Iwona Bączek/Rynek Zdowia | 23-05-2017 05:51

Sieć szpitali: projekty rozporządzeń budzą więcej nadziei czy obaw?

Do 29 maja można zgłaszać uwagi dotyczące projektów trzech rozporządzeń w sprawie tzw. sieci szpitali. Zapytaliśmy dyrektorów lecznic, co sądzą o przygotowanych przez resort zdrowia przepisach wykonawczych. Publikujemy pierwszą część zebranych opinii.

Sieć szpitali ma ruszyć w październiku br.; FOT. UCK w Katowicach, zdjęcie ilustracyjne

Przypomnijmy, że do konsultacji trafiły trzy rozporządzania do ustawy z dnia 23 marca 2017 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Chodzi o projekty rozporządzeń ministra zdrowia w sprawie określania:
• szczegółowych kryteriów kwalifikacji świadczeniodawców do poziomów systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej
• sposobu ustalania ryczałtu systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej na pierwszy okres rozliczeniowy
• wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających ustalenia odrębnego sposobu finansowania.

Nadzieje, obawy i ryzyka
- Wchodzimy do sieci szpitali pediatrycznych, do zabezpieczenia specjalistycznego. Dotychczas naszym ogromnym problemem były nadwykonania, a w przypadku sieci wiemy, że ryczałt będzie na poziomie wykonania (z nadlimitami) z roku 2015 - mówi Krystyna Piskorz-Ogórek, dyrektor Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala Dziecięcego w Olsztynie.

- Szkoda, że nie np. z roku 2016, ale i tak daje nam to kwotę dużo większą, od tej, którą udawało się wcześniej wyegzekwować w ramach nadlimitów w drodze spraw sądowych lub ugody przedsądowej - zaznacza.

Olsztyński szpital szacuje wstępnie, że jego przychody powinny być większe o ok. 10 proc. w skali roku, tj. tyle, ile miał średnio nadlimitów. Dyr. Piskorz-Ogórek wskazuje zarazem, że sytuacja z roku 2017 różni się znacząco od tej z roku 2015: - W bieżącym roku sam tylko wzrost płacy minimalnej będzie nas kosztował rocznie 1 mln zł - informuje.

Dodaje, że korzystna jest możliwość swobodnego dysponowania środkami, które będą w ryczałcie pomiędzy oddziałami i poradniami: - Łatwiej będzie zarządzać pieniędzmi, ponieważ zniknie problem nadwykonań lub niedowykonań w poszczególnych profilach, nie trzeba będzie też prosić płatnika o zgodę na przesunięcia środków - tłumaczy.

- Widzimy jednak również pewne ryzyka, związane z tym zmianami. W tym roku mamy trzy okresy rozliczeniowe z płatnikiem: pierwszy to styczeń-czerwiec. Już wiadomo, że na koniec czerwca będziemy mieli ogromne nadwykonania, przy czym jak zwykle nie wiadomo, kiedy i w jakiej wysokości można będzie to środki odzyskać - podaje Krystyna Piskorz-Ogórek.

Przed i po wejściu sieci
Drugi okres rozliczeniowy to lipiec-wrzesień, czyli trzy letnie miesiące, szczyt sezonu wakacyjnego i urlopowego, w którym obłożenie łóżek będzie w wielu zakresach mniejsze, co oznacza problem z przychodami.

- Jednocześnie od lipca wchodzi zapowiadana przez NFZ tzw. denominacja związana z przeszacowaniem ceny punktu rozliczeniowego, która - jak każda tak istotna zmiana - budzi obawy. Wszystko to łącznie oznacza ryzyko dotyczące gwarancji finansowej - wskazuje nasza rozmówczyni.

- Nie ukrywam też obaw związanych z leczeniem naszych pacjentów w zakresach, które nigdzie w Polsce, poza naszym szpitalem, nie są wykonywane, a które wiążą się jednocześnie ze stosowaniem innowacyjnych, bardzo kosztownych technologii. Chodzi o ortopedię i zabiegi operacyjne kręgosłupa, które są bardzo drogie, szczególnie u małych dzieci. Jeden kosztuje 90-100 tys. zł - informuje.

- Nie wiemy, jak będzie to wyglądało od strony finansowej po wejściu w życie sieci, gdy ruszy finansowanie ryczałtowe, tym bardziej, że liczba tych operacji rośnie z roku na rok - mówi dyr. Piskorz-Ogórek o trzecim w tym roku okresie rozliczeniowym - kiedy już będzie funkcjonowała sieć szpitali.

Wątpliwości dotyczące finansowania intensywnej terapii
Z kolei w opinii Sabiny Bigos-Jaworowskiej, dyrektor Szpitala Powiatowego w Oświęcimiu, obecnie konsultowany projekt rozporządzenia jest o wiele lepszy od dokumentu grudniowego. - Braliśmy wtedy udział w konsultacjach z ministrem i wiele szpitali powiatowych nie ukrywało swoich obaw. Wzięto nasz głos pod uwagę - podkreśla.

Oświęcimski szpital trafi do sieci na drugim poziomie zabezpieczenia, ze wszystkimi oddziałami i poradniami - poza tymi, które, co do zasady, nie są objęte siecią (oddziałem psychiatrycznym i rehabilitacją ambulatoryjną).

Dyrektor Bigos-Jaworowska wskazuje, że we wcześniejszym projekcie pominięte były niektóre specjalistyczne oddziały szpitalne - musiałyby być w finansowane w ramach konkursu ofert. Obawy budziła m.in. kardiologia i ortopedia (endoprotezy).

- Była też kwestia poradni urologicznej, jednej z podstawowych na poziomie powiatowym. Podobnie poradnia onkologiczna. Te elementy zostały na szczęście usunięte. Tym bardziej, że zastanawialiśmy się wcześniej, dlaczego uwzględniono niektóre bardzo „wąskie” poradnie, np., osteoporozy, a urologii nie. Wydawało się to nielogiczne - opisuje.

- Pewne obawy wiążą się natomiast z OIOM-em, który będzie finansowany ryczałtem. W tym zakresie widzimy duże wahania w poszczególnych latach. Są okresy, kiedy mamy na tym oddziale znacznie więcej bardzo trudnych przypadków, co wiąże się z wyższymi kosztami leczenia. To może oznaczać problemy z finansowaniem, które trzeba będzie jakoś rozwiązać - dodaje Sabina Bigos-Jaworowska.

Kwalifikacja do poziomów nie jest jeszcze przesądzona
- Znajdziemy się prawdopodobnie na drugim poziomie zabezpieczenia. Przynależność do trzeciego poziomu, na którym - moim zdaniem - powinniśmy być jako duży, 24-oddziałowy szpital wojewódzki, blokuje nam brak oddziału naczyniowego - informuje nas Krystyna Barcik, dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Legnicy.

- Z kolei mamy tak rozbudowaną onkologię, że spełniamy też wymogi kwalifikacji do poziomu piątego. Generalnie: poziom drugi, na którym znajdzie się większość szpitali powiatowych, nie jest chyba dla naszej lecznicy najwłaściwszy, bo w naszej ocenie odbiegamy jednak od nich na plus standardem usług - uważa dyrektor Barcik.

Zastrzega jednocześnie, że nic nie jest jeszcze ostatecznie przesądzone, a legnicka lecznica stara się o zmianę tej kwalifikacji.

- Warto też zauważyć, że na razie z konsultowanych zapisów nie wynika np., że szpitale, które zainwestowały w akredytację, będą w jakikolwiek sposób gratyfikowane finansowo. Szkoda, bo w rozmowach z przedstawicielami MZ ten temat się przewija i wydaje się, że znajduje zrozumienie - stwierdza Krystyna Barcik.

Zbyt mało świadczeń finansowanych odrębnie
Barbara Bulanowska, dyrektor ​Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie przypomina, że jako podmiot leczniczy utworzony przez uczelnię medyczną, już na etapie ustawowym ta lecznica została automatycznie włączona do sieci szpitali i zakwalifikowana do ogólnopolskiego poziomu zabezpieczenia.

Siecią nie została objęta tylko poradnia specjalistyczna oraz dializoterapia, świadczenia psychiatryczne, ambulatoryjne świadczenia rehabilitacyjne, oddział paliatywny oraz realizowane przez Szpital Uniwersytecki świadczenia profilaktyczne. - W tyn zakresie nie wnosimy żadnych uwag - zaznacza dyr. Bulanowska.

Odniosła się też do projektu ws. sposobu ustalania wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających ustalenia odrębnego sposobu finansowania (poza ryczałtem). W jej opinii do tej grupy powinno zostać zaliczonych znacznie więcej świadczeń niż zaproponowano.

- Przede wszystkim chodzi o świadczenia generujące relatywnie wysokie koszty materiałowe, takie jak procedury z wykorzystaniem pomp insulinowych, implantów usznych, stymulatorów struktur mózgowych, a także trombektomie mechaniczne, zabiegi wewnątrznaczyniowe na naczyniach mózgowych czy ECMO - wylicza.

Dodaje: - W związku z tym, że tomografia komputerowa oraz rezonans magnetyczny zostały wyłączone z finansowania ryczałtowego uważamy, że również PET, PET/CT powinny być odrębnie finansowane.

Oczekujemy konsekwencji
Barbara Bulanowska przypomina, że według projektu rozporządzenia medycyna nuklearna została wyłączona z ryczałtu jedynie częściowo - do odrębnego finansowania wskazano tylko badania kosztochłonne realizowane w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS 2). Szpital Uniwersytecki w Krakowie będzie wnioskował, żeby z ryczałtu wyłączono również terapię izotopową oraz badania izotopowe.

- Zależy nam również na wyłączeniu do odrębnego finansowania teleradioterapii protonowej. Szpital Uniwersytecki w Krakowie jako jedyny w Polsce realizuje protonoterapię narządu wzroku - zaznacza.

Dodaje, że jest to nowe świadczenie, które cały czas się rozwija, a w związku z bardzo wysokim kosztem jednostkowym świadczenia krakowski szpital nie będzie w stanie sfinansować z własnego budżetu dodatkowych świadczeń.

- Pozostawienie teleradioterapii protonowej w grupie świadczeń objętych ryczałtem byłoby również przejawem niekonsekwencji, z uwagi na fakt, że do odrębnego finansowania wyłączono pozostałe świadczenia związane z teleradioterapią - podsumowuje Barbara Bulanowska.