjenta. Kiedy weszło nowe zarządzenie tę rolę przejęli farmaceuci. Oczywiście wszystkiego uczyli się od nas pielęgniarek i inaczej zostali za to wynagradzani. Kiedy farmaceuta miał urlop, my nadal rozpuszczałyśmy jednak nie byłyśmy tak jak oni wynagradzane. Widocznie dla nas nie była to praca szczególnie niebezpieczna. Pielęgnując pacjenta poddanego chemioterapii również nie jesteśmy inaczej wynagradzane.

    ~urszulaj, 2013-02-03

  • Bzdury!
    Tylko ciekawe czy ktoś się zastanowił dlaczego obecne prawo farmaceutyczne tak właśnie brzmi? Otóż dlatego, że leki cytostatyczne oprócz tego, że powinny być przygotowywane w warunkach aseptycznych(podaje się je bezpośrednio do żyły!) to stanowią duże zagrożenie zdrowotne dla osoby, która je przygotowuje! W aptekach szpitalnych miejsca przeznaczone do sporządzania takich leków mają szereg zabezpieczeń, które chronią pracownika przed kontaktem ze szkodliwością cytostatyków! Ale od kiedy to lekarz martwi się o zdrowie pielęgniarek.. W artykule widać tylko urażoną dumę P.Profesora, który uważa się za najmądrzejszego z lekarzy.

    ~Emilia, 2013-01-17

DODAJ KOMENTARZ

SUBSKRYBUJ WIADOMOŚCI RYNKU ZDROWIA

Newsletter

Najważniejsze informacje portalu rynekzdrowia.pl
prosto do Twojej skrzynki pocztowej

Rynek Zdrowia: polub nas na Facebooku


Rynek Zdrowia: dołącz do nas na Google+


Obserwuj Rynek Zdrowia na Twitterze


RSS - wiadomości na czytnikach i w aplikacjach mobilnych

NAPISZ DO NAS

Bartosz Sadowski: mity i stereotypy szkodzą polskim uzdrowiskom

Często uzdrowiska są kojarzone z wczasami finansowanymi ze środków publicznych, tymczasem szpitale uzdrowiskowe w ramach kontraktów z NFZ mają do zrealizowania konkretny, szczegółowo opisany program zabiegów - mówi Bartosz Sadowski, prezes zarządu Przedsiębiorstwa Uzdrowiskowego Ustroń SA w wywiadzie dla miesięcznika Rynek Zdrowia, którego fragment publikujemy.

POLECAMY W SERWISACH