dr n. med. Michał Graczyk, specjalista chorób wewnętrznych i medycyny paliatywnej | 22-01-2015 15:01

Ból w raku prostaty

Rak prostaty występuje z dużą częstością i stanowi około 30% wszystkich nowotworów u mężczyzn. Jest to druga po raku płuca przyczyna zgonu z powodu nowotworu. Najistotniejszym czynnikiem ryzyka jest wiek. Ocenia się, że 70% mężczyzn powyżej 80 roku życia ma cechy raka gruczołu krokowego.

Wzrost rozpoznań raka stercza, zwłaszcza wykrywania go we wczesnych stadiach rozwoju wiąże się z oznaczeniem PSA - swoistego antygenu sterczowego (prostate-specific antygen). Jednak sam wzrost PSA może świadczyć o nowotworze, który jest klinicznie nieistotny. Potrzebne są dalsze badania i doświadczenie specjalisty urologa w celu odróżnienia, czy obecne zaawansowanie choroby wymaga leczenia i pilnej interwencji oraz czy chorzy są narażeni na pojawienie się przerzutów.

Wśród objawów w przebiegu nowotworu prostaty najczęściej występują i wzbudzają niepokój u chorego następujące objawy: zaburzenia w oddawaniu moczu, krwiomocz oraz ból. Decyzja o diagnostyce, a następnie o wyborze terapii należy oczywiście do lekarza. Biorąc pod uwagę, że rak może mieć związek także z działaniem androgenów (rzadko występuje u mężczyzn, u których przed 40. rokiem życia usunięto jądra) to u młodszych pacjentów jest większe prawdopodobieństwo na rozwój choroby i objawy kliniczne niż u starszych.

Do najczęstszych metod leczenia możemy zaliczyć (w zależności od wieku i rozległości zmian): usuniecie prostaty, radioterapię oraz hormonoterapię.

Bóle kostne
Przebieg choroby jest bardzo indywidualny i zróżnicowany. Obecność przerzutów do kości daje objawy i wymaga odpowiedniego postępowania leczniczego oraz profilaktyki, aby uniknąć dalszych powikłań. Zmiany o charakterze przerzutowym występują u 60-75% pacjentów z takim rozpoznaniem. W raku gruczołu krokowego występują zmiany w kościach o charakterze osteblastycznym, które charakteryzują się zagęszczeniem struktury kości. Najczęściej spotykana lokalizacja zmian to: kręgi kręgosłupa, kości miednicy, kości długie, kości płaskie - czaszka, żebra i mostek.

W leczeniu bólu przy przerzutach do kości należy rozważyć kilka możliwości. W przypadku zlokalizowanego bólu możliwa jest paliatywna radioterapia. Alternatywą, zwłaszcza przy licznych zmianach, może być zastosowanie radioizotopu z powinowactwem do kości. Najczęściej stosowany w postaci dożylnej jest stront89 oraz samar153 i ren186. Zarówno w jednej i drugiej metodzie odpowiedź o charakterze redukcji bólu jest widoczna, choć może być odroczona w czasie.

Zmianom kostnym w chorobie nowotworowej mogą towarzyszyć doznania bólowe o charakterze bólu stałego, często narastającego w czasie, bólu idiopatycznego (spontanicznego) występującego z nieznanej, nieustalonej przyczyny oraz bólów incydentalnych związanych najczęściej z wykonywaniem czynności np. ruchem lub obciążeniem. Terapia bólu oparta jest o trójstopniową drabinę analgetyczną, gdzie uwzględniono mechanizm oraz siłę działania leków przeciwbólowych*.

Lekami z wyboru są zarówno NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne) oraz opioidy. NLPZ chociaż skuteczne to obarczone są licznymi działaniami niepożądanymi. Należy dokładnie określić dawkę leku (pamiętając o efekcie pułapowym) i stosować je w jak najniższej skutecznej dawce oraz możliwie jak najkrócej. Jeśli przypatrzymy się populacji chorych na raka prostaty są to głównie mężczyźni po 70. roku życia, u których istnieją choroby towarzyszące, a w tym nierzadko pogorszona funkcja nerek.

Wymaga to czujności lekarskiej i indywidualnej oceny ryzyka w stosunku do oczekiwanych korzyści. Opioidy mogą okazać się równie skuteczne, ale podobnie jak nadmieniono powyżej obecność pogorszonej funkcji nerek może ograniczyć nam wybór odpowiedniego leku. W wybranych sytuacjach klinicznych niezbędne może okazać się zastosowanie innych grup leków, które nie są typowymi lekami przeciwbólowymi, ale ich działanie istotnie wpływa na jego zmniejszenie (leki wspomagające). Należy tutaj rozważyć zarówno bisfosfoniany, steroidy, jak i gabapentynoidy.

Bisfosfoniany zwłaszcza podawane drogą pozajelitową w postaci wlewów dożylnych mają lepszą biodostępność i mogą wpłynąć na poprawę jakości życia pacjentów. Wynika to z faktu, że leki te stosowane doustnie mają mniejszą biodostępność, należy przyjmować je na długo przed posiłkiem według ściśle określonych zasad i mogą wywoływać liczne działania niepożądane. Zastosowanie bisfosfonianów u 60-75% leczonych zmniejsza nasilenie bólu kostnego związanego z obecnością przerzutów.

Bezpośrednio po wlewie chory może odczuwać objawy efekty uboczne terapii o charakterze objawów rzekomogrypowych (bóle kości, stawów, mięśni). Efekt przeciwbólowy pojawia się najczęściej po kilku dniach od podania leku i utrzymuje się przez około miesiąc. Zastosowanie leków z tej grupy jest ważnym czynnikiem redukującym bóle kostne, ale co nie mniej istotne zmniejsza ryzyko i liczbę złamań związanych z obecnością przerzutu raka do kości oraz wystąpienia stanu zagrożenia życia jakim jest hiperkalcemia.

Glikokortykosteroidy poprzez swój mechanizm przeciwobrzękowy i przeciwzapalny mogą wpłynąć na redukcję bólu kostnego, spowodowaną zarówno zmianami w samym kośćcu lub bólu będącego powikłaniem tych zmian, np.: ucisk na nerw, korzeń, naciek lub ucisk na rdzeń kręgowy. W tym ostatnim przypadku nieodzowna może okazać się opinia neurochirurgiczna i ewentualna kwalifikacja do leczenia operacyjnego lub pilna radioterapia.

Gabapentynoidy (gabapentyna i pregabalina)
W przebiegu zmian o charakterze przerzutowym do kości mamy najczęściej do czynienia także z komponentem neuropatycznym bólu, a wtórne do zmian kostnych uszkodzenia układu nerwowego, szczególnie obwodowego, mogą stać się powodem silnych i uciążliwych w leczeniu objawów bólowych. Jeśli bóle mają charakter napadowy, towarzyszą mu doznania charakterze szarpania, rwania, zrywania, mrowienia, przeczulicy to można z dużym prawdopodobieństwem rozpoznać ból o charakterze neuropatii i zastosować lek przeciwdrgawkowy zgodnie ze wskazaniami w tym typie bólu.

Przy zaawansowanym nowotworze prostaty szczególnie w obrębie miednicy możemy mieć kolejne źródło cierpienia u pacjenta w postaci obrzęków limfatycznych kończyn dolnych, a nierzadko też narządów płciowych. W tym przypadku konieczna jest opinia i pomoc fizjoterapeuty w zakresie kompleksowego leczenia przeciwobrzękowego.

Kończąc należy wspomnieć jak ważnym elementem jest prawidłowo prowadzona profilaktyka raka stercza. Istotne jest badanie per rectum, które choć proste to może zapobiec rozwojowi tak często spotykanego nowotworu u mężczyzn. Zanim pojawią się niepokojące objawy, które sprawią, że zapukamy do gabinetu lekarskiego warto pamiętać, że lepiej zapobiegać niż leczyć!

* Tematykę leczenia przeciwbólowego z uwzględnieniem drabiny analgetycznej WHO omówiono we wcześniejszym artykule.