Jacek Wykowski/Rynek Zdrowia | 30-11-2018 05:57

Opieka wysokospecjalistyczna - dokąd zmierzamy i za jaką cenę?

Szpitale kliniczne są dziś tak naprawdę miejscem, które konsumuje wszystkie niedostatki organizacyjne systemu. Lekcja z pytaniem, jaka ma być ich funkcja, musi być odrobiona na nowo - mówił w czwartek (29 listopada) w Łodzi gen. dyw. prof. Grzegorz Gielerak, dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego. O tym, dokąd powinna zmierzać opieka wysokospecjalistyczna, rozmawiali eksperci podczas III debaty „Wspólnie dla Zdrowia”.

Opieka wysokospecjalistyczna - dokąd zmierzamy? Fot. PTWP

- Kluczem do sukcesu w efektywnym reformowaniu systemu ochrony zdrowia, co widać chociażby na przykładzie Danii, powinno być porozumienie ponad podziałami partyjnymi. Przyjęta strategia musi być długookresowa i zatwierdzona przez wszystkich interesariuszy, także z udziałem międzynarodowych ekspertów. Musi też zaistnieć konsensus między regionami, samorządami - wyliczał warunki skutecznych zmian, m.in. w obszarze opieki wielospecjalistycznej, wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski.

Optymalne finansowanie to…
Jak przekonywał prof. Maciej Banach, dyrektor Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, równocześnie ze zwiększaniem nakładów na zdrowie pojawiają się też wyzwania związane z efektywnością wydawania pieniędzy; aby maksymalnie wykorzystać wzrost finansowania, dodatkowe środki powinny trafić do systemu optymalnego, wydajnego. - W tym aspekcie mamy jeszcze wiele do zrobienia - mówił profesor.

- Trochę niepokojące na tle innych krajów unijnych jest to, że wśród wydatków na zdrowie nie ma tych dedykowanych na „research and development” (R&D - badania i rozwój - red.) i na zdrowie publiczne. Tymczasem te obszary dają nam odpowiedzi, jak powinna wyglądać ochrona zdrowia - zauważał prof. Banach.

Z kolei Adam Niedzielski, zastępca prezesa NFZ ds. operacyjnych, podkreślił, że ''naturalną konsekwencją wprowadzenia sieci szpitali i finansowania ryczałtowego powinno być narzucenie pewnych wymogów co do efektywności gospodarowania tymi środkami''. Zdradził, że wspólnie z resortem zdrowia będzie dążył do opracowania systemu certyfikacji efektywności dla placówek, co ma być powiązane z ich finansowaniem.

Czytaj więcej: Wiceprezes NFZ zapowiada certyfikaty efektywności

Szef ICZMP, mówiąc o optymalnym finansowaniu opieki wielospecjalistycznej, zaznaczał, że „na pewno musi wejść w życie kontynuacja, czyli drugi krok związany z sześcioma poziomami referencyjnymi, gdzie jednostki na wyższym poziomie powinny mieć inne finansowanie niż te na niższym".

- Czy to będą: algorytm, wskaźniki, właściwa wycena procedur dla poszczególnych poziomów referencyjności - nie ma znaczenia. Ważne jest, by finansowanie było zróżnicowane - podkreślał.

Tłumaczył, że jeżeli ICZMP będzie miał za poród, który jest porodem powikłanym, takie same pieniądze jak za poród fizjologiczny, to nigdy szpitale wysokoreferencyjne, publiczne, nie będą w stanie właściwie funkcjonować.

- W tym należy na pewno uwzględnić kosztochłonność, jakość leczenia, koordynację czyli konsolidację wszystkich usług diagnostyczno-terapeutycznych w danym miejscu, jak również fakt, że zajmujemy się najtrudniejszymi pacjentami - podsumował prof. Banach.

Podkreślił ponadto, że kluczowy jest postulowany wzrost wyceny świadczeń w szpitalach klinicznych, nawet 20-, 30-procentowy.

„Nie traktujmy liczby łóżek jak fetyszu”
Wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski, odnosząc się do potrzeby ograniczania w Polsce liczby łóżek szpitalnych, ponownie przywołał przykład Danii.

- W ciągu dekady reform w ochronie zdrowia Dania osiągnęła niebywały sukces. Liczbę szpitali zmniejszono ponaddwukrotnie. Jeżeli przyjąć prosty wskaźnik liczby ludności i na tej podstawie dokonać przeliczenia na liczbę szpitali, to w Polsce powinno być ich 182. Tymczasem w samej „sieci” jest ich 600 - zauważał.

Wyjaśniał, że w Danii liczba szpitali jest pochodną wszystkich działań, jakie stosowano równolegle - w zakresie konsolidacji, restrukturyzacji, koordynacji i efektywnego zarządzania kosztami w podmiotach leczniczych. - Dopiero w momencie, kiedy wyłoniono jednostki efektywne, skutecznie potrafiące rozwiązywać problemy zdrowotne, określono ich docelową liczbę - podkreślił.

Dr Krzysztof Chlebus z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, były wiceministra zdrowia, zastanawiał się, czy powinniśmy proponować przeniesienie koniecznej diagnostyki szpitalnej do  ambulatoriów.

- Dziś jest to niemożliwe, ale też nie traktujmy liczby łóżek jak fetyszu. Jest to pewien parametr, który obrazuje rozwój systemu. Jeśli popatrzmy od roku 2000 na kraje OECD, to średnio zredukowano w nich liczbę łóżek o ponad 20 proc. - mówił.

Przestrzegał jednocześnie przed patrzeniem na ten współczynnik w oderwaniu od innych parametrów systemu.

- Chile ma od Danii jeszcze mniejszą liczbę łóżek, ale to wcale nie znaczy, że ma lepszy system. W Polsce liczba łóżek to efekt pewnej „tradycji” - praktycznej, organizacyjnej. Bardzo często jest tak, że położenie pacjenta do szpitala jest jedynym rozwiązaniem optymalizującym jego diagnostykę i leczenie. Z prostego powodu - nie mamy dobrze działającego zaplecza poza szpitalem - tłumaczył dr Chlebus.

Podkreślił, że redukcja łóżek powinna iść równolegle z rozbudowywaniem w terenie alternatyw. - Na świecie cały zakres działań pielęgniarek środowiskowych, rehabilitantów, fizjoterapeutów, psychologów, wreszcie szeroko pojętej opieki społecznej, rozwiązuje mnóstwo problemów, którymi dziś zajmują się szpitale - mówił.

Korzystajmy z informatyzacji, rejestrów, danych
Wiceminister Maciej Miłkowski akcentował, że docelowym modelem usługi medycznej jest opieka koordynowana, kompleksowa, odpowiadająca realnym potrzebom pacjentów w skali kraju, realizowana przede wszystkim w ramach regionalnych konsorcjów szpitalno-przychodnianych.

- Opieka powinna być prowadzona na ograniczonym obszarze oraz finansowana w sposób populacyjny. To tzw. model hiszpański (The Alzira Model - red.) - mówił.

Zaznaczył, że taki właśnie model funkcjonuje już w kilku miejscach w Polsce i to „wspaniała okazja do tego, abyśmy się zastanowili, w jakim stopniu moglibyśmy go szerzej implementować lub co w nim należy zmodyfikować”.

- Informacje na temat tego, jakich potrzebujemy łóżek, jakich szpitali, powinny być już dziś zaczerpnięte przede wszystkich z danych NFZ, z rejestrów różnego rodzaju chorób, czy z samych danych, które przestawiają poszczególni eksperci - podkreślał Miłkowski.

Zwrócił też uwagę, że z kolei za pomocą informatyzacji i rejestrów można mierzyć efektywność na poszczególnych poziomach referencyjności.

- Chodzi o rejestry, które są pełne. O wyniki natychmiastowe dla podmiotów, które realizują świadczenia - jak się plasują na tle kraju w zakresie świadczeń wysokospecjalistycznych, POZetów, jaka jest wyszczepialność, jak podstawowa opieka zdrowotna „opiekuje się” pacjentem danego rodzaju, czy jest to opieka zgodna ze standardami etc. - wyliczał.

O formule konkursów i… empatii lekarzy
Filip Nowak, dyrektor mazowieckiego NFZ stwierdził, że choć konkursy ofert „wydają się być najbardziej transparentne, sprawiedliwe, uczciwe, jeśli chodzi o kupowanie świadczeń finansowanych przez płatnika publicznego”, to „chyba już ta formuła zaczyna się wyczerpywać”.

- My wiemy, kto i które świadczenia wykonuje najlepiej. Są mierniki jakościowe, ilościowe. Może warto byłoby przy pewnych świadczeniach odejść od modelu konkursowego i przy pomocy niekoniecznie urzędników, ale autorytetów w danej dyscyplinie, towarzystw, postarać się wskazać placówki, które powinny być dedykowane do realizacji tych świadczeń - mówił.

- Wszystko co robimy, ma służyć bezpieczeństwu pacjentów, a także optymalizacji finansowania świadczeń. Dążmy do tego, aby popracować nad ewentualnym wyłączeniem kilku, kilkunastu świadczeń wysokospecjalistycznych poza finansowanie ryczałtowe - zaznaczał.

Krystyna Wechmann, prezes Federacji Stowarzyszeń "Amazonki", w kontrze do twardych danych i wskaźników przedstawianych przez ekspertów, mówiła o konieczności empatii, o której lekarze często zapominają.

- Przeciętny pacjent - owszem - oczekuje od lekarza kompetencji, ale też empatii, Bardzo cierpimy na ten brak wrażliwości. Jeśli przyjdę z zaawansowanym rakiem piersi i lekarz powie: na co pani czekała przez ten czas? - to nie będzie to właściwe. Ale jeśli skomentuje: ten rak nie rokuje najlepiej, ale przejdziemy to leczenie razem - to jest to bardzo pożądane podejście, o którym często zapominamy - podkreśliła.

Prof. Marek Kulus, szef Kliniki Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego zaapelował, aby to przede wszystkim wskaźnik jakościowy, rozumiany jako szerokie pole zapewnienia pacjentowi bezpieczeństwa (w tym także satysfakcji z relacji z lekarzem), był brany pod uwagę w planowaniu zmian w systemie opieki wysokospecjalistycznej. Zaznaczył, że jest to niezbędne, „by zła sytuacja nie była dalej pielęgnowana”.