RELACJA

Wprowadzenie sieci szpitali i plany dotyczące pilotażu opieki koordynowanej w POZ - te zagadnienia zdominowały dyskusję toczoną przez gości zaproszonych do udziału w sesji "Kierunki rozwoju systemu ochrony zdrowia w Polsce", odbywającej się podczas IV Wschodniego Kongresu Gospodarczego w Białymstoku (27-28 września 2017 r.).

- Samorząd wojewódzki jako organ tworzący wywiąże się z obowiązku zapewnienia opieki medycznej w szpitalach, zarówno tych, które są w sieci, jak i tych, które będą uczestniczyły w konkursach - zapewnia Bogdan Dyjuk, członek Zarządu Województwa Podlaskiego.

Dodał, że finansowanie szpitali oparte o ryczałt wydaje się jednak niewystarczające. Stąd obawa, że samorządy „znowu staną się chłopcem do bicia wskazywanym przez władzę centralną” w razie problemów - Jeśli dojdzie do nadwykonań, to w części zapłaci za nie samorząd pokrywając stratę, zamiast przeznaczyć pieniądze na inwestowanie w wymagające modernizacji budynki - prognozował.

Ocena sieci ze strony „zdrowotnego marszałka” województwa podlaskiego była - jak to ujął - wstrzemięźliwa.Wskazał, iż wielkim problemem pozostaje brak zapewnienia w ramach podstawowego zabezpieczenia finansowania dla szpitali psychiatrycznych. - Tak istotny obszar z punktu widzenia zdrowia publicznego jakim jest psychiatria także powinien mieć odrębną ścieżkę finansowania w systemie, podobnie jak szpitale onkologiczne - podkreślał.

Gwarancja kontraktu
Jak zapewnił Adam Wiński, z-ca dyrektora ds. medycznych Podlaskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ, kwota ryczałtu IV kwartał będzie w regionie podlaskim zdecydowanie większa niż w III kwartale. - Ujmując wszystkie szpitale nastąpi wzrost o ponad 11 proc. - informował.

Agnieszka Biała, zarządca spółki „Szpital Giżycki” prowadzącej szpital objęty pierwszym postępowaniem sanacyjnym w Polsce powiedziała, że wprowadzenie sieci może pomóc tej lecznicy. Szpital dzięki wejściu do sieci ma zagwarantowany kontrakt i przychody. Kontrakt można postrzegać, jako formę zabezpieczenia dla instytucji, które refinansowałyby układ z wierzycielami.

Wyjaśniła, że zadłużenie szpitala wynosi 18,5 mln zł, a kontrakt 42-46 mln zł rocznie. - Zatem proporcja zadłużenia do kontraktu daje podstawy do optymizmu, mankamentem jest natomiast niewiadoma, jaką pozostaje skala finansowania na rok 2018 - tłumaczyła.

O tym, że prognozowanie sytuacji finansowej szpitali w nadchodzącym roku jest utrudnione mówił też prof. Janusz Dzięcioł, prorektor ds. klinicznych i kształcenia podyplomowego Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku: - Być może sieć okaże się rozwiązaniem korzystnie wpływającym na sytuację szpitali klinicznych. Natomiast odniesienie do roku 2015 w wyliczeniach środków na ostatni kwartał tego roku spowodowało, że ryczałt okazał się niewystarczający. Tym bardziej gdy misją szpitala klinicznego jest wykonywanie procedur, które są bardzo kosztochłonne - mówił prorektor, przypominając, że uczelnia, jako podmiot tworzący, nie jest w stanie dołożyć pieniędzy prowadzonym przez nią szpitalom.

Czy ryczałtowanie skróci kolejki
Prof. Janusz Dzięcioł zwrócił też uwagę, że szpitale mają wolne "moce przerobowe", by skrócić kolejki, ale to generalnie zależy od skali finansowania. Na ten aspekt wskazała też Danuta Zawadzka, dyrektor SPZOZ w Augustowie. Jak przyznała, zarządzany przez nią szpital we wrześniu ograniczył procedury tylko do pilnych i nagłych, ponieważ ma sporo nadwykonań. Obawy o skalę finansowania dotyczą także przyszłości.

- W ramach ryczałtu został również ujęty zakres świadczeń na oddziale intensywnej terapii medycznej, a to oznacza, że możemy skonsumować nawet i pół kontraktu, gdyby przyjąć, że 4 łóżka na OITM będą pracowały codziennie. I tak można założyć, że trzeba będzie ograniczyć kontrakt wykonywany w poradniach. Trudno zakładać, że kolejki zmaleją - oceniła dyrektor.

Marek Skarzyński, dyrektor Szpitala Powiatowego w Piszu, pytany czy system oparty o ryczałtowanie skróci kolejki, uznał, że takie oczekiwanie kierowane pod adresem szpitali jest przedwczesne. - NFZ nie wyposażył nas w żadne narzędzie monitorujące. Ostatni kwartał będziemy realizować po omacku, nie wiedząc zupełnie jakie będzie jego oddziaływanie na uzyskanie środków w następnym okresie - mówił.

Dodał natomiast, że nie sądzi, by szpitale zaniechały wykonywania procedur kosztochłonnych: - Będą one miały wpływ na przyszłe finansowanie, poza tym ich wykonywanie to kwestia odpowiedzialności za ratowanie życia. Tu zagrożeń nie widzę - stwierdził.

Decyzyjność z długiem
Dariusz Wasilewski, ekspert rynku ochrony zdrowia z Fundacji Republikańskiej podkreślił, że gdy przed laty wprowadzono system ubezpieczeniowy, tłumaczono to niesprawdzeniem się systemu budżetowego, ale mimo to teraz do niego wracamy. - Immanentną cechą naszego systemu jest dług. Szpitale wchodzą do sieci z zadłużeniem. To niepokoi, tym bardziej, że w ryczałcie nie ma nadlimitów - mówił.

Adam Wiński przekonywał z kolei, że dyrektory szpitali otrzymują dużą decyzyjność w zakresie dysponowana środkami, które NFZ będzie przekazywał w ramach ryczałtu.

Zdaniem Cezarego Nowosielskiego, dyrektora SPZOZ Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. Jędrzeja Śniadeckiego w Białymstoku, mechanizm ustalania ryczałtu nie zrekompensuje oczekiwanej zwiększonej ilości świadczeń, a wręcz przeciwnie - ograniczy dostęp do świadczeń zdrowotnych.

- W ostatnich latach wiedzieliśmy, że ok. 50-60 proc. nadwykonań zostanie zapłaconych przez NFZ, w nich były też koszty stałe. Teraz koszty zostaną, a pieniędzy na nadwykonania nie będzie, czyli wiadomo z góry, że sytuacja finansowa szpitali będzie się pogarszała. Ten mechanizm jest niedopracowany - uznał.

Skąd pieniądze na podwyżki płac?
Według dyrektorów szpitali w ryczałcie nie znajdą też wszystkich potrzebnych pieniędzy na pokrycie podwyżek płac. Jak natomiast przekazał Adam Wiński, Fundusz już dokonał podniesienia wycen wartości świadczeń, które będą objęte ryczałtem - od lipca o 2 proc. i od października o kolejne 2 proc. - W ramach tych środków dyrektorzy szpitali mogą dowolnie kształtować zakres wynagrodzeń. Również przekazujemy na mocy specjalnych przepisów środki na finansowanie podwyżek dla pielęgniarek i położnych - mówił dyr. Wiński.

Cezary Nowosielski zwracał natomiast uwagę, że już samo podniesienie minimalnych wynagrodzeń obejmuje nie tylko bezpośrednią podwyżkę dla pracowników szpitala. - Za miesiąc zapuka do szpitala firma, która sprząta i firma, która żywi, i przedstawią nową ofertę - mówił, obawiając się kolejnego wzrostu wydatków.

Jak dodał, 2-proc. wzrost wyceny za punkt nastąpił po raz pierwszy od 2011 roku. - Wycena punktu została zwiększona o złotówkę, ale w międzyczasie podniesiony został VAT na materiały, za które płacimy - wyjaśniał, tłumacząc gdzie są wydawane pieniądze pochodzące ze zwiększenia wycen punktu.

Zdaniem dyr. Nowosielskiego ryczałt niestety nie uwzględnia podwyżek wynagrodzenia i nie stać szpitala na pełne pokrycie roszczeń pracowniczych, zresztą słusznych - jak dodał - w sytuacji, gdy wielu pracowników otrzymuje minimalne wynagrodzenie.

W opinii Marka Skarzyńskiego, dyrektora Szpitala Powiatowego w Piszu, ustawa o sposobie ustalania minimalnych wynagrodzeń pracowników medycznych jest ułomna, pisana pod presją.

- Brakuje szczegółowej interpretacji ustawy, co uruchomiło falę roszczeń wobec dyrekcji i to już w sytuacji, gdy pracownicy są mocno niezadowoleni, gdyż proces dochodzenia do docelowych płac zasadniczych jest rozłożony na wiele lat i nie są to wzrosty, jakich oczekiwali - mówił dyrektor Skarzyński. Jak wyjaśnił, po wielu spotkaniach z pracownikami zarządzeniem dyrektora wprowadził następną tabelę do ustawy, obejmującą pracowników niemedycznych np. pion techniczny, księgowy.

- Ustawa o ustalaniu wynagrodzeń stwarza niepokój, gdyż nie ma możliwości pełnego zrealizowania podwyżek, które wynikają sztywno z tej ustawy - dodawał Marek Skarzyński. Wskazał, że regulacje dotyczące płac już po raz kolejny są podejmowane w drodze swobodnych zarządzeń. Przypomniał tzw. ustawę 203, w 2012 r. 40-procentowe nadwyżki kontraktu podzielone w parytecie 75 do 25, a ostatnio porozumienie ratowników osiągnięte poza szpitalami, program podwyżkowy dla pielęgniarek 4x400.

- Takie regulacje zewnętrzne odbierają jakąkolwiek decyzyjność zarządzającym szpitalami - stwierdził. - Nie zgodzę się z oceną NFZ, że 2-procentowe zwiększenie wycen daje pełne pokrycie wzrostu płac i dyrektorzy szpitali mogą spokojnie zarządzać tymi środkami - podsumował.

"Wieczorynka" - jak będzie funkcjonować?
Podobnie uważa Agnieszka Biała, zarządca Szpitala Giżyckiego Sp. z o.o. w restrukturyzacji. Jak powiedziała podniesienie stawki za punkt w szpitalu w Giżycku daje dodatkowo 60 tysięcy zł miesięcznie, ale z pewnością zapewnienie realizacji podwyżek ustawowych wymaga poniesienia większych kosztów. - Różne grupy interesariuszy wypracowują w Warszawie porozumienia, i nie można się temu dziwić, ale finał jest taki, że szpitale będą zmuszone zapewnić podwyżki także z własnych środków - podkreślała.

Dyr. Cezary Nowosielski zwracał też uwagę na aspekt wprowadzenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej do szpitali, które wcześniej takiej opieki nie prowadziły rodzi już na samym wstępie problemy finansowe.

- Przedstawiliśmy bardzo dokładne wyliczenia, które można zweryfikować na podstawie danych dostępnych na terenie miasta, ale nie otrzymaliśmy oczekiwanej kwoty. Wiemy, że w IV kwartale dopłacimy do nocnej i świątecznej pomocy 100 tys. zł, tak więc nie ma możliwości żebyśmy się nie zadłużali. Mamy obietnicę Funduszu, że jeśli koszty będą wysokie, to zwiększy nam ryczałt, ale koszty już poniesiemy, co powiększy deficyt - rozważał.

Jednak w dużej części szpitali sieciowych wprowadzenie wymogu posiadania „wieczorynki”, jak nazywana jest nocna i świąteczna opieka zdrowotna, to usankcjonowanie formy opieki już istniejącej od lat. Na przykład w szpitalu w Augustowie dodatkowy lekarz i dodatkowy zespół lekarsko-pielęgniarski funkcjonuje od 6 lat. - W związku z tym zadeklarowaliśmy od 1 października utrzymanie dwóch zespołów, uzyskaliśmy nieco większy ryczałt niż dotychczas - mówiła dyr. Danuta Zawadzka.

W Augustowie nocna i świąteczna opieka organizowana przez szpital organizacyjnie sprawdza się od lat. Jak podkreśla dyrektor promień dojazdu z Augustowa do miejscowości najdalej położonych w powiecie, to nawet 45 kilometrów. W sytuacji, gdy wieczorem przychodzi kilka zleceń pielęgniarskich, z krańców powiatu nie byłoby możliwości, nawet przy utrzymaniu jednego zespołu wyjazdowego, terminowego dotarcia do wszystkich pacjentów. - Dlatego usługę wyjazdową powierzamy pielęgniarkom rozlokowanym w terenie i ten model się sprawdza - mówiła dyrektor.

Pilotaż w POZ - kiedy i jak
Przyznała natomiast, że w szpitalu powiatowym problemem jest zapewnienie kadr lekarskich dyżurujących w nocnej i świątecznej opiece zdrowotnej. - Tu praktycznie można angażować tylko młodych lekarzy dojeżdżających z większego miasta, bo lekarze dyżurujący na oddziałach nie mogą być obarczani dodatkowymi zadaniami - mówiła dyrektor.

Cześć dyskusji podczas sesji była poświęcona oczekiwanym zmianom w podstawowej opiece zdrowotnej, w tym wprowadzeniu pilotażu opieki koordynowanej.

Dwuletni pilotaż opieki koordynowanej w ramach POZ to okres zbyt krótki, szczególnie przy braku doświadczeń w tym zakresie - mówiła Joanna Szeląg, wiceprezes Podlaskiego Związku Lekarzy Pracodawców Porozumienie Zielonogórskie.

Pilotaż ma ruszyć 1 stycznia 2018 r. i trwać 2 lata; będzie finansowany z grantu. Według zapisów projektu ustawy o POZ po pół roku od zakończenia pilotażu opieka koordynowana ma obligatoryjnie wejść w całej podstawowej opiece zdrowotnej. - Pół roku to zdecydowanie za mało by ocenić wady i zalety opieki koordynowanej realizowanej w ramach takiego pilotażu. To też tak krótki czas, że trudno będzie zweryfikować możliwości finansowe płatnika - mówiła wiceprezes podlaskiego Porozumienia Zielonogórskiego.

Jak dodała, na 3 miesiące przed zakładanym terminem wprowadzenia pilotażu nie ma jeszcze ustawy o pilotażach i NFZ z tego powodu nie rozpoczął prac nad przygotowaniem systemu informatycznego.
- Wcześniej była mowa o 70 praktykach lekarzy rodzinnych, które mają wziąć udział w pilotażu. W tej chwili pojawiła się koncepcja, że będzie ich 45 i mają objąć ok. 300 tysięcy pacjentów, ale to liczba zbyt skromna, by uznać ją za reprezentatywną próbę w skali kraju - uważa Joanna Szeląg.

 Jednym z zapowiadanych obecnie punktów rankingujących ofertę udziału w pilotażu jest posiadanie przez lekarza POZ rtg we własnych zasobach. - Skoro tak, to dzisiaj wątpliwe czy pilotaż obejmie małe praktyki lekarzy wiejskich, bo tam nie ma takiego sprzętu. Zakładamy, że takich wymagań nie będzie ostatecznie, są pozbawione podstaw - uważa wiceprezes podlaskiego PZ.

Konsultacje - to nie będzie takie proste
Z założeń pilotażu wynika, że lekarze POZ będą podpisywali umowy ze specjalistami innych dziedzin w określonych jednostkach chorobowych, w niektórych specjalnościach. - Mamy wątpliwości co do umieszczania w wymogach konsultacji z patomorfologiem w celu oceny biopsji tarczycy. W kraju mamy niewielu patomorfologów. O ile znajdą ich jednostki biorące udział w pilotażu, to wprowadzanie potem takiego obligatoryjnego wymogu dla wszystkich POZ byłoby bardzo trudne do wykonania - mówiła Joanna Szeląg.

Nawiązując do przewidywanego rozwiązania dającego lekarzom POZ możliwość  konsultacji przypadków u specjalistów, Danuta Zawadzka dyrektor SPZOZ w Augustowie, zwróciła uwagę, że lekarze rodzinni mogą ich nie uzyskać tak łatwo, jak to jest oczekiwane.

- Konsultacje dla lekarzy POZ w AOS w przypadku poradni chirurgicznej - tak, poradnia ortopedyczna i poradnia K - tak. Natomiast jeśli lekarz rodzinny zleci np. kolonoskopię, gastroskopię, to w powiecie nie istnieją inne możliwości jak hospitalizacja, gdyż nie ma zakontraktowanych usług kosztochłonnych, bo tu wymagany jest specjalista gastrolog, a takiego trudno znaleźć - mówiła sięgając do własnych doświadczeń z powiatowej lecznicy.

 

 

BĄDŹ NA BIEŻĄCO Z MEDYCYNĄ!

Newsletter

Najważniejsze informacje portalu rynekzdrowia.pl prosto na Twój e-mail

Rynekzdrowia.pl: polub nas na Facebooku

Rynekzdrowia.pl: dołącz do nas na Google+

Obserwuj Rynek Zdrowia na Twitterze

RSS - wiadomości na czytnikach i w aplikacjach mobilnych

POLECAMY W PORTALACH