RELACJA

Pierwsze wdrożenia opieki koordynowanej pokazały, że świadczeniodawcy obawiają się tej nowości. Ważne jest, by wprowadzanie kolejnych projektów poprzedzała ciągła wymiana informacji pomiędzy ekspertami a płatnikiem oraz refleksja nad realnością przyjmowanych rozwiązań - wynika z dyskusji jaką na XIII Forum Rynku Zdrowia (Warszawa, 23-24 października) prowadzili goście sesji „Koordynowana opieka zdrowotna”.

Około roku funkcjonuje pierwszy programem opieki koordynowanej wdrożony przez NFZ, obejmujący opiekę nad kobietą w ciąży. - Wnioski są takie, że aby ten pomysł był realizowany szerzej, to musimy zacząć się też zajmować informacją i edukacją świadczeniodawców i wykonawców, czyli lekarzy, położnych, chociaż nie jest to nasze zadanie ustawowe - mówił Andrzej Jacyna, p.o. prezesa, zastępca prezesa ds. medycznych, Narodowego Funduszu Zdrowia, nawiązując do faktu, że pomimo pozytywnych sygnałów od świadczeniodawców, którzy weszli w program, odzew na tę propozycję nie jest duży.

Obawa przed zmianami
Podobnie wypada - zdaniem prezesa NFZ - ocena programu opieki koordynowanej nad pacjentem po zawale mięśnia sercowego, do którego w skali kraju zgłosiło się 24 świadczeniodawców. - W mojej ocenie ten program może wyrównać straty związane z nowymi taryfami. To niezrozumiale, że świadczeniodawcy do niego się nie garną. Nadal jest możliwość wejścia - podkreślał. - Wolimy schematy, gdy nic nie trzeba zmieniać, mimo że zachęty finansowe są spore. Być może za małe, na razie NFZ nie stać na większe - podsumował wątek.

Wojciech Zawalski, ekspert ds. ochrony zdrowia, zwrócił natomiast uwagę, że koordynowaną opiekę nad kobietą w ciąży, która wynika z ustawy "Za życiem", np. w Szczecinie dobrowolnie wdrożyło 100 proc. podmiotów, które mogły wejść w program; w całym woj. zachodniopomorskim - 75 proc., w woj. lubelskim - ponad połowa podmiotów i kolejne są chętne. Śląsk jest z kolei przykładem regionu, w którym "podmioty się garną" do programu opieki nad pacjentem po zawale.

- Rzeczywiście nowości napotykają na opór, bo zmiana wymaga pracy nad sobą, ale jak widać różna jest Polska i różne są systemy w województwach. Dlaczego? Tu odpowiedź jest jedna - czynnik ludzki i przyzwyczajenia - mówił Zawalski. Przyznał jednak też, że w zakresie opieki koordynowanej, "jeśli procedura jest niedoszacowana już na starcie, to trudno przekonać lekarzy, szpitale, poradnie do tego, żeby chcieli jeszcze podjąć trud reformy".

W POZ najchętniej
Na tym tle zaskakująco wysoka okazała się zgłaszalność podmiotów do pilotażu opieki koordynowanej w POZ. - Lekarze POZ chcą pilotażu, bo spodziewają się rozwiązania dającego większe niż dotychczas finansowane świadczeń - tłumaczył Jacek Krajewski, prezes Porozumienia Zielonogórskiego. - Oby się tylko pomysł  nie zmienił. Taka obawa stąd, że tak naprawdę  w transformacji, w której funkcjonujemy od lat, poruszamy się od ściany do ściany, cały czas się coś zmienia i oprócz elementu braku środków mamy element niepewności - mówił prezes Krajewski.

Jak zauważył, biorąc pod uwagę pewien dotychczasowy chaos informacyjny wokół pilotaży "nie wydaje się, aby ci którzy złożyli wnioski do końca wiedzieli do jakiego programu aplikują": - Dopiero teraz, kiedy już są złożone wnioski, dowiadujemy się jak mają wyglądać ścieżki terapeutyczne, jak się kształtuje wymóg prowadzenia jednostek chorobowych - mówił wyrażając zaniepokojenie, że tworzenie przedstawianych teraz ścieżek terapeutycznych odbywało się na poziomie uniwersyteckim.

Dodał jednak: - Uważam, że sama koordynacja jako narzędzie jest dobrym pomysłem. To jest idea, w którą trzeba zainwestować, ale tak, jak to robią inne kraje, powoli, przygotowując zarówno regulacje prawne jak i sam personel do nowych wyzwań.

Także Andrzej Zapaśnik, prezes zarządu Polskiej Fundacji Opieki Zintegrowanej, zwracał uwagę, że praktyczne doświadczenia opieki koordynowanej w innych krajach "uczą nas pokory, że model musi być wypracowywany przy nieustannej komunikacji i wymianie doświadczeń pomiędzy płatnikiem, przyszłymi świadczeniodawcami, ale również pacjentami", którym system ograniczy możliwość wyboru lekarza specjalisty.

Dopracujmy ten pilotaż
Przypomniał, że projekt modelu opieki koordynowanej dla POZ, autorstwa zespołu Banku Światowego, który został przekazany do NFZ wiosną tego roku, był na bieżąco konsultowany ze środowiskiem. - Teraz mamy apel, również do pana prezesa NFZ, żeby zastanowić się bardzo głęboko nad możliwością konsultowania nowości w projekcie - zaznaczył, wyjaśniając, że istnieje obawa środowiska, by nie przyjęto pomysłu, iż dopiero po wdrożeniu pilotażu "ocenimy czy to jest do końca dobre".

Jak mówił, jest jeszcze czas na dyskusje przed uruchomieniem pilotażu, co nastąpi nie wcześniej niż w kwietniu 2018 r. - Im więcej wysiłku się włoży w prace projektowe, konsultacje, w zderzanie racji, to tym mniej będziemy mieli problemu z realizacją projektu, a i tak tych problemów będzie cała masa, bo wielu rzeczy nie jesteśmy w stanie przewidzieć - podkreślał.

Odpowiadając na tak wyrażane wątpliwości prezes NFZ Andrzej Jacyna przyznał, że ścieżki diagnostyczne przygotowali profesorowie z uczelni i "teraz trzeba je przełożyć na praktyczny język". - Do tego jest potrzebna opinia tych, którzy będą tych ścieżek używać. Myślę, że zmieścimy się z tym procesem do końca lutego i takie prace planujemy – powiedział.

Przyznał, że spotykania i wymiana informacji z POZ są konieczne, "tak, żeby była pełna świadomość w co te podmioty wchodzą i za jakie pieniądze, na jakich zasadach, aby nie było zaskoczenia".

Pośpiech nie jest wskazany
Andrzej Jacyna przypomniał o wypowiedziach ministra zdrowia Konstantego Radziwiłła, w których dawał do zrozumienia, że temat zakresu pilotaży w POZ nie jest zamknięty. - Ja też tak uważam i być może spróbujemy uruchomić jeszcze inny pilotaż w POZ, oparty na nieco innych zasadach, wypracowany przez środowisko - mówił prezes NFZ. Wyjaśniał: - Jest to możliwe, gdyż pilotaż planujemy dla niecałego jednego procenta populacji, więc jest jeszcze miejsce na ewentualną inną propozycję.

Przypomniał, że pilotaże mają trwać 2 lata i dopiero po tym terminie ma zapaść decyzja "co ma być upowszechniane". - Jestem zwolennikiem ostrożnego tempa wprowadzania zmian, gdyż w POZ pracuje spora liczba lekarzy w wieku zaawansowanym, jak i emeryci. Zatem trzeba brać pod uwagę, że nie każdy lekarz POZ ma ochotę zmieniać to co robi i może pojawić się opór przeciwko zmianom - argumentował Jacyna.

Jego zdaniem należałoby zakładać, że nowy system będzie działał równolegle do dotychczasowego, a wejście do nowego systemu po pozytywnych rezultatach pilotażu powinno odbywać  się "na zasadzie wyboru".

Jak mówił, przy wprowadzaniu opieki koordynowanej w POZ trzeba też wziąć  pod uwagę prawa pacjenta. - To, że ktoś ze świadczeniodawców wybierze pilotaż, to nie znaczy, że jego pacjent musi się na to zgodzić. A zatem do tych nowych propozycji opieki trzeba będzie przekonać pacjentów, w sytuacji gdy jednym z elementów projektu jest rezygnacja z wolnego wyboru specjalisty - podkreślał.

Zdaniem Andrzeja Jacyny droga ku nowemu systemowi POZ jest skomplikowana i dlatego "na pewno ją należy rozłożyć  na wiele lat, bo nie da się tego zrobić  szybko, a pośpiech tu nie jest wskazany".

Tego zabrakło w projekcie pilotażu
Andrzej Zapaśnik zaznaczył, że aczkolwiek wstępne projekty opieki koordynowanej w POZ należy ocenić pozytywnie, to mają one pewne luki. - Opieka podstawowa to też opieka domowa. Tu jeszcze praktycznie pomysłów nie mamy. Przy starzejącym się społeczeństwie cały świat idzie w kierunku lokalnych, zróżnicowanych projektów opieki koordynowanej przez pielęgniarki - przypominał.

Wskazał na ważny element opieki koordynowanej POZ, którego - jak powiedział - "nam się niestety nie udało w tych obecnych kryteriach ująć", czyli małe praktyki w ośrodkach wiejskich.

- Niestety pilotaż odcina na starcie praktyki, które mają mniej niż 2200-2500 pacjentów. Są lekarze opiekujący się ok. 1,5 - 2 tys. pacjentów w starzejącej się populacji, posiadający bardzo duże doświadczenie jako lekarze rodzinni. Może powinniśmy dać im szansę, żeby napisali projekty opieki zintegrowanej z opieką społeczną z opieką domową na swoim terenie. Tego nam brakuje - poddawał pod rozwagę Andrzej Zapaśnik.

Wojciech Zawalski też podkreślał, że pilotaż jest rozwiązaniem dla większych przychodni. Jak wyjaśniał, wprowadzane nowe rozwiązania w POZ powinny poprawiać dostępność do konsultacji specjalistów, tam gdzie ich nie ma na miejscu lub w pobliżu. - A my poszliśmy w drugim kierunku, mam nadzieję, że to jest pierwszy krok - mówił, nawiązując do braku pomysłu na pilotaż opieki koordynowanej w małych środowiskach wiejskich, gdzie pacjentami opiekuje się jeden lekarz.

Prezes NFZ Andrzej Jacyna przyznał, że rzeczywiście bardzo pilną kwestią do rozwiązania jest poprawa dostępności do najważniejszych specjalistów w małych miejscowościach i na terenach wiejskim. Tak, żeby droga pacjenta do specjalistycznych usług podstawowych się skróciła.

- Dzisiaj mamy ograniczenia. Trzeba je pokonać również poprzez uruchomienie dodatkowych środków finansowych, by motywować specjalistów do podejmowania świadczenia usług w terenie. Wymaga to zwiększenia stawki w zależności od wielkości miejscowości, w której to świadczenie jest realizowane. By wiedzieć jak to zrobić trzeba porozmawiać też z lekarzami i zapytać, co by było zachęcające. Wiadomą rzeczą jest, że specjalista musi w teren dojechać i te koszty trzeba mu zwrócić - rozważał prezes NFZ.

Dodał też, trzeba "poważnie zastanowić się nad zróżnicowaniem stawek dla POZ" w zależności od tego gdzie ten POZ działa. - Gdy lekarz opiekuje się populacją ok. 1000 osób, często rezygnuje i przenosi się, żeby więcej zarobić, tam, gdzie ta populacja jest większa. Warto się zastanowić czy nie trzeba by było różnicować stawek w zależności od wielkości populacji obejmowanej opieką jednego, ale zarazem jedynego lekarza na tym terenie - deklarował Jacyna. Od razu jednak zaznaczył, że "są te decyzje, które można podjąć w sytuacji zwiększenia nakładów na ochronę zdrowia".

Pora na zdrowie publiczne
Jak zwróciła uwagę moderująca sesję Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Centrum Kształcenia Podyplomowego Uczelni Łazarskiego, o koordynacji rozmawiamy w czasie, gdy jednocześnie chcemy dokonać zmiany postaw obywateli i zwiększyć świadomość ich własnej odpowiedzialności za zdrowie.

Prof. Mirosław J. Wysocki, konsultant krajowy w dziedzinie zdrowia publicznego przypomniał, iż istnieje wiele metaanaliz, z których wynika, że na stan zdrowia populacji wpływa przede wszystkim styl życia i to on aż w 50–60 proc. decyduje o naszym zdrowiu; wpływ medycyny interwencyjnej jest tu ograniczony do 10–15 proc.

Profesor wyraźnie podkreślił jednocześnie: - Czynimy pacjenta odpowiedzialnym za to, że przejawia złe postawy zdrowotne, czyli pije, pali, nie rusza się, ale – co bardzo ważne i tak to obecnie postrzegają badacze – on również musi mieć ku temu warunki, by zachowywać się prozdrowotnie. Jak dodał prof. Wysocki wydaje się, że głównym mentorem pacjenta, przekazującym mu zachętę do zachowań zapobiegającym chorobom jest lekarz rodzinny, "który ma czas na to, żeby porozmawiać z człowiekiem, którego zna, którego potrafi przekonać".

Jak natomiast wskazała Justyna Mieszalska, zastępca dyrektora Departamentu Zdrowia Publicznego w Ministerstwie Zdrowia, wprowadzanie opieki koordynowanej musi być powiązane z wyraźnym zaistnieniem w medycynie dziedziny zdrowia publicznego. Odwołała się przy tym do opracowywanego w ministerstwie projektu dotyczącego opieki w psychiatrii opartej o centra zdrowia psychicznego.

- Pacjent psychiatryczny jest specyficznym pacjentem, wymaga wielostronnej opieki. Tymczasem wciąż silosowość resortów powoduje, że bardzo trudno wymieniać się danymi między opieką społeczną a opieką zdrowotną, i to na każdym poziomie. Bez usprawnienia przekazywania danych o pacjencie nie będziemy w stanie wprowadzać opieki koordynowanej, dlatego zaproponowaliśmy w pilotażu rozwiązania, które umożliwią wymianę informacji między różnymi podmiotami - mówiła dyrektor.

Dodała też, że potrzeba zwiększenia wydatków na zdrowie publiczne jest nierozumiana, gdyż efekty, w przeciwieństwie do medycyny naprawczej, są tu widoczne dopiero po latach.

Informując o przygotowywanym projekcie opieki koordynowanej w psychiatrii dyr. Justyna Mieszalska, zaznaczyła, że Ministerstwo Zdrowia postanowiło zaprosić do pilotażu wszystkie podmioty, które realizują opiekę psychiatryczną. Odpowiedziało prawie 140 podmiotów, a 90 spełniło wszystkie kryteria. Przyznała jednocześnie, że wchodzące w pilotaż podmioty "być może otrzymają więcej pieniędzy, ale jeszcze tego nie wiemy, bo nie ma ustalonej ścieżki finansowania". Zapewniła natomiast, że przygotowując pilotaż eksperci będą "na bieżąco czerpali z pomysłów i z praktyki realizowania opieki psychiatrycznej w różnych szpitalach".

Bez przepływu danych nie da się koordynować
Uczestnicy dyskusji zwracali też uwagę, że opieka koordynowana nie powiedzie się bez realnej możliwości wymiany i udostępniania danych dotyczących historii choroby pacjenta i jego drogi w systemie.

- Dobrze by było, gdybyśmy wrócili do tego co kolega Sośnierz zrobił na Śląsku i wydali tymczasową kartę ubezpieczenia zdrowotnego. Niestety w 2015 roku ten obowiązek ustawowy został wycięty z ustawy nie wiedzieć czemu, a szkoda, bo pewnie bym się z nim uporał szybko - stwierdził prezes NFZ Andrzej Jacyna.

Zdaniem prezesa NFZ trzeba dążyć do jak najszybszego wydania tymczasowego dokumentu, który będzie kluczem do wejścia za zgodą pacjenta do jego danych, które powinny być w systemie. - Cześć tych narzędzi jest w zasięgu ręki i można to zorganizować dość szybko - podpowiadał.

Drugi element to karta specjalisty medycznego. - Nie wyobrażam sobie pracy bez informacji podstawowych co się dzieje z pacjentem - mówił Andrzej Jacyna. Zwrócił uwagę, że dzisiaj szpital nie ma obowiązku przy wypisie pacjenta informować o tym fakcie lekarza POZ. - Ta informacja do POZ nie dociera. To też jest jest błąd, który jak najszybciej należy usunąć, czyli nałożyć na podmioty obowiązek przekazywanie informacji o pacjencie tam, gdzie faktycznie trafia on potem najczęściej, czyli do lekarza POZ - podkreślił.

BĄDŹ NA BIEŻĄCO Z MEDYCYNĄ!

Newsletter

Najważniejsze informacje portalu rynekzdrowia.pl prosto na Twój e-mail

Rynekzdrowia.pl: polub nas na Facebooku

Rynekzdrowia.pl: dołącz do nas na Google+

Obserwuj Rynek Zdrowia na Twitterze

RSS - wiadomości na czytnikach i w aplikacjach mobilnych

POLECAMY W PORTALACH