Jacek Wykowski/Rynek Zdrowia | 14-01-2019 05:23

Ryczałty 2019: sporo niewiadomych, niskie wyceny i jedna dobra zmiana. Co na to szpitale?

Jak wynika z projektu nowelizacji ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, wysokość ryczałtu na 2019 r. ma być ustalana na podstawie dwóch okresów rozliczeniowych z ub.r. łącznie. Na tę dobrą, zdaniem dyrektorów lecznic, zmianę, nakłada się jednak wiele problemów. Główny to wyceny świadczeń medycznych, które nie przystają do kosztów.

Ryczałt oparty na parametrach sprzed dwóch lat, przy tak drastycznym wzroście kosztów, zwłaszcza kosztów pracy, powoduje, że szpitale "rozjeżdżają się" finansowo Fot. Archiwum

Według szefów szpitali, systemowi ryczałtowania nadal wiele brakuje do ideału. Chodzi m.in. o zbyt późny termin ogłaszania jego wysokości na kolejny okres rozliczeniowy, nieinformowanie lecznic przez NFZ o poziomie nadwykonań/niedowykonań innych jednostek, brak gwarancji płatności za świadczenia ponad limit czy - w przypadku roku bieżącego - konsultowanie zmian w zasadach wyliczania wysokości ryczałtu dopiero w październiku. Skutkuje to utrudnieniami w planowaniu finansów przez szpitale. Jednak najpoważniejszy problem to sama wycena świadczeń, która bardzo niepokoi m.in. szpitale powiatowe.

- Powszechnie wiadomo, że bez wsparcia finansowego właścicieli (głównie jednostek samorządu terytorialnego) wiele szpitali byłoby zagrożonych bankructwem. Ale może właśnie chodzi o przerzedzenie szeregów? - zastanawia się Andrzej Gruza, dyrektor SZPZOZ Szpitala Powiatowego w Wołominie.

Z jednej zmiany szefowie lecznic są jednak zadowoleni. Chodzi o ustalanie ryczałtu na 2019 r. na postawie dwóch poprzednich, półrocznych okresów rozliczeniowych. Twierdzą, że to rozsądne i uzasadnione statystycznie, bo uwzględnia sezonowość świadczeń.

Terminy: co mówią przepisy
Jak przypomina Ministerstwo Zdrowia, zgodnie z zarządzeniem prezesa NFZ z 29 czerwca 2018 r. ws. szczegółowych warunków umów w systemie PSZ, wyliczenie wartości ryczałtu na kolejny okres rozliczeniowy następuje w terminie 90 dni od dnia zakończenia poprzedniego. Resort zaznacza, że dokładna wartość ryczałtu co do zasady nie jest znana świadczeniodawcom na początku okresu rozliczeniowego.

Z kolei NFZ podkreśla, że „zgodnie z przepisem §3 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 września 2017 r. w sprawie sposobu ustalania ryczałtu systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, do czasu otrzymania przez oddziały wojewódzkie NFZ od szpitali danych o realizacji świadczeń z okresu poprzedniego (na 2019 r. - okresów poprzednich z 2018 r.) pozwalających na wyliczenie nowego ryczałtu, stosuje się ryczałt z okresu poprzedniego”.

Warto zaznaczyć, że konsultacje publiczne do noweli wprowadzającej rozliczenie na podstawie dwóch półrocznych okresów łącznie (w wykazie prac Rady Ministrów jest pod poz. UD 444), którą najpewniej w niedługim czasie uchwali Sejm, ogłoszono dopiero w październiku 2018 r. Może to wpłynąć negatywnie na te szpitale, które w I półroczu ub.r. nie wykonały całości ryczałtu, a dopiero w II półroczu (myśląc, że to ten okres będzie brany pod uwagę do wyliczeń) "dobiły" do 98 proc. Po zmianach i po zsumowaniu takie szpitale otrzymają jednak mniejsze środki.

NFZ precyzuje, że projekt trafił do konsultacji 10 października 2018 r., a wcześniej informacje o projektowanej zmianie były przekazywane dyrektorom. MZ tłumaczy, że zmiana było rezultatem analiz funkcjonowania sieci w okresie pierwszego roku jej istnienia, więc nie mogła pojawić się wcześniej.

„Celem działania danego szpitala w PSZ powinno być zapewnienie optymalnego dostępu do świadczeń (…), zgodnie z posiadanym potencjałem i realizowanymi profilami PSZ, a nie osiąganie z góry zakładanego poziomu wykorzystania ryczałtu (np. „dobijanie” do 98 proc.)” - konstatuje resort zdrowia.

Szpitale o barierach w planowaniu finansów
O stan obecny i główne bolączki ryczałtowania zapytaliśmy różne szpitale sieciowe - kliniczne, wojewódzkie i powiatowe.

- Ryczałt na 2019 r. jest obecnie na poziomie II półrocza 2018 r. Ostateczny ryczałt poznamy do końca marca. W związku z tym nie wiemy, jakimi pieniędzmi dysponujemy i jak planować świadczenia - mówi nam Marta Podgórska, pełnomocnik dyrektora ds. kontaktów z mediami z SPSK Nr 4 w Lublinie. Dodaje, że ryczałt powinien być znany przed okresem rozliczeniowym i ustalany na okres minimum roku.

- Wysokość ryczałtu na 2019 r. nie jest jeszcze znana. Na podstawie wstępnych danych za 2018 r. szpital zrealizował wykonanie ryczałtu na poziomie ok. 99,87 proc. W związku z tym zakładamy, że jego wysokość na 2019 r. będzie podobna - informuje Iwona Danowska z działu administracyjnego Szpitala Wojewódzkiego w Suwałkach.

Także Wioletta Wójcik z zespołu ds. organizacji i promocji Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku przyznaje, że dopiero 31 marca może być wiadomo, jaki ryczałt obowiązuje w całym 2019 roku. - Trudno nam założyć jaka będzie to kwota, w momencie gdy nie wiemy, na jakim poziomie były nadwykonania czy niewykonania w zeszłym roku w innych szpitalach województwa. Otrzymaliśmy dane od POW NFZ za pierwsze półrocze jedynie dlatego, że nasz szpital wystąpił z prośbą o udostępnienie informacji publicznej - wyjaśnia.

Zaznacza, że „system ryczałtowy wpłynął na spadek płatności za nadwykonania” i przyznaje, że szpitalowi trudno opracować długofalową strategię pracy także z powodu zmienności legislacyjnej.

Tu ryczałty są znane, ale…
Dyrektor Michał Jedliński z Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Chełmie informuje, że ryczałt na 2019 rok został ustalony przez NFZ pod koniec grudnia, a jego wysokość kształtuje się na poziomie roku 2018.

- Prawdą jest, że NFZ nie informuje szpitali o poziomie niewykonań w innych szpitalach. Trudno jest więc zaplanować, o ile zwiększyć wykonania w poszczególnych zakresach i czy nadwykonania znajdą odzwierciedlenie w wysokości przychodów następnego okresu ryczałtowania. Szpitale w złej sytuacji finansowej, które nie mogą sobie pozwolić na koszty nadwykonań, nie są w stanie ponieść takiego ryzyka i będą utrzymywać realizację kontraktu na poziomie 98-102 proc.. Będzie to skutkowało stabilizacją finansowania, ale nie da możliwości rozwoju - tłumaczy szef chełmskiego szpitala.

Także w przypadku Szpitala Powiatowego w Wołominie wysokość ryczałtu na rok 2019 jest znana. - W grudniu 2018 r. podpisaliśmy z porozumienie z Mazowieckim OW NFZ w tej sprawie (dyskusji rzecz jasna nie było) - mówi nam dyrektor Andrzej Gruza.

Zapytany o kwestię nieinformowania szpitali przez NFZ o poziomie niedowykonań w innych lecznicach stwierdza: - Oczywiście to utrudnia planowanie.

- Największym utrudnieniem w zaplanowaniu wykonania ryczałtu jest to, że nie znamy wysokości wskaźników jakościowych. W praktyce musimy więc wykonać więcej, aby ryczałt zrealizować w minimum 98 procentach - wyjaśnia Anna Mazur-Kałuża, rzeczniczka prasowa Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kielcach.

- Oczekiwałbym dalszego uelastycznienia (zmniejszenia ilości usług odrębnie kontraktowanych) tak, aby można było kierować środki finansowe w ramach szpitala na najbardziej potrzebne dla lokalnej społeczności dziedziny medycyny - apeluje z kolei dyrektor Jedliński.

„Jednym się pogorszyło, a innym zrobiło się trochę mniej źle”
- Obecna sytuacja z ryczałtami jest gorsza w porównaniu z poprzednimi okresami rozliczeniowymi. Szpital realizuje wysokospecjalistyczne, czyli drogie procedury oraz wdraża nowe, czego niestety nie uwzględnia i nie wspiera ryczałt. Jako centrum urazowe mamy SOR i nie wybieramy pacjentów, w związku z tym trudno nam optymalnie korzystać z przyznanej kwoty - mówi rzeczniczka SPSK Nr 4 w Lublinie.

Zaznacza, że należy uaktualnić wartość ryczałtu poprzez jego podniesienie przy jednoczesnym wzroście ceny rozliczeniowej, ale bez wzrostu liczby punktów rozliczeniowych.

- Zarządzanie szpitalem po wejściu w życie reformy nie jest łatwe. Jeśli szpital nie „wyrobi” ryczałtu, będzie miał zmniejszony budżet na kolejny okres, a z drugiej strony nie może już liczyć na to, że po przekroczeniu kwoty ryczałtu uzyska zapłatę za świadczenia ponadlimitowe - ocenia Iwona Danowska ze Szpitala Wojewódzkiego w Suwałkach.

Andrzej Gruza z wołomińskiej lecznicy uważa, że regułą jest, iż dyrektorzy efektywnie zarządzają finansami szpitali, i to niezależnie od poziomu finansowania i rozwiązań systemowych. Podkreśla jednak, że nie da to pozytywnego efektu, jeżeli ceny świadczeń medycznych nie osiągną poziomu gwarantującego choćby minimalną rentowność.

- W ostatnim czasie MZ zrobiło bardzo wiele, aby koszty funkcjonowania szpitali poszły ostro w górę, zwłaszcza koszty osobowe. Bez wzrostu cen świadczeń nie sposób będzie związać końca z końcem - wskazuje.

Podsumowuje, że w ostatecznym rozrachunku „jednym się pogorszyło, a innym zrobiło się trochę mniej źle”.

- Ryczałt oparty na parametrach sprzed dwóch lat, przy tak drastycznym wzroście kosztów, zwłaszcza kosztów pracy, powoduje, że szpitale „rozjeżdżają się” finansowo. Ale być może chodzi o zmniejszenie liczby szpitali, co zresztą było sugerowane i na konferencji w Krynicy, i na Forum Rynku Zdrowia - konstatuje Krzysztof Żochowski, wiceprezes Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych.