RELACJA

O najbardziej aktualnych problemach organizacyjnych i finansowych szpitali rozmawiali w trakcie IX Europejskiego Kongresu Gospodarczego (European Economic Congress - EEC 2107, Katowice, 10-12 maja) uczestnicy sesji "Polski szpital 2017 cz. II". Zastanawiali się, jaki wpływ na leczenie ma sposób finansowania i opodatkowania?

Jednym z wiodących tematów był Instrument Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia (IOWISZ). W oparciu o wnioski IOWISZ rozdzielane są, między innymi, unijne pieniądze na inwestycje w ochronie zdrowia (w perspektywie finansowej 2014-2020 jest to łącznie 12 mld zł). Wojewodowie opiniują wnioski składane przez placówki medyczne od końca września 2016 r., kiedy ruszył teleinformatyczny system ubiegania się o wydanie opinii dotyczących celowości inwestycji.

Trzy strony IOWISZ-a
Podczas sesji zaprezentowano spostrzeżenia i uwagi przedstawicieli szpitali, ich organów tworzących i płatnika nt. IOWISZ.

- Wspólnie z kadrą administracyjną Urzędu Wojewódzkiego uczyliśmy się wypełniania tych wniosków. Uważam, że jest to dobre narzędzie do racjonalnego planowania przedsięwzięć inwestycyjnych - zaznaczył podczas kongresu w Katowicach Marcin Kulicki, prezes zarządu Mazowieckiego Szpitala Wojewódzkiego w Siedlcach.

- Sam formularz IOWISZ-a jest na tyle ogólny, że trudno wyłącznie na jego podstawie dokonać miarodajne oceny celowości inwestycji. Tajemnica tkwi w odpowiednim przygotowaniu licznych załączników do danego wniosku - zaznaczył prezes Kulicki.

Poinformował, że Mazowiecki Szpital Wojewódzkiego w Siedlcach jako pierwszy w województwie uzyskał akceptację wniosku. - Złożyliśmy projekt rozległy i trudny - dotyczył Siedleckiego Ośrodka Onkologii. Wnioskowaliśmy o zwiększenie bazy szpitalnej o 84 łóżka. Każdy następny wniosek będzie łatwiejszy do wypełnienia. Przygotowujemy 4 kolejne wnioski.

Sylwia Grzesiak-Ambroży, dyrektor Departamentu Zdrowia i Polityki Społecznej Urzędu Marszałkowskiego Województwa Małopolskiego, poinformowała, że w tym regionie w 2017 r. złożono już 46 wniosków w ramach IOWISZ-a, z których 37 rozpatrzonych zostało pozytywnie. - Zależało nam, żeby wnioski wpisywały się w priorytety polityki zdrowotnej województwa - zaznaczyła.

- W województwie śląskim w tym roku na 44 złożone wnioski IOWISZ tylko 4 zaopiniowano negatywnie - poinformował z kolei Jerzy Szafranowicz, dyrektor Śląskiego Oddział Wojewódzkiego NFZ.

Dostosowanie bezterminowe
Cześć dyskusji poświęcona była tzw. inwestycjom dostosowawczym. Przypomnijmy, że rząd planuje całkowicie zrezygnować z wyznaczania daty obowiązkowego dostosowywania lecznic do wymagań określonych w rozporządzeniu z 26 czerwca 2012 r. Zmiana ma zostać wprowadzona przy okazji nowelizacji ustawy o działalności leczniczej, nad którą pracuje właśnie resort zdrowia.

Terminy na wdrożenie wymogów sanitarnych i technicznych były wielokrotnie odraczane. Ostatnia graniczna data to 31 grudnia 2017 r. Teraz rząd zamierza zwolnić placówki medyczne z obowiązku spełniania wyższych norm w określonym arbitralnie terminie.

Ośrodki, które nie spełnią kryteriów, będą mogły wystąpić z wnioskiem do Państwowej Inspekcji Sanitarnej. To sanepid oceni, czy szpital jest bezpieczny dla chorych i nadal może leczyć.

”W przypadku pozytywnej opinii podmiot mógłby dalej funkcjonować, w przypadku negatywnej - organ prowadzący rejestr wszczynałby postępowanie w sprawie wykreślenia z rejestru”.

Jak czytamy dalej w projekcie ustawy o zmianie ustawy o działalności leczniczej oraz niektórych innych ustaw, ”zaproponowane rozwiązanie umożliwi dalsze funkcjonowanie podmiotów leczniczych (najczęściej samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej), które nie spełniają wszystkich wymagań i nie dostosują swoich pomieszczeń i urządzeń do ww. terminu, bez konieczności wydłużania po raz kolejny 26-letniego okresu dostosowania”.

Czy szpitale, które już zainwestowały poważne środki, m.in. w remonty i modernizacje obiektów, aby zdążyć przed 31 grudnia br. czują się teraz oszukane?

- Nie mam takiego odczucia. Pewne prace musieliśmy wcześniej czy później wykonać ze względu na bezpieczeństwo pacjentów naszego szpitala - tłumaczył prezes Kulicki i poinformował w ciągu 4 lat wydał na modernizację infrastruktury prawie 90 mln zł.

- Myślę, że sanepid jest właściwą instytucją do oceny stanu sanitarnego placówek medycznych. Ktoś musi ocenić ryzyko prowadzenia działalności medycznej - powiedział prezes Mazowieckiego Szpitala Wojewódzkiego w Siedlcach.

Podkreślił, że ustawodawca miał świadomość, że szpitale nie zdążą się dostosować w wyznaczonym terminie. - Zaproponowane rozwiązanie jest racjonalne, bo uwzględnia ograniczenia finansowe - stwierdził.

Sylwia Grzesiak-Ambroży poinformowała, że samorząd województwa małopolskiego przekazał na inwestycje dostosowawcze w swoich szpitalach 260 mln zł. - To były naprawdę niezbędne przedsięwzięcia. Na kolejne, również konieczne inwestycje, potrzebujemy jeszcze ok. 300 mln zł - dodała dyrektor Departamentu Zdrowia i Polityki Społecznej Urzędu Marszałkowskiego Województwa Małopolskiego.

Restrukturyzacja konieczna w każdych warunkach
Kolejnym wątkiem dyskusji była restrukturyzacja szpitali. - Jest trudna także dlatego, że w jakimś sensie zmienia w codziennej pracy coś do czego pracownicy się przyzwyczaili - zwrócił uwagę Piotr Nowicki, dyrektor Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1 we Wrocławiu, który z powodzeniem oddłuża placówkę.

Z przedstawionej przez niego prezentacji wynikało, że gdy w 2011 r. rozpoczynała się restrukturyzacja, szpital miał ujemny wynik finansowy - 32 196 mln zł. Na niewielki plus po raz pierwszy wyszedł w 2013 r., a 2016 r. osiągnął dodatni wynik finansowy - ponad 19 mln zł. Zatem różnica między skrajnymi wielkościami z początku i końca procesu restrukturyzacji to 54 238 mln zł. Tyle osiągnięto w wymiarze finansowym.

Warto jednak dodać, co nie jest bez znaczenia dla oceny wyników, że przychody szpitala zarówno na początku restrukturyzacji, jak i na jej koniec były na podobnym poziomie - ponad 204 mln zł. I jeszcze jeden istotny parametr: zadłużenie ogółem na koniec 2011 r. wynosiło 150, 7 mln zł (zobowiązania wymagalne to 95 mln zł), a na koniec 2016 r. - 80,2 mln zł (zobowiązania wymagalne - 5,3 mln zł).

Zdaniem dyrektora Piotra Nowickiego, dla powodzenia restrukturyzacji konieczne jest m.in. wsparcie załogi szpitala, która musi być konsekwentnie informowana o tym, co dyrekcja szpitala chce osiągnąć. - Żeby przeprowadzić restrukturyzację, trzeba mieć pomysł, plan i dużo konsekwencji, a także wsparcie podmiotu tworzącego, czyli w przypadku mojego szpitala - uczelni (Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich - red.).

- Restrukturyzacja nie ma na celu zrobienie komuś krzywdy, ale ma pozwolić na osiągnięcie celu, jakim jest przetrwanie szpitala - podkreślił Piotr Nowicki.

Jak zauważył, restrukturyzacja oznacza rezygnację z nieracjonalnych rozwiązań, jest ona w gruncie rzeczy zmianą tego, do czego ludzie się przyzwyczaili, a to powoduje opory. - Trzeba je przełamywać, pokazując, że zmiana nie jest po to, żeby komuś zrobić krzywdę, tylko żeby osiągnąć określony cel dla szpitala. Jeśli szpital przetrwa, to i pracownicy będą zadowoleni - podkreślił.

- Nie da się zrobić restrukturyzacji za darmo. Na początku trzeba było znaleźć 2,5 mln zł na odprawy w sytuacji, gdy szpital nie miał 10 tys. na leki. Trzeba zacisnąć pasa i przeżyć trudne chwile - dzielił się ze słuchaczami swoimi spostrzeżeniami Piotr Nowicki.

Henryk Kromołowski, dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Neuropsychiatrycznego w Lublińcu, scharakteryzował podstawowe rodzaje restrukturyzacji w ochronie zdrowia i wskazał, że najczęściej przeprowadzana jest restrukturyzacja naprawcza szpitali.

W tym kontekście omówił konsekwencja przejścia na system budżetowania szpitali (ryczałty) i podkreślił, że niezależnie od formy finansowania w systemie jest za mało pieniędzy, a zatem restrukturyzacja będzie procesem kontynuowanym także w nowych warunkach. Dodał, że decyzja o restrukturyzacji zależy głownie od organu założycielskiego.

- Przechodzimy na system budżetowy. Sama sieć szpitali niewiele zmieni, jeśli nie będzie zmian okołosystemowych, czyli większego finasowania - podkreślił Kromołowski.

Pieniądze i podatki muszą ułatwiać leczenie
Dwa kolejne wystąpienia dotyczyły przyszłości usług pomocowych przy pacjencie i w otoczeniu pacjenta oraz regulacji podatkowych determinujących ich rozwój.

Ewa Górska-Herezo, prezes Zarządu  Impel Cleaning (jej firma jako podmiot zewnętrzny zajmuje się m.in. świadczeniem tego rodzaju usług w placówkach ochrony zdrowia) wskazała, że nie ma jednoznacznej definicji usługi medycznej. Dlatego warto sięgnąć do wyroków Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej, który kilka razy wypowiadał się w tej kwestii.

- TS podkreślał m.in., że usługa medyczna nie zawsze musi być wykonywana przez pracowników posiadających wykształcenie medyczne - przypomina prezes Górska-Herezo.- Nie jest bowiem najważniejsze, kto wykonuje tę usługę, ale to, jaki jest jej cel. TS wskazuje, że musi to być cel terapeutyczny, rozumiany jednak szeroko.

- Gdybyśmy tę usługę odnosili wyłącznie do leczenia, wówczas wszystkie czynności związane z opieką nad pacjentem musiałyby zostać opodatkowane stawką VAT, stając się dodatkowym kosztem dla szpitala. W ten sposób ograniczony zostałby dostęp przeciętnego obywatela do służby zdrowia, w tym do opieki szpitalnej, co z kolei nie jest zgodne z wytycznymi dyrektywy unijnej - przekonywała.

Jak stwierdziła, ok. 60% tzw. usług pomocowych przy pacjencie (nie związanych bezpośrednio z samym procesem leczenia - red.) realizowanych jest w formule outsourcingu przez wyspecjalizowane podmioty zewnętrzne. Podkreśla, że przeważnie te podmioty posiadają własną, indywidualną interpretację przepisów wydaną przez Ministerstwo Finansów.

Zwróciła uwagę, że ostatnim czasie Urzędy Kontroli Skarbowej mają w tej kwestii trochę inne zdanie - z całego ciągu usług realizowanych w otoczeniu pacjenta wyodrębniają część z nich, stwierdzając, że nie podlegają zwolnieniu z podatku VAT.

Do wątpliwości interpretacyjnych dotyczących opodatkowania VAT usług w otoczeniu pacjenta odniósł się Jakub Matusiak, dyrektor działu prawno-podatkowego PwC.

W przypadku usług świadczonych dla podmiotów leczniczych w formule outsourcingu mamy do czynienia z trzema różnymi stawkami VAT - przypominał.

W jego ocenie czynności pomocnicze przy pacjencie oraz zapewniające bezpieczeństwo epidemiologiczne dotyczą bardziej sfery medycznej działalności szpitala, gdyż obejmują realizację celu terapeutycznego. Dlatego też, zdaniem eksperta, te usługi powinny być zwolnione z podatku VAT.

Problem wkomponowania programu koordynowanej opieki po zawale serca ( ma obowiązywać od 1 czerwca) w nowe realia finansowe (ryczałtowanie szpitali w sieci) omówił prof. Krystian Wita, zastępcy dyrektora ds. lecznictwa Szpitala Klinicznego nr 7 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach - Górnośląskie Centrum Medyczne.

Głównym celem tzw. pakietu zawałowego jest dalsze zmniejszenie śmiertelności odległej w tej grupie chorych. Zdaniem profesora będzie to drugi milowy krok w rozwoju polskiej kardiologii. Pierwszym było wprowadzenie przed kilkunastoma laty systemu interwencyjnego leczenia ostrych zespołów wieńcowych.

Koordynowana opieka po zawale serca nie będzie limitowana. Dlatego każdy z pacjentów, który zostanie zakwalifikowany do tego modelu, stanowić będzie wartość dodaną dla samego ośrodka.

Po wdrożeniu od 1 października br. sieci szpitali, pakiet zawałowy będzie rozliczany dodatkowo, poza ryczałtowym finansowaniem lecznic. To kolejny argument i bonus dla placówek przemawiający na korzyść tzw. pakietu zawałowego - podkreślił prof. Wita.

 

 


BĄDŹ NA BIEŻĄCO Z MEDYCYNĄ!

Newsletter

Najważniejsze informacje portalu rynekzdrowia.pl prosto na Twój e-mail

Rynekzdrowia.pl: polub nas na Facebooku

Rynekzdrowia.pl: dołącz do nas na Google+

Obserwuj Rynek Zdrowia na Twitterze

RSS - wiadomości na czytnikach i w aplikacjach mobilnych

POLECAMY W PORTALACH

Drodzy Użytkownicy!

W związku z odwiedzaniem naszych serwisów internetowych przetwarzamy Twój adres IP, pliki cookies i podobne dane nt. aktywności lub urządzeń użytkownika. Jeżeli dane te pozwalają zidentyfikować Twoją tożsamość, wówczas będą traktowane jako dane osobowe zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady 2016/679 (RODO).

Administratora tych danych, cele i podstawy przetwarzania oraz inne informacje wymagane przez RODO znajdziesz w Polityce Prywatności pod tym linkiem.

Jeżeli korzystasz także z innych usług dostępnych za pośrednictwem naszych serwisów, przetwarzamy też Twoje dane osobowe podane przy zakładaniu konta, rejestracji na eventy, zamawianiu prenumeraty, newslettera, alertów oraz usług online (w tym Strefy Premium, raportów, rankingów lub licencji na przedruki).

Administratorów tych danych osobowych, cele i podstawy przetwarzania oraz inne informacje wymagane przez RODO znajdziesz również w Polityce Prywatności pod tym linkiem. Dane zbierane na potrzeby różnych usług mogą być przetwarzane w różnych celach, na różnych podstawach oraz przez różnych administratorów danych.

Pamiętaj, że w związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługuje Ci szereg gwarancji i praw, a przede wszystkim prawo do sprzeciwu wobec przetwarzania Twoich danych. Prawa te będą przez nas bezwzględnie przestrzegane. Jeżeli więc nie zgadzasz się z naszą oceną niezbędności przetwarzania Twoich danych lub masz inne zastrzeżenia w tym zakresie, koniecznie zgłoś sprzeciw lub prześlij nam swoje zastrzeżenia pod adres odo@ptwp.pl.

Zarząd PTWP-ONLINE Sp. z o.o.