RELACJA

Sieć szpitali nie jest remedium na skrócenie czasu oczekiwania pacjentów na świadczenia. Konieczne są inne jeszcze zmiany organizacyjne w systemie i wzrost nakładów - wynika z dyskusji jaką podczas XIII Forum Rynku Zdrowia prowadzili goście sesji "Za czym kolejka ta stoi? Dostępność świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce".

Zdaniem Andrzeja Sośnierza, posła, wiceprzewodniczącego Sejmowej Komisji Zdrowia, sieć szpitali nie rozwiąże problemu kolejek. - Jeśli zmniejsza się liczba miejsc dostępu pacjenta do systemu, to nie ma szans, żeby coś się zmieniło. Koncentracja świadczenia usług w ośrodkach powoduje, że trafi do nich więcej pacjentów i siłą rzeczy zwiększy się kolejka - ocenia.

Marek Balicki, dyrektor Wolskiego Centrum Zdrowia Psychicznego Szpitala Wolskiego w Warszawie, członek Narodowej Rady Rozwoju przy Prezydencie RP, podziela tę opinię.

- Wprowadzenie sieci szpitali nie zmienia na tyle warunków funkcjonowania systemu, żeby uległ skróceniu przeciętny czas oczekiwania pacjenta na świadczenia - uznał, odnosząc się do ryczałtowego mechanizmu finansowania. Jak tłumaczył, ryczałtowanie jest utrzymaniem zasady fee for service, "tylko w sposób mniej przejrzysty i nie wiadomo jak będzie wpływać na zachowania poszczególnych uczestników systemu".

Kolejki do SOR krótsze
Jak uważa Dorota Gałczyńska-Zych, dyrektor Szpitala Bielańskiego im. ks. J. Popiełuszki SPZOZ w Warszawie, sieć szpitali nie ma wbudowanego mechanizmu zmniejszenia kolejek, tym bardziej, że zarządzający będą musieli trzymać się budżetu. Wykonanie zaplanowanego budżetu w 98 proc. gwarantuje, że płatnik przekaże 100 proc. zakładanych środków. - Natomiast właściwie nie mamy danych, żeby podjąć tak odpowiedzialną zarządczą decyzję, jak wykonywanie świadczeń ponadlimitowych, bo tylko te mogłyby skrócić kolejkę - mówiła dyrektor.

Pytana o oczekiwane zmniejszenie kolejek na SOR, dzięki wprowadzeniu nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej do szpitali, dzieli się doświadczeniami "wieczorynki" działającej w Szpitalu Bielańskim już od 2012 roku. - Mieliśmy jeszcze więcej pacjentów, bo niestety jakość nocnej pomocy lekarskiej nie odpowiada standardom jakich oczekujemy. Teraz na SOR mamy rzeczywiście mniej pacjentów - o 40 na 200 przyjmowanych dziennie, ale w nocnej pomocy lekarskiej, choć dostaliśmy mniejszy obszar do obsługi, ilość pacjentów się zwiększyła. W prostym rachunku szpital nie wychodzi przy tym na swoje.

Dyrektor Gałczyńska-Zych, odnosząc się do oczekiwanego zmniejszenia kolejek na SOR po otwarciu poradni nocnych przy szpitalach, mówiła z przekonaniem, że kolejki tam nadal będą i "żadna sieć tego nie zmieni", o ile nie będzie dobrze funkcjonowała specjalistyka, POZ i opieka poszpitalna, bo pacjenci będą wybierać szpitale z nadzieją, że tam zostanie przeprowadzona pełna diagnostyka. I tak pozostanie dopóki "łatwiej będzie wypisać skierowanie do specjalisty albo do szpitala lub poinformować pacjenta, że tam znajdzie opiekę, niż zająć się nim właściwe w POZ".

- Podjęłam próbę dyskusji z lekarzami rodzinnymi o celowości skierowań do SOR - tych wypisanych zdawkowo, nie popartych żadnymi badaniami dodatkowymi. Kazuistyczne powybierałam, powysyłałam do tych lekarzy, których sprawa dotyczyła. Byłam zaskoczona, jak bardzo źle to zostało odebrane - mówi dyrektor, dodając, że i ten przykład pokazuje, jak potrzebne jest znalezienie właściwych relacji pomiędzy lekarzem kierującym z POZ czy AOS a przyjmującym.

Jaki był cel sieci szpitali
Zdaniem Mariusza Wołosza, wiceprezesa Związku Szpitali Powiatowych Województwa Śląskiego, dyrektora SPZOZ Szpital nr 2 im. dr Tadeusza Boczonia w Mysłowicach, trudno jeszcze dzisiaj rozstrzygać na ile wprowadzenie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej wpłynie na udrożnienie SOR, tym bardziej, że kwoty płacone szpitalom już teraz, w części placówek wydają się niewystarczające.

- Na etapie konsultacji społecznych mówiliśmy, że brakuje kadr, a poza tym skompletowanie załogi do nocnej opieki za tak male kwoty będzie bardzo trudne. Dzięki determinacji dyrektorów zmiana ruszyła, ale odbywa się to kosztem finansów szpitali - ocenił.

Jak podkreślił Andrzej Jacyna, prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, bezpośrednim celem stworzenia sieci szpitali nie miało być rozładowywanie kolejek. Przyznał jednak, że taki efekt, jest też oczekiwany, choć o oceny będzie można pokusić się po pierwszym okresie rozliczeniowym. Jak tłumaczył, jedną z głównych przesłanek wprowadzenia sieci była potrzeba koncentracji środków finansowych.

Zaznaczył, że wiele szpitali, nie tylko publicznych, ma "dużo większe moce przerobowe, które nie są kupione". - Jeżeli skoncentrujemy i kadry, i środki finansowe, to myślę, że efekty będą lepsze - powiedział. Skonstatował, że do podstawowego budżetu dochodzą pełne nadwykonania za rok 2015. W związku z tym, że liczba świadczeń jest wyższa, według Jacyny tworzy się szansa przynajmniej na częściowe ograniczenie kolejek.

Wzmocnienie dla publicznych
Prezes NFZ odniósł się także to relacji szpitale publiczne vs prywatne w "usieciowionym" systemie. 
- Szpitale publiczne załatwiają 90 proc. potrzeb, szpitale prywatne niecałe 10 proc. To pytam się, którą część należy wzmacniać? Chyba tę, która załatwia większość problemów? A kto ma problemy kadrowe? Raczej publiczne szpitale, a nie prywatne, ponieważ szpital prywatny jest w stanie zaproponować dużo wyższe wynagrodzenia - wyliczał. 

- Trzeba środki i kadry koncentrować. Pierwszym elementem, który za chwilę się pojawi, 1 stycznia, będzie rozporządzenie koszykowe dotyczące ortopedii, gdzie znacząco ograniczymy rynek świadczeniodawców. Czy to spowoduje spadek liczby wykonywanych świadczeń? Śmiem twierdzić, że nie. Po prostu ci, którzy robią ich więcej i mają większe doświadczenie, tym samym mając lepszą jakość, będą tych świadczeń robić więcej - poinformował. 

Zdaniem prezesa Jacyny, teza o znaczącym ograniczeniu dostępu do świadczeń na skutek wprowadzenia sieci szpitali "jest przesadzona", bo zdecydowana większość świadczeniodawców, także prywatnych, trafiła do sieci, albo ich świadczenia zostały kupione w formie konkursów, albo otrzymali aneks przedłużający funkcjonowanie podmiotu do końca marca czy nawet czerwca przyszłego roku. By skrócić kolejki jest potrzebny wzrost nakładów, bo m.in. ze względu na starzenie się społeczeństwa liczba świadczeń musi rosnąć.

- Już w maju skierowaliśmy dodatkowe środki finansowe i teraz realizujemy kolejną transzę dokupienia świadczeń tam, gdzie są duże kolejki, czyli w operacjach zaćmy i endoprotezoplastyce. 764 mln zł zasiliły dodatkowo rynek świadczeniodawców. Te środki z grubsza są równe wielkości kolejek pilnych -tłumaczył prezes NFZ. Dodał, że wcześniej uruchomione zostało 2 mld 400 mln zł w ramach "ruchów cenowych i zwiększenia ilości kupowanych świadczeń". - O ile w przyszłym roku nastąpi zwiększenie nakładów, to wszystkie środki dodatkowe pójdą na skrócenie kolejek - mówił.

Co może dyrektor
Prezes Jacyna poczynił uwagę, że dobrze by się stało, gdyby dyrektorzy szpitali podjęli próbę przesunięcia świadczeń w kierunku tych ambulatoryjnych, ponieważ taka możliwość w sieci istnieje i tutaj jest szansa na skrócenie kolejek. - Dyrektor szpitala od 1 października ma dużo większe szanse, żeby prowadzić określoną politykę. Myśmy zrobili swoje, a teraz pałeczka jest w ręku dyrektorów szpitali. Świat się bardzo zmienił, trzeba w tym świecie organizować się w inny sposób - radził.

Ta uwaga wywołała reakcję dyr. Gałaczyńskiej-Zych: - Bardzo obawiam się, retoryki, że oto wprowadzając sieć zrobiono co należało, ale jeśli będą niepowodzenia, to winni są dyrektorzy szpitali, którzy nie potrafią nimi zarządzać - mówiła. Dodała, że zarządzający szpitalami będą w coraz trudniejszej sytuacji, bo "dostali budżety z 2015 roku, ale według wycen z roku 2017", a to oznacza, że szpitale "za mniejsze pieniądze muszą pracować więcej". To przeszacowanie wycen procedur dotknęło najbardziej jednostki specjalistyczne.

Prezes Andrzej Jacyna odpowiedział, że do 1 października to urzędnik NFZ decydował ile pieniędzy poszło w szpitalu np. na chirurgię, a ile na internę. - Teraz już tak nie będzie, to dyrektor podejmuje decyzję, gdzie przesuwa środki finansowe i w jaki sposób. Nie zganiam niczego na dyrektorów. Wskazuję, że ich rola znacząco wzrosła, a ich decyzje będą ważyć na efekcie finansowym szpitala i na tym jak będzie zorganizowana opieka na rzecz populacji, którą szpital obsługuje - odpowiadał.

Dodał, że kontrakty wynikają z ustaw, a "urzędnik nie ma tu nic do gadania". Nie ma przy takim rozdziale środków miejsca "na korupcję i inne dziwne działania", bo to "ustawa rozstrzyga co do złotówki, ile pieniędzy dany szpital ma mieć". Podkreślił też, że na Mazowszu nie istnieje szpital, który ma mniejszy kontrakt niż do tej pory, a "jeżeli ktoś by twierdził inaczej, mówi nieprawdę".

Pacjenci - czy tylko mają prawa?
Marek Balicki nawiązał do wątku - jak to przedstawiał prezes Andrzej Jacyna - większych kompetencji uzyskanych przez dyrektorów szpitali, pozwalających na przesunięcia w budżecie placówek. - Zgodziłbym się z prezesem Jacyną, gdyby to był budżet globalny, a nie ryczałt, który jest zakamuflowaną metodą płacenia fee for service, czyli nadal zawiera mnóstwo ograniczeń, konieczność sprawozdawczości takiej, jaka była dotąd - mówił.

Jak wyjaśnił, mówiąc o budżecie globalnym ma na myśli rozwiązania obecne lokalnie w systemach ochrony zdrowia w innych krajach, gdzie budżet szpitala jest przypisany na opiekę nad określoną populacją. - Dzisiaj szpital w sieci nie ma określonej odpowiedzialności za populację. Miałby ją, gdyby otrzymywał budżet przeznaczany rzeczywiście na zintegrowaną opiekę, czyli nie tylko opiekę szpitalną, ambulatoryjną, ale także na całą opiekę specjalistyczną i POZ - przekonywał.

Zarządzający szpitalami wskazywali, że czas oczekiwania na świadczenia w pewnym stopniu zależy też od pacjentów. - Nasi pacjenci sami działają na swoją szkodę - uznał dyr. Wołosz. Dzieje się tak, gdy - informowani telefonicznie - odmawiają stawienia się m.in. na tak przecież oczekiwane wszczepienie endoprotezy. Dyrektor powoływał się na autentyczne wypowiedzi pacjentów, z których wynikało np. że ktoś nie może przyjechać na planową operację "ze względu na przygotowania do świąt" lub dlatego, że "akurat są urodziny teściowej".

- Zdarzają się sytuacje, gdy z tak błahych powodów stawienia się na operację odmawiają nam 2-3 osoby z rzędu. To bardzo zaburza pracę oddziału. Może należałoby nieco zdyscyplinować pacjentów? - stawiał pytanie, sugerując wprowadzenie kaucji zwracanej, gdy pacjent pojawi się w szpitalu w ustalonym terminie.

Jak to robią inni
Gdy pada pytanie o możliwość zmniejszania kolejek w oparciu o rozwiązania systemowe i organizacyjne warto - na co wskazywali uczestnicy dyskusji - przyglądać się rozwiązaniom wprowadzonym w innych krajach. Np. w Danii - o czym mówiła Marta Daszuta, przedstawiciel Ambasady Królestwa Danii - na skrócenie kolejek wpłynęło oparcie systemu na lekarzach pierwszego kontaktu. - Dania ma problemy w zakresie rozmieszczenia lekarzy pierwszego kontaktu w niektórych regionach kraju. Dlatego stosowane są tam obowiązkowe praktyki po studiach, w ramach oddelegowywania lekarzy do pracy - informowała.

Jak wyjaśniała, lekarz rodzinny ma w Danii szerokie uprawnienia związane z diagnostyką i prowadzeniem pacjentów chorych przewlekle. Pracę ułatwia też zinformatyzowanie ochrony zdrowia pozwalające lekarzowi i pacjentowi na elektroniczny dostęp do historii choroby. Warto odnotować, że w tej chwili system ochrony zdrowia w Danii gwarantuje diagnozę i przyjęcie do szpitala w ciągu 30 dni. Jeśli to nie nastąpi, pacjent ma prawo do tzw. swobodnego wyboru szpitala, w tym również prywatnego lub innego szpitala w Unii Europejskiej. - Z tym, że Dania przeznacza ponad 10 proc. PKB na ochronę zdrowia - przyznała Marta Daszuta.

Jak się okazuje, także w Polsce można znaleźć obszary w ochronie zdrowia - choć nieliczne - gdzie pacjenci nie stoją w długich kolejkach. Tak jest często z dostępem do lekarza POZ, ale i - co zaskakujące - w jednym z lekowych programów zdrowotnych. - Dzięki spadkowi cen leków, ale i 3-krotnemu zwiększenia nakładów w programie lekowym, pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu C już niebawem będziemy leczyli na bieżąco - mówiła Barbara Pepke, prezes Fundacji Gwiazda Nadziei.

- W kraju doszliśmy już do takiego etapu w leczeniu WZW C, że pacjenci po wizycie w poradni wychodzą z lekami. Wyjątek stanowi tylko kilka województw, w których jest jeszcze zbyt mało takich ośrodków - zaznacza Barbara Pepke. Dodała: - Brakuje nam jedynie dostępu do badań diagnostycznych. Eksperci i organizacje pacjenckie zabiegają, by badania sprawdzające czy ktoś miał kontakt z wirusem były dostępne u lekarzy pierwszego kontaktu.

Zmiany zawsze są trudne
Zdaniem Andrzeja Sośnierza reformując ochronę zdrowia faktycznie warto przyglądać się rozwiązanim w innych krajach, także tym dotyczących kolejek. Przywołał przykład Czech, gdzie wprowadzono opłatę rejestracyjną w poradniach i długość kolejek błyskawicznie spadła.

- Tam jednak ów efekt cofnął się, gdy samorządy zaczęły pokrywać pacjentom te symboliczne zresztą dopłaty. To dowodzi, że rząd wprowadzając reformy systemowe musi być zdeterminowany. Poza tym dla najbiedniejszych zawsze można znaleźć system dofinansowania. W wielu wypadkach potrzebny jest też czas na sprawdzenie rozwiązań, a nie wycofywanie się z nich, jak było u nas np. z Kasami Chorych - mówił poseł Sośnierz, dodając, że u polityków "każda reakcja gazetowa od razu powoduje panikę i odejście od słusznych i dobrych czasem rozwiązań".

Andrzej Zawalski, ekspert ochrony zdrowia przyznał, że "każda zmiana systemu na początku jest trudna i na początku wszyscy zainteresowani zgłaszają pretensje". Zastrzegł jednak, iż napór pacjentów, ale i rozwiązania systemowe generują kolejki.

- Przegląd taryf powinien się odbywać co roku i co roku powinna być wydana książka, która uwzględnia zmiany w programach lekowych, cenach materiałów. Dyrektorzy szpitali nie mogą być zaskakiwani zmianami, bo to utrudnia prowadzenie polityki, która ma skrócić kolejki, poprawić jakość opieki - podkreślał. Dodał jednak, że pewne zadania, gdy już doszło do zmian, też stoją przed szpitalami: - Trzeba przejrzeć system sprawozdawczości, przejrzeć charakterystykę swoich pacjentów i opracować plan działania - mówił Andrzej Zawalski.

Zdaniem Marka Balickiego polski system ochrony zdrowia i tak jest zaskakująco produktywny, pomimo niskich nakładów na zdrowie. - Jeśli chodzi o liczbę przyjęć do szpitali czy liczbę wizyt lekarskich w stosunku do liczby mieszkańców, wypadamy lepiej niż Holandia - zauważył.

Polityczny konsensus. Czy możliwy?
Przypomniał, że Polska zajmuje 31 miejsce w Europejskim Konsumenckim Indeksie Zdrowia (Euro Health Consumer Index, EHCI), a Holandia pierwsze. - Mamy mniej lekarzy i mniej pielęgniarek w stosunku do liczby ludności niż jest w Holandii. Mimo to przyjmują oni więcej pacjentów, czyli ciężej pracują, a i tak według indeksu kolejki mamy najdłuższe w Europie. To pokazuje, że w krótkim czasie można zwiększyć efektywność systemu - konstatował.

- Systemy opieki zdrowotnej w różnych krajach muszą cechować się trwałością - to przedsięwzięcia planowane na lata. Są modyfikowane, ale nie są przewracane do góry nogami - powiedział Andrzej Sośnierz podsumowując debatę o kolejkach, wskazując na głębszą przyczynę problemu dostępu do świadczeń.

Jego zdaniem byłoby najkorzystniej, gdyby partie uzgodniły, że "budujemy konkretny system, że nie będziemy go kwestionować w kampanii wyborczej i wywracać do góry nogami, że co najwyżej będziemy się spierać o szczegóły, ale zasadnicze zręby systemu pozostaną stałe".

- Moim postulatem byłoby - choć to jest trudne, ale nie jest utopią - żeby wyłączyć dyskusje o systemach opieki zdrowotnej z doraźnej gry politycznej. To jest głupota, żeby każdy wymyślał własny system - akcentował. Jak tłumaczył, "tak się nie da, bo nie ma tych systemów wiele". - Jeśli tego konsensusu nie będzie, nigdy nie zbudujemy w Polsce żadnego skutecznego i trwałego systemu - podsumował Andrzej Sośnierz. 

 

 

 

 

 

 

 

 

BĄDŹ NA BIEŻĄCO Z MEDYCYNĄ!

Newsletter

Najważniejsze informacje portalu rynekzdrowia.pl prosto na Twój e-mail

Rynekzdrowia.pl: polub nas na Facebooku

Rynekzdrowia.pl: dołącz do nas na Google+

Obserwuj Rynek Zdrowia na Twitterze

RSS - wiadomości na czytnikach i w aplikacjach mobilnych

POLECAMY W PORTALACH