RELACJA

O najbardziej aktualnych problemach organizacyjnych i finansowych szpitali rozmawiali w trakcie IX Europejskiego Kongresu Gospodarczego (European Economic Congress - EEC 2107, Katowice, 10-12 maja) uczestnicy sesji "Polski szpital 2017 cz. II". Zastanawiali się, jaki wpływ na leczenie ma sposób finansowania i opodatkowania?

Jednym z wiodących tematów był Instrument Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia (IOWISZ). W oparciu o wnioski IOWISZ rozdzielane są, między innymi, unijne pieniądze na inwestycje w ochronie zdrowia (w perspektywie finansowej 2014-2020 jest to łącznie 12 mld zł). Wojewodowie opiniują wnioski składane przez placówki medyczne od końca września 2016 r., kiedy ruszył teleinformatyczny system ubiegania się o wydanie opinii dotyczących celowości inwestycji.

Trzy strony IOWISZ-a
Podczas sesji zaprezentowano spostrzeżenia i uwagi przedstawicieli szpitali, ich organów tworzących i płatnika nt. IOWISZ.

- Wspólnie z kadrą administracyjną Urzędu Wojewódzkiego uczyliśmy się wypełniania tych wniosków. Uważam, że jest to dobre narzędzie do racjonalnego planowania przedsięwzięć inwestycyjnych - zaznaczył podczas kongresu w Katowicach Marcin Kulicki, prezes zarządu Mazowieckiego Szpitala Wojewódzkiego w Siedlcach.

- Sam formularz IOWISZ-a jest na tyle ogólny, że trudno wyłącznie na jego podstawie dokonać miarodajne oceny celowości inwestycji. Tajemnica tkwi w odpowiednim przygotowaniu licznych załączników do danego wniosku - zaznaczył prezes Kulicki.

Poinformował, że Mazowiecki Szpital Wojewódzkiego w Siedlcach jako pierwszy w województwie uzyskał akceptację wniosku. - Złożyliśmy projekt rozległy i trudny - dotyczył Siedleckiego Ośrodka Onkologii. Wnioskowaliśmy o zwiększenie bazy szpitalnej o 84 łóżka. Każdy następny wniosek będzie łatwiejszy do wypełnienia. Przygotowujemy 4 kolejne wnioski.

Sylwia Grzesiak-Ambroży, dyrektor Departamentu Zdrowia i Polityki Społecznej Urzędu Marszałkowskiego Województwa Małopolskiego, poinformowała, że w tym regionie w 2017 r. złożono już 46 wniosków w ramach IOWISZ-a, z których 37 rozpatrzonych zostało pozytywnie. - Zależało nam, żeby wnioski wpisywały się w priorytety polityki zdrowotnej województwa - zaznaczyła.

- W województwie śląskim w tym roku na 44 złożone wnioski IOWISZ tylko 4 zaopiniowano negatywnie - poinformował z kolei Jerzy Szafranowicz, dyrektor Śląskiego Oddział Wojewódzkiego NFZ.

Dostosowanie bezterminowe
Cześć dyskusji poświęcona była tzw. inwestycjom dostosowawczym. Przypomnijmy, że rząd planuje całkowicie zrezygnować z wyznaczania daty obowiązkowego dostosowywania lecznic do wymagań określonych w rozporządzeniu z 26 czerwca 2012 r. Zmiana ma zostać wprowadzona przy okazji nowelizacji ustawy o działalności leczniczej, nad którą pracuje właśnie resort zdrowia.

Terminy na wdrożenie wymogów sanitarnych i technicznych były wielokrotnie odraczane. Ostatnia graniczna data to 31 grudnia 2017 r. Teraz rząd zamierza zwolnić placówki medyczne z obowiązku spełniania wyższych norm w określonym arbitralnie terminie.

Ośrodki, które nie spełnią kryteriów, będą mogły wystąpić z wnioskiem do Państwowej Inspekcji Sanitarnej. To sanepid oceni, czy szpital jest bezpieczny dla chorych i nadal może leczyć.

”W przypadku pozytywnej opinii podmiot mógłby dalej funkcjonować, w przypadku negatywnej - organ prowadzący rejestr wszczynałby postępowanie w sprawie wykreślenia z rejestru”.

Jak czytamy dalej w projekcie ustawy o zmianie ustawy o działalności leczniczej oraz niektórych innych ustaw, ”zaproponowane rozwiązanie umożliwi dalsze funkcjonowanie podmiotów leczniczych (najczęściej samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej), które nie spełniają wszystkich wymagań i nie dostosują swoich pomieszczeń i urządzeń do ww. terminu, bez konieczności wydłużania po raz kolejny 26-letniego okresu dostosowania”.

Czy szpitale, które już zainwestowały poważne środki, m.in. w remonty i modernizacje obiektów, aby zdążyć przed 31 grudnia br. czują się teraz oszukane?

- Nie mam takiego odczucia. Pewne prace musieliśmy wcześniej czy później wykonać ze względu na bezpieczeństwo pacjentów naszego szpitala - tłumaczył prezes Kulicki i poinformował w ciągu 4 lat wydał na modernizację infrastruktury prawie 90 mln zł.

- Myślę, że sanepid jest właściwą instytucją do oceny stanu sanitarnego placówek medycznych. Ktoś musi ocenić ryzyko prowadzenia działalności medycznej - powiedział prezes Mazowieckiego Szpitala Wojewódzkiego w Siedlcach.

Podkreślił, że ustawodawca miał świadomość, że szpitale nie zdążą się dostosować w wyznaczonym terminie. - Zaproponowane rozwiązanie jest racjonalne, bo uwzględnia ograniczenia finansowe - stwierdził.

Sylwia Grzesiak-Ambroży poinformowała, że samorząd województwa małopolskiego przekazał na inwestycje dostosowawcze w swoich szpitalach 260 mln zł. - To były naprawdę niezbędne przedsięwzięcia. Na kolejne, również konieczne inwestycje, potrzebujemy jeszcze ok. 300 mln zł - dodała dyrektor Departamentu Zdrowia i Polityki Społecznej Urzędu Marszałkowskiego Województwa Małopolskiego.

Restrukturyzacja konieczna w każdych warunkach
Kolejnym wątkiem dyskusji była restrukturyzacja szpitali. - Jest trudna także dlatego, że w jakimś sensie zmienia w codziennej pracy coś do czego pracownicy się przyzwyczaili - zwrócił uwagę Piotr Nowicki, dyrektor Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1 we Wrocławiu, który z powodzeniem oddłuża placówkę.

Z przedstawionej przez niego prezentacji wynikało, że gdy w 2011 r. rozpoczynała się restrukturyzacja, szpital miał ujemny wynik finansowy - 32 196 mln zł. Na niewielki plus po raz pierwszy wyszedł w 2013 r., a 2016 r. osiągnął dodatni wynik finansowy - ponad 19 mln zł. Zatem różnica między skrajnymi wielkościami z początku i końca procesu restrukturyzacji to 54 238 mln zł. Tyle osiągnięto w wymiarze finansowym.

Warto jednak dodać, co nie jest bez znaczenia dla oceny wyników, że przychody szpitala zarówno na początku restrukturyzacji, jak i na jej koniec były na podobnym poziomie - ponad 204 mln zł. I jeszcze jeden istotny parametr: zadłużenie ogółem na koniec 2011 r. wynosiło 150, 7 mln zł (zobowiązania wymagalne to 95 mln zł), a na koniec 2016 r. - 80,2 mln zł (zobowiązania wymagalne - 5,3 mln zł).

Zdaniem dyrektora Piotra Nowickiego, dla powodzenia restrukturyzacji konieczne jest m.in. wsparcie załogi szpitala, która musi być konsekwentnie informowana o tym, co dyrekcja szpitala chce osiągnąć. - Żeby przeprowadzić restrukturyzację, trzeba mieć pomysł, plan i dużo konsekwencji, a także wsparcie podmiotu tworzącego, czyli w przypadku mojego szpitala - uczelni (Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich - red.).

- Restrukturyzacja nie ma na celu zrobienie komuś krzywdy, ale ma pozwolić na osiągnięcie celu, jakim jest przetrwanie szpitala - podkreślił Piotr Nowicki.

Jak zauważył, restrukturyzacja oznacza rezygnację z nieracjonalnych rozwiązań, jest ona w gruncie rzeczy zmianą tego, do czego ludzie się przyzwyczaili, a to powoduje opory. - Trzeba je przełamywać, pokazując, że zmiana nie jest po to, żeby komuś zrobić krzywdę, tylko żeby osiągnąć określony cel dla szpitala. Jeśli szpital przetrwa, to i pracownicy będą zadowoleni - podkreślił.

- Nie da się zrobić restrukturyzacji za darmo. Na początku trzeba było znaleźć 2,5 mln zł na odprawy w sytuacji, gdy szpital nie miał 10 tys. na leki. Trzeba zacisnąć pasa i przeżyć trudne chwile - dzielił się ze słuchaczami swoimi spostrzeżeniami Piotr Nowicki.

Henryk Kromołowski, dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Neuropsychiatrycznego w Lublińcu, scharakteryzował podstawowe rodzaje restrukturyzacji w ochronie zdrowia i wskazał, że najczęściej przeprowadzana jest restrukturyzacja naprawcza szpitali.

W tym kontekście omówił konsekwencja przejścia na system budżetowania szpitali (ryczałty) i podkreślił, że niezależnie od formy finansowania w systemie jest za mało pieniędzy, a zatem restrukturyzacja będzie procesem kontynuowanym także w nowych warunkach. Dodał, że decyzja o restrukturyzacji zależy głownie od organu założycielskiego.

- Przechodzimy na system budżetowy. Sama sieć szpitali niewiele zmieni, jeśli nie będzie zmian okołosystemowych, czyli większego finasowania - podkreślił Kromołowski.

Pieniądze i podatki muszą ułatwiać leczenie
Dwa kolejne wystąpienia dotyczyły przyszłości usług pomocowych przy pacjencie i w otoczeniu pacjenta oraz regulacji podatkowych determinujących ich rozwój.

Ewa Górska-Herezo, prezes Zarządu  Impel Cleaning (jej firma jako podmiot zewnętrzny zajmuje się m.in. świadczeniem tego rodzaju usług w placówkach ochrony zdrowia) wskazała, że nie ma jednoznacznej definicji usługi medycznej. Dlatego warto sięgnąć do wyroków Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej, który kilka razy wypowiadał się w tej kwestii.

- TS podkreślał m.in., że usługa medyczna nie zawsze musi być wykonywana przez pracowników posiadających wykształcenie medyczne - przypomina prezes Górska-Herezo.- Nie jest bowiem najważniejsze, kto wykonuje tę usługę, ale to, jaki jest jej cel. TS wskazuje, że musi to być cel terapeutyczny, rozumiany jednak szeroko.

- Gdybyśmy tę usługę odnosili wyłącznie do leczenia, wówczas wszystkie czynności związane z opieką nad pacjentem musiałyby zostać opodatkowane stawką VAT, stając się dodatkowym kosztem dla szpitala. W ten sposób ograniczony zostałby dostęp przeciętnego obywatela do służby zdrowia, w tym do opieki szpitalnej, co z kolei nie jest zgodne z wytycznymi dyrektywy unijnej - przekonywała.

Jak stwierdziła, ok. 60% tzw. usług pomocowych przy pacjencie (nie związanych bezpośrednio z samym procesem leczenia - red.) realizowanych jest w formule outsourcingu przez wyspecjalizowane podmioty zewnętrzne. Podkreśla, że przeważnie te podmioty posiadają własną, indywidualną interpretację przepisów wydaną przez Ministerstwo Finansów.

Zwróciła uwagę, że ostatnim czasie Urzędy Kontroli Skarbowej mają w tej kwestii trochę inne zdanie - z całego ciągu usług realizowanych w otoczeniu pacjenta wyodrębniają część z nich, stwierdzając, że nie podlegają zwolnieniu z podatku VAT.

Do wątpliwości interpretacyjnych dotyczących opodatkowania VAT usług w otoczeniu pacjenta odniósł się Jakub Matusiak, dyrektor działu prawno-podatkowego PwC.

W przypadku usług świadczonych dla podmiotów leczniczych w formule outsourcingu mamy do czynienia z trzema różnymi stawkami VAT - przypominał.

W jego ocenie czynności pomocnicze przy pacjencie oraz zapewniające bezpieczeństwo epidemiologiczne dotyczą bardziej sfery medycznej działalności szpitala, gdyż obejmują realizację celu terapeutycznego. Dlatego też, zdaniem eksperta, te usługi powinny być zwolnione z podatku VAT.

Problem wkomponowania programu koordynowanej opieki po zawale serca ( ma obowiązywać od 1 czerwca) w nowe realia finansowe (ryczałtowanie szpitali w sieci) omówił prof. Krystian Wita, zastępcy dyrektora ds. lecznictwa Szpitala Klinicznego nr 7 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach - Górnośląskie Centrum Medyczne.

Głównym celem tzw. pakietu zawałowego jest dalsze zmniejszenie śmiertelności odległej w tej grupie chorych. Zdaniem profesora będzie to drugi milowy krok w rozwoju polskiej kardiologii. Pierwszym było wprowadzenie przed kilkunastoma laty systemu interwencyjnego leczenia ostrych zespołów wieńcowych.

Koordynowana opieka po zawale serca nie będzie limitowana. Dlatego każdy z pacjentów, który zostanie zakwalifikowany do tego modelu, stanowić będzie wartość dodaną dla samego ośrodka.

Po wdrożeniu od 1 października br. sieci szpitali, pakiet zawałowy będzie rozliczany dodatkowo, poza ryczałtowym finansowaniem lecznic. To kolejny argument i bonus dla placówek przemawiający na korzyść tzw. pakietu zawałowego - podkreślił prof. Wita.

 

 

BĄDŹ NA BIEŻĄCO Z MEDYCYNĄ!

Newsletter

Najważniejsze informacje portalu rynekzdrowia.pl prosto na Twój e-mail

Rynekzdrowia.pl: polub nas na Facebooku

Rynekzdrowia.pl: dołącz do nas na Google+

Obserwuj Rynek Zdrowia na Twitterze

RSS - wiadomości na czytnikach i w aplikacjach mobilnych

POLECAMY W PORTALACH