Ryszard Rotaub/Rynek Zdrowia | 17-05-2011 06:20

Lekarze dentyści przed sejmową Komisją Zdrowia, czyli o niejasnych zasadach kontraktowania

"Postawimy publiczny zarzut, że komisje konkursowe mogą zawierać porozumienia z oferentami na dowolnie zaprojektowanym przez siebie poziomie cenowym, stosując trzy-cztery chwyty niezgodne z ustawą o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych" - zapowiedział w mailu do redakcji portalu rynekzdrowia.pl Andrzej Cisło, pełnomocnik porozumienia stowarzyszeń lekarzy stomatologów, uczestniczący 11 maja br. w obradach sejmowej Komisji Zdrowia.

Andrzej Cisło reprezentował podczas spotkania z komisją Polskie Stowarzyszenie Lekarzy Stomatologów Kas Chorych, Związek Lekarzy Dentystów Pracodawców Ochrony Zdrowia oraz Stowarzyszenie Lekarzy Indywidualnie Praktykujących.

Istotę sporu o kontrakty dobrze oddaje wypowiedź Marka Jakubowicza, rzecznika Podkarpackiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ, zaprezentowana przy okazji rozpisania na początku br. dodatkowego konkursu na świadczenia z zakresu stomatologii ogólnej.

- To, co dla lekarzy stomatologów jest oczywiste, tj. wynegocjowanie jak najwyższej ceny za świadczenie, musi być korygowane analizą Funduszu, który reprezentuje interesy ubezpieczonych. Pacjentom nie jest obojętne, ile świadczeń otrzymają. A wyższe ceny jednostkowe, jak chcą lekarze, skutkują mniejszą liczbą zakontraktowanych świadczeń - stwierdził rzecznik.

Konflikt interesów
Konkursową dogrywkę na Podkarpaciu trzeba było ogłosić, ponieważ do rokowań nie przystąpili lekarze, głównie ze Związku Lekarzy Dentystów w Krośnie: wyjaśnili, że Fundusz od trzech lat nie podniósł wartości punktu świadczenia z 1,02 zł. A taka cena, ich zdaniem, nie pokrywa rosnących kosztów.

Fakt, iż w ramach kontraktowania ścierają się różne interesy, jest oczywistością.  Przedstawiciele organizacji lekarzy i lekarzy dentystów zwracają jednak uwagę, że problem polega na czym innym. Chodzi o niezbyt przejrzyste zasady kontraktowania. Zniekształcają one reguły gry rynkowej, szczególnie wobec lekarzy prowadzących prywatne praktyki. To właśnie oni twierdzą, że ceny ustalone w wyniku kontraktowania mają charakter dumpingowy.

- W sprawach kontraktów narosło już zbyt wiele "ale". To, co się ostatnio wydarzyło na Pomorzu, Podkarpaciu i w Małopolsce, tj. znaczne redukcje liczby świadczeniodawców oraz fakt, iż rozpiętości stawki za punkt sięgają już 150 proc. stawki najniższej - to niezaprzeczalne fakty - podkreślał Andrzej Cisło, referując w Sejmie stanowisko środowiska lekarskiego. Zaznaczył przy tym, że przepisy konkursowe są identyczne dla wszystkich grup.

(Nie)czytelne kontraktowanie
W przygotowanym przez stomatologów dla sejmowej Komisji Zdrowia dokumencie ”Państwo Przyjazne Stomatologii - Najważniejsze problemy publicznej opieki stomatologicznej AD 2011”, a także w opracowaniu Naczelnej Rady Lekarskiej przekazanym Ministerstwu Zdrowia wymienione zostały najważniejsze zastrzeżenia w kwestii kontraktowania. Oto one.

1. Przymus zawarcia porozumienia z komisją konkursową: w instrukcji prezesa Funduszu, jakiej udzielił komisjom konkursowym, widnieje zapis, że oferent, który nie zgadza się z decyzją komisji i podpisze protokół rozbieżności, nie może zostać wybrany.

Oferenci uważają, że jest to sprzeczne z ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Art. 142 ust. 5 jasno określa, czym musi charakteryzować się oferta. Nie ma wymagania, by odpowiadała ona oczekiwaniom komisji w kwestii proponowanej ceny. Uczestnicy konkursu, którzy podpisali protokół rozbieżności, nie powinni być zatem z niego eliminowani, ale zachować prawo do obstawania przy swoich warunkach, ryzykując tym samym co najwyżej gorszą pozycją rankingową. Jednakże taką właśnie "bronią" posługują się komisje w przypadkach małej liczby oferentów, co ma zabezpieczać płatnika przed windowaniem cen.

2. Możliwość niewybrania oferty pomimo zawartego porozumienia oferenta z komisją konkursową: zgodnie z zapisem art. 72§1 kodeksu cywilnego, jeżeli strony prowadzą negocjacje w celu zawarcia oznaczonej umowy, umowa zostaje zawarta, gdy strony dojdą do porozumienia co do wszystkich jej postanowień, które były przedmiotem negocjacji. Tymczasem protokół z negocjacji zawiera w każdym przypadku zastrzeżenie, że osiągnięcie porozumienia z komisją konkursową nie gwarantuje wyboru oferty.

Takiemu relatywizowaniu znaczenia zawartego porozumienia sprzeciwia się też gramatyczna wykładnia określonego w art. 142 ust 6 ustawy o świadczeniach przedmiotu negocjacji, czyli ustalenia liczby świadczeń i ich ceny. Ustalenie tych parametrów przyszłej oferty wyklucza jednostronne odejście przez którąkolwiek ze stron od podjętych ustaleń. Opisana praktyka w istotny sposób narusza interes prawny oferentów, którzy nigdy nie wiedzą, która z zaproponowanych przez nich cen jest wystarczająco satysfakcjonująca dla zamawiającego, co zmusza ich do ”licytacji w ciemno” lub zgadywania intencji komisji konkursowej.

3. Usytuowanie instancji odwoławczych w jednej instytucji: obie instancje odwoławczego postepowania administracyjnego pozostają w tej samej instytucji (NFZ) odpowiedzialnej za przeprowadzenie konkursów. Takie rozwiązanie prawne nosi znamiona wydawania sądu we własnej sprawie, przy czym postępowania odwoławcze prowadzone są przewlekle, często bez przeprowadzenia wyczerpujących dowodów.

Z kolei skarga administracyjna do sądu powszechnego jest o tyle nieskuteczna, że cała procedura odwoławcza i skargowa kończy się w momencie, gdy jest już zrealizowana większość kontraktu będącego przedmiotem sporu. Można zatem mówić o iluzoryczności gwarancji przewidzianych dla oferentów w ustawie o świadczeniach zdrowotnych.

Podczas obrad komisji na konkretne zarzuty nie padły konkretne odpowiedzi. Zapowiedziano kolejne spotkanie w tej sprawie. W tym czasie NFZ ma poszerzyć przygotowaną informację, a Ministerstwo Zdrowia uzupełnić  sprawozdanie o problemy stomatologii szkolnej, na której skupiła się uwaga posłów.