Jacek Wykowski/Rynek Zdrowia | 20-08-2019 05:55

Karać otyłych, nagradzać szczupłych - czyli o kiju i marchewce w dbaniu o zdrowie

W Polsce mamy 22 mln chorych na nadwagę i otyłość, to katastrofa - alarmuje w jednym z wywiadów prof. Mirosław Jarosz, były szef Instytutu Żywności i Żywienia (IŻŻ). On i kilku ekspertów przekonują, że wysokość składki zdrowotnej należy uzależnić m.in. od masy ciała. Trend nagród i kar za (nie)zdrowy styl życia idzie z USA, ale zderza się z polskim solidaryzmem społecznym w ochronie zdrowia.

Czy pacjenci z otyłością powinni płacić wyższą składkę, gdyż są obarczeni zwiększonym ryzykiem szeregu chorób, których leczenie realnie kosztuje więcej w porównaniu z osobami o prawidłowej wadze? Fot. Shutterstock

"Myślę, że gdybyśmy chociaż wprowadzili system kontroli masy ciała i dali jakąś nagrodę tym, którzy ją utrzymują na prawidłowym poziomie, np. w postaci mniejszych składek na ubezpieczenie zdrowotne, to już byłby efekt. Bo jakąś nagrodę trzeba dawać" - powiedział pod koniec lipca br. w "Dużym Formacie" Gazety Wyborczej prof. Jarosz.

Nagrody i kary w obszarze dbałości obywateli o zdrowie funkcjonują od dawna, także w Polsce. Póki co karanie, nie licząc prawnych konsekwencji unikania obowiązkowych szczepień, jest głównie pośrednie (m.in. akcyza na papierosy i alkohol). Jednak coraz częściej pojawiają się pomysły na dodatkowe oskładkowanie zdrowotne osób celowo i świadomie niszczących własne zdrowie - np. otyłych "na własne życzenie" czy odmawiających leczenia alkoholików/narkomanów. Są też inne propozycje: opodatkowanie cukru w napojach; obowiązkowe badania w kierunku wczesnego wykrywania raka piersi czy szyjki macicy w ramach medycyny pracy.

Na razie zdecydowanie popularniejszy jest jednak system zachęt. Stosują go i państwo, i firmy; w przypadku pracodawców to np. sportowe karty benefitowe, darmowe owoce/woda w miejscu pracy. Ciekawym przykładem działania władz była promocja igrzysk w Soczi - za trzydzieści przysiadów wykonanych na specjalnej platformie można było otrzymać darmowy bilet na przejazd moskiewskim metrem.

Wyższa składka za nadwagę, bo…
O uzależnieniu wysokości składki zdrowotnej lub podatku od wagi ciała mówił podczas ubiegłorocznej debaty "Medyczna Racja Stanu - Tezy dla zdrowia" prof. Leszek Czupryniak, były prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Identyczny pomysł przedstawił w marcu br. w rozmowie z serwisem holistic.news Piotr Małczak, lekarz ze Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

"Trzeba jasno powiedzieć, że otyłość w większości przypadków wynika ze złych nawyków żywieniowych. Przyczyny genetyczne to niewielki margines, natomiast chętnie podnoszony przez pacjentów powód, jakim jest niedoczynność tarczycy, w przypadku prawidłowego leczenia nie ma wpływu masę ciała" - zaznaczał Małczak. Inny z lekarzy, Michał Wysocki - z tego samego szpitala i w tej samej rozmowie - zauważał, że "otyłość w 99 proc. przypadków wynika z nadmiernej podaży kalorii".

W ocenie Małczaka pacjenci z otyłością powinni płacić wyższą składkę, gdyż są obarczeni zwiększonym ryzykiem szeregu chorób, których leczenie realnie kosztuje więcej, w porównaniu z osobami o prawidłowej wadze.

"Kiedyś w Szwecji zauważono, że kadra oficerska tyje na potęgę, 80 procent miało nadwagę czy otyłość. I zdecydowano, że tym, którzy będą utrzymywali prawidłową masę ciała, podniosą miesięczny żołd o 30 procent. Po trzech latach nadwagę miało tylko 15 procent" - zaznacza prof. Jarosz we wspomnianym już wywiadzie na łamach DF.

Jeśli będziemy karać otyłych, to obwiniamy ofiarę
- Jeśli będziemy karać otyłych, to obwiniamy ofiarę, ponieważ otyłość nie jest wyłącznie związana z zachowaniami, osobistymi decyzjami czy wyborami, ale zależy od szeroko rozumianych warunków życia, w tym także zasobności portfeli. Obecne dowody naukowe mówią, że istnieją dziesiątki uwarunkowań otyłości - mówi Rynkowi Zdrowia dr hab. Dorota Cianciara z Zakładu Promocji Zdrowia i Prewencji Chorób Przewlekłych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego - Państwowego Zakładu Higieny (NIZP-PZH).

Zauważa, że kara to rodzaj tzw. apelu lękowego, a ten - jak twierdzi - bywa skuteczny tylko w stosunku do ściśle określonych osób i warunków. Z reguły jednak nie działa, a nierzadko szkodzi.

- Jeśli z kolei będziemy nagradzać szczupłych, to nasuwa się pytanie, czy to jest w porządku, aby pomagać tym, którzy sami sobie świetnie radzą. Elementarne poczucie sprawiedliwości społecznej mówi, że byłoby to krzywdzące dla pozostałych - ocenia.

Zaznacza, że propozycja wyższych składek dla otyłych rodzi cały szereg pytań. - Kto zdecyduje, jaką metodą będzie się oceniać otyłość i jak to wpłynie na składkę? Czy wskaźnikiem do oceny otyłości będzie mocno krytykowany BMI? Czy rodzice będą ponosić konsekwencje składkowe za otyłość dzieci, nawet jeśli sami nie są otyli? Czy będą brane pod uwagę wszystkie formy zatrudnienia i wszystkie przychody?

I dalej. Kto będzie właścicielem i dysponentem wrażliwych danych? Jak będą uwzględniane: podłoże genetyczne lub związane ze współistniejącymi chorobami, funkcje poznawcze, świadomość danej osoby, jej kompetencje zdrowotne? Jak będą chronione karane osoby otyłe przed stygmatyzacją? Kto i w jaki sposób będzie prowadził monitoring i ewaluację procesu oraz efektów? Ile to będzie kosztować? Jak będzie stopa zwrotu? - wylicza dr hab. Dorota Cianciara i podkreśla, że podobne pytania pojawią się dla innych kwestii zdrowotnych, które będziemy chcieli uskładkowić.

Konstatuje, że w obecnych realiach sytemu zdrowia w Polsce dyskusja o wyższych składkach zdrowotnych dla niektórych grup osób jest nieuzasadniona, a wręcz abstrakcyjna.

Wzmocnienia negatywne: ostrożnie i mądrze
Jak mówi Dorota Cianciara, wiele wskazuje na to, że inspiracją do europejskiej (w tym i polskiej) dyskusji nad zwiększaniem finansowej odpowiedzialności ludności za zdrowie są trendy amerykańskie.

- W USA wiele firm podjęło kroki, aby kontrolować stan zdrowia i zachowania zdrowotne pracowników i odpowiednio za to nagradzać lub karać, z reguły oferując równolegle jakieś programy zdrowotne dla kadry. Pamiętajmy jednak, że Ameryka to kraj zbudowany na indywidualizmie. System zdrowotny jest tam najdroższy na świecie i relatywnie mało skuteczny, a ubezpieczenia zdrowotne w dużej mierze opierają się na pracodawcach - podkreśla.

Przypomina, że w Polsce czynniki ryzyka (związane z wiekiem, stanem zdrowia, płcią itp.) są rozłożone na wszystkich ubezpieczonych, a świadczenia dla osób w złej sytuacji finansowej są opłacane z budżetu państwa. - Jakiekolwiek kary czy nagrody mogą rujnować tę filozofię - przestrzega.

Zwolennikiem bezpośrednich kar w postaci wyższych składek zdrowotnych dla świadomie pogarszających własne zdrowie nie jest też dr Grzegorz Juszczyk, obecny dyrektor dwóch instytutów: IŻŻ oraz NIZP-PZH. Wskazuje m.in. na potencjalnie ogromne trudności z wdrożeniem takiego mechanizmu, "ponieważ nie mamy tak obiektywnych metod oceny zwiększonego ryzyka, jak w przypadku ubezpieczeń komunikacyjnych".

- Na pewno prostym i już stosowanym instrumentem wzmocnienia negatywnego jest podatek nałożony np. na papierosy i alkohol. Podwyższanie akcyzy lub VAT-u na określone używki/produkty należy dalej rozwijać. Od lat dyskutujemy też o wprowadzeniu tzw. sugar tax, podatku od napojów wysokosłodzonych, mającego na celu zwalczanie otyłości i poprawę zdrowia ludności - mówi dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Centrum Kształcenia Podyplomowego Uczelni Łazarskiego oraz Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia.

- Taki podatek wprowadzono już w 11 krajach. Funkcjonuje m.in. w Finlandii, Francji, Belgii, na Węgrzech, w Katalonii czy Norwegii - zauważa dr Juszczyk.

Dr Gałązka-Sobotka zaznacza, że nie można ograniczać się tylko do podnoszenia cen. - Zdrowa żywność jest bardzo droga, przez co dostępna dla nielicznych. Z kolei żywność tania - z reguły - jest mniej zdrowa czy wręcz szkodliwa. Taką polityką fiskalną pogłębiamy nierówności w zdrowiu - twierdzi.

Zdrowie na wagę złota
- Jeżeli chodzi o system nagród, często ma on charakter dofinansowań. Obywatel może zyskać np. darmowy dostęp do komunikacji miejskiej czy ośrodków sportowych. Nieco egzotycznym przykładem może być Dubaj, który wielokrotnie organizował akcje zachęcające mieszkańców do rezygnacji z poruszania się samochodem czy odchudzania. Osoby, które brały udział w tego typu wydarzeniach, mogły liczyć na loterie i konkursy z nagrodami, a nawet złoto - mówi dr Juszczyk.

Faktycznie - wystarczyło stracić co najmniej dwa kg w ciągu 30 dni, żeby dostać dwa gramy złota. Każdy następny zrzucony kilogram był nagradzany kolejnym gramem kruszcu.

Dr Gałązka-Sobotka uważa, że sięganie obecnie w Polsce po narzędzia restrykcji w postaci podnoszenia składki zdrowotnej dla niektórych grup obywateli byłoby błędem.

- Państwo polskie ma wieloletnie zaniedbania w obszarze edukacji zdrowotnej, dlatego tym bardziej nie można karać społeczeństwa, któremu nie udostępniono (lub udostępniono szczątkowo) narzędzi do świadomego dokonywania wyborów w obszarze dbania o zdrowie. Byłoby to zwyczajnie nieuczciwe - ocenia.

Podpowiada, by najpierw zainwestować w system edukacji, zbudować świadomość, że zdrowie należy do nas i to my jesteśmy jego głównym gospodarzem i menedżerem, a dopiero wówczas, gdy takie podejście okaże się niewystarczające, rozważać wprowadzenie bardziej radykalnych metod.

Edukować trzeba przede wszystkim najmłodszych. Dr Juszczyk zauważa, że coraz częściej mówi się o wprowadzeniu nowego przedmiotu szkolnego "Wiedza o zdrowiu". - Pokazujmy korzyści z dobrego zdrowia, akcentujmy, ile trosk i kosztów związanych z leczeniem możemy uniknąć dzięki - często - dość prostym wyborom - podsumowuje.